2020急性胸痛的識別與護理1急診胸痛的識別與護理5/8/2024202001急性胸痛的流行病學與概述2急診胸痛的識別與護理5/8/2024輸入您的標題急性胸痛(acutechestpain，ACP)是急診患者就診的常見原因。ACP病因多且涉及多個器官系統，其中急性冠脈綜合征(acutecoronarysyndrome，ACS)、急性主動脈夾層(acuteaorticdissection，AAD)和急性肺栓塞(pulmonaryembolism，PE)等早期死亡率高，屬于高危胸痛。早評估、早診斷和早治療是改善高危胸痛預后的關鍵，也是減少低危胸痛過度診治，降低醫療負擔的重要措施。急性胸痛早評估、早診斷和早治療是改善高危胸痛預后的關鍵，也是減少低危胸痛過度診治，降低醫療負擔的重要措施急性胸痛(acutechestpain，ACP)是急診患者就診的常見原因。ACP病因多且涉及多個器官系統，其中急性冠脈綜合征(ACS)、急性主動脈夾層(AAD)和急性肺栓塞(PE)等早期死亡率高，屬于高危胸痛［1］。［1］王征，程凱，于潔瓊，陳玉國，徐峰.急性胸痛早期鑒別和危險分層的生物標志物檢測［J］.中華檢驗醫學雜志，2017，40（9）：677-681

王征

程凱

于潔瓊

陳玉國

徐峰王征

程凱

于潔瓊

陳玉國

徐峰

王征

程凱

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2017

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3急診胸痛的識別與護理5/8/2024急性胸痛的流行病學門診：1%-2%主訴為胸痛急診：5%-20%主訴為胸痛三級醫院急診：20%-30%主訴胸痛人群終身發病24.6%120調度中心：25%為胸痛

隨著社會的現代化和人口的老齡化，因胸痛就診的病人有逐漸增加的趨勢。4急診胸痛的識別與護理5/8/2024使命表述了企業存在的意義急性胸痛的流行病學急診：50%心血管疾病急性冠脈綜合癥主動脈夾層肺栓塞門診：骨骼肌肉疾病胃腸道疾病穩定型心絞痛肺臟疾病驚恐障礙其他精神疾病急性胸痛病人是急診內科最常見的病人群約占急診內科病人5%-20%，三級醫院約20％～30%急性胸痛有可能預示嚴重的不良預后5急診胸痛的識別與護理5/8/2024胸痛中心是為急性心肌梗死、主動脈夾層、肺動脈栓塞等以急性胸痛為主要臨床表現的急危重癥患者提供的快速診療通道。全球第一家“胸痛中心”于1981年在美國建立，至今美國“胸痛中心”已經發展到5000余家，并納入醫保支付范圍。PainCenter胸痛中心6急診胸痛的識別與護理5/8/2024中國胸痛中心中國胸痛中心認證工作于2013年3月開始籌備，2013年9月14日在廣州正式啟動了中國胸痛中心的認證工作。2014年2月完成了對首批申請認證的5家胸痛中心的資料審核、現場核查和執委會投票等工作環節，于2014年4月10日在廣州正式公布了首批通過認證的單位并頒發了牌證。截至2017年6月，我國已有122家胸痛中心通過認［2］。中國心血管健康聯盟發起計劃到2018年建設1000家胸痛中心［3］。［2］中國胸痛中心認證工作委員會．中國胸痛中心認證標準（2015年11月修訂）［Ｊ］,中國介入心臟病學雜志，2016，24（3）：121-130．［3］中國胸痛中心總部.中國胸痛中心總部成立——構建我國胸痛中心大格局，開創胸痛急救新局面［EB/OL］.（2016-08-08）［2016-11-28］.

7急診胸痛的識別與護理5/8/2024202002急性胸痛的病因與分類8急診胸痛的識別與護理5/8/2024胸痛非致命性心源性非心源性心源性非心源性急性冠脈綜合征心臟壓塞心臟擠壓傷急性肺栓塞張力性氣胸穩定型心絞痛急性心包炎心肌炎……呼吸系統疾病胸壁疾病消化系統疾病縱膈疾病

精神神經源性致命性主動脈夾層急性胸痛的病因與分類9急診胸痛的識別與護理5/8/2024急性胸痛的病因肺源性：肺栓塞，COPD，自發性氣胸，外傷性氣胸，支氣管擴張等胸廓：外傷骨折，肋骨軟骨炎，肋間神經痛（帶狀皰疹）胸膜腔:胸膜炎，胸膜間皮瘤心源性：ACS，穩定型心絞痛，心肌病，心肌炎，二尖瓣脫垂，急性心包炎血管源性：胸主動脈夾層，主動脈縮窄縱膈源性：淋巴瘤等消化系統源性:反流性食管炎，膈下膿腫等功能性疼痛：心臟神經官能癥、過度通氣10急診胸痛的識別與護理5/8/2024202003常見的高危胸痛11急診胸痛的識別與護理5/8/2024急性胸痛—急性心肌梗死急性心肌梗死：是指冠狀動脈急性閉塞血流中斷,所引起的局部心肌缺血性壞死。12急診胸痛的識別與護理5/8/2024急性心肌梗死的臨床表現典型缺血癥狀：心肌缺血性疼痛部位：胸骨后或心前區，部分病例可放射至左上臂尺側、下頜、頸部、上背部。性質：劇烈的壓榨樣、擠壓痛、悶痛、鈍痛，程度重、時間長、休息或含化硝酸甘油無效。伴隨癥狀：可伴有胃腸道癥狀:呼吸困難，惡心、嘔吐、上腹脹痛13急診胸痛的識別與護理5/8/2024急性心肌梗死的臨床表現其他癥狀：胃腸道癥狀:惡心、嘔吐、上腹脹痛

心律失常:最多見，尤其室性早搏；房室傳導阻滯

低血壓和休克:在疼痛期間未必是休克。休克約20%,主要為心肌廣泛壞死>40%，心排血量急劇下降所致

心力衰竭:主要是急性左心衰竭。32%～48%。嚴重者可發生肺水腫14急診胸痛的識別與護理5/8/2024急性胸痛—急性心肌梗死［］于學忠，張新超，朱華棟.急性冠脈綜合征急診快速診療指南［J］.中華急診醫學雜志2016,25（4）:397-404.急性心肌梗死風險評估是一個連續的過程，需根據臨床情況不斷更新15急診胸痛的識別與護理5/8/2024急性胸痛—主動脈夾層主動脈夾層（aorticdissection）主動脈腔內的血液通過內膜的破口進入主動脈壁中層而形成的血腫，使動脈腔撕裂成真假2腔，簡稱主動脈夾層.

AD發病年齡多為48~67歲,男女比例為(2~5)∶1其發病率為(5~30)/100萬,胸部或背部疼痛是AD最常報道的癥狀(61.6~84.8％)主動脈夾層是一種災難性心血管疾病,病死率極高,文獻報道多數患者在急性期死亡,48h內病死率為50%~68%,未經治療的患者3個月內病死率接近90%16急診胸痛的識別與護理5/8/2024急性胸痛—主動脈夾層DeBakeyⅠ型DeBakeyⅡ型StanfordA型DeBakeyⅢ型StanfordB型17急診胸痛的識別與護理5/8/202432主動脈夾層的易患因素1高血壓一直被認為是主動脈夾層動脈瘤的重要病因其他：主動脈縮窄、外傷、懷孕和某些醫源性因素 主動脈中層變性，如馬凡氏綜合征在諸多國外觀察性研究中發現,45％~100％的AD患者有高血壓病史[]MUSSAFF,HORTONJD,MORIDZADEHR,etal.Acute.aorticdissectionandintramuralhematoma:asystematicreview[J].JAMA,2016,316(7):754－763.review[J].JAMA,2016,316(7):754－763.18急診胸痛的識別與護理5/8/2024主動脈夾層的臨床表現劇烈胸部疼痛：疼痛多為撕裂樣、刀割樣、難以忍受，有窒息感、瀕死感或恐懼感。含服硝酸甘油無效，多數患者同時伴有難以控制的高血壓休克：面色蒼白、大汗淋漓、皮膚濕冷,脈搏細弱等主動脈瓣返流癥狀：左心功能不全的癥狀組織灌注不良的癥狀：是由主動脈及其分支血管的阻塞而引起其它癥狀：偶爾出現上腔靜脈阻塞綜合征，聲音嘶啞，搏動性頸部腫塊，反復的肺炎19急診胸痛的識別與護理5/8/2024主動脈夾層的特征性表現四肢血壓不對稱，一側肢體脈博消失矛盾的休克現象：即面色蒼白、大汗淋漓、皮膚濕冷，但血壓升高20急診胸痛的識別與護理5/8/2024急性胸痛—肺栓塞肺栓塞

：是以各種栓子堵塞肺動脈系統時所引起的為一組以肺循環和呼吸功能障礙為主要臨床和病理生理特征的臨床綜合征。包括肺血栓栓塞(PTE)、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等。肺動脈發生栓塞后，如其所支配的肺組織因血流受阻或中斷而發生壞死，稱為肺梗死。21急診胸痛的識別與護理5/8/2024肺栓塞形成的原因22急診胸痛的識別與護理5/8/2024典型肺梗死三聯征典型肺梗死三聯癥狀（呼吸困難、胸痛及咯血）僅占所有肺栓塞患者的1/3。肺栓塞的臨床表現23急診胸痛的識別與護理5/8/2024胸痛，胸膜炎性胸痛40%-70%或心絞痛樣疼痛4%-12%暈厥，可為肺血栓栓塞癥的唯一或首發癥狀不明原因的呼吸困難及氣促，尤以活動后明顯，為肺血栓栓塞癥最多見的癥狀煩躁不安、驚恐甚至瀕死感咯血，常為小量咯血，大咯血少見咳嗽、心悸等肺栓塞的臨床表現24急診胸痛的識別與護理5/8/2024氣胸氣胸：胸膜腔內積氣稱為氣胸；根據胸膜腔的壓力情況，分為閉合性(單純性)、開放性(交通性)和張力性(高壓性)三類。張力性氣胸：由氣管、支氣管或肺損傷裂口與胸膜腔相通，且形成活瓣，吸氣時空氣從裂口進入胸膜腔而呼氣時活瓣關閉氣體不能排出，胸膜腔內積氣不斷增多，胸內壓升高，導致胸膜腔壓力高于大氣壓。25急診胸痛的識別與護理5/8/2024氣胸的臨床表現

癥狀病人極度呼吸困難、煩躁、意識障礙、發紺、大汗淋漓、昏迷、休克，甚至窒息。

體征患側胸部飽滿，叩診鼓音；呼吸幅度減低，聽診呼吸音消失；氣管明顯移向健側，頸靜脈怒張，多有皮下氣腫。26急診胸痛的識別與護理5/8/2024202004急性胸痛的鑒別與診斷27急診胸痛的識別與護理5/8/2024快速識別快速識別急性胸痛急診科醫師目標識別胸痛的危險程度，早期篩出高危者。規范胸痛管理，提高胸痛的診療效果，減少不良事件，降低醫療費用。

急診胸痛的鑒別與診斷28急診胸痛的識別與護理5/8/2024急診常見的高危胸痛高危心源性疼痛：急性冠脈綜合征（UAP、AMI）高危非心源性疼痛：主動脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸29急診胸痛的識別與護理5/8/20242341如何診斷1234急性胸痛的診斷思維判斷胸痛的性質確定胸痛的部位尋找胸痛的誘因查找胸痛的病因30急診胸痛的識別與護理5/8/202403點擊這里輸入文章標題夾層動脈瘤呈撕裂樣劇痛心絞痛或心肌梗死常呈絞窄性并有窒息感胸痛的性質肺栓塞劇烈刺痛或絞痛肺癌、縱隔腫瘤胸部悶痛食管炎呈燒灼感帶狀皰疹呈刀割樣痛31急診胸痛的識別與護理5/8/202412345心絞痛與AMI的疼痛常位于胸骨后或心前區，可放射到左肩和左上臂內側。夾層動脈瘤疼痛位于胸背部，向下放射自發性氣胸、急性胸膜炎、肺栓塞的胸痛位于患側腋前線與腋中線附近食管及縱隔疾患位于胸骨后，進食可加劇。帶狀皰疹沿神經分布，不越過中線胸痛的部位32急診胸痛的識別與護理5/8/2024123影響胸痛的因素心絞痛常于勞累、體力活動、精神緊張誘發，呈陣發性，休息、含服硝酸甘油片迅速緩解；而對心肌梗塞無效胸膜炎、自發性氣胸、心包炎的胸痛常因咳嗽或深呼吸而加劇反流性食管炎疼痛于飽餐后加劇，仰臥或俯臥位加重33急診胸痛的識別與護理5/8/2024痛伴呼吸困難：氣胸肺栓塞、大葉性肺炎胸痛伴咳嗽：氣管、支氣管胸膜疾病胸痛伴吞咽困難：食管、縱隔疾病胸痛伴咯血：肺結核、肺栓塞、原發性肺癌胸痛伴起病急劇，提示胸腔臟器破裂如主動脈夾層、氣胸等胸痛伴血流動力學異常提示致命性胸痛胸痛的伴隨癥狀34急診胸痛的識別與護理5/8/2024胸痛的鑒別疾病疼痛程度牽涉痛伴隨癥狀與體位、進食與勞累胸觸痛硝酸甘油急性冠脈綜合癥嚴重有大汗淋漓、恐懼感無關有關無有緩解主動脈夾層嚴重有暈厥、大汗淋漓、瀕死感無關無關無無肺栓塞嚴重無暈厥、呼吸困難、大汗淋漓無關無關無無氣胸中等無呼吸困難臥位患側加重無關無無35急診胸痛的識別與護理5/8/2024心源性胸痛VS非心源性胸痛？心源性胸痛非心源性胸痛性質縮窄性、壓榨性隱痛性、刀割樣、銳痛、刺痛部位胸骨后、雙肩、雙臂、前臂、手指、頸、頜、牙齒、肩胛間區左乳房下區左半胸誘發因素運動、興奮其他形式的應激寒冷氣候餐后運動后疼痛由特殊的身體動作誘發36急診胸痛的識別與護理5/8/2024多起病較急，患者可明確講清胸痛開始的時間，如心絞痛、急性心肌梗死、夾層動脈瘤、急性肺栓塞、自發性氣胸、食管破裂等。急性胸痛開始時間常不明確，如心肌炎、心包炎、肺炎、胸膜炎、肺癌等。慢性胸痛急性胸痛VS慢性胸痛？37急診胸痛的識別與護理5/8/2024病情是否危重？胸痛的劇烈程度與病情輕重往往并不一致。應注意一般情況和生命體征是否穩定。如果出現以下這些情況往往提示病情兇險：呼吸急促、發紺、煩躁、昏迷、心律失常、休克。38急診胸痛的識別與護理5/8/2024如何鑒別胸痛—病史采集發病緩急疼痛的部位疼痛的性質疼痛的時間及影響因素、緩解因素疼痛的伴隨癥狀既往有無類似胸痛發作有無冠心病危險因素，如高血壓、糖尿病、高脂血癥是否服用興奮劑39急診胸痛的識別與護理5/8/2024

體格檢查雙上肢血壓、心率、雙肺呼吸音、心臟雜音、血管雜音、胸膜摩擦音、麥氏點、Murphy征、肝區有否叩痛等如何鑒別胸痛輔助檢查心電圖（十二導、十八導）X線、CT、CTA檢查、血液檢查40急診胸痛的識別與護理5/8/2024202005急性胸痛的急救護理41急診胸痛的識別與護理5/8/2024急性心肌梗死的急救護理1.立即送入搶救室，開通綠色通道。2.氧氣吸入，注意保暖。3.建立靜脈通路，完善血檢，迅速準備搶救用品（除顫儀、搶救車、呼吸氣囊、必要時氣管插管上呼吸機）、抗凝治療。4.鎮靜止痛：嗎啡。5.心電監護，嚴密觀察神志、心率、心律、血壓。6.做好PCI前的準備。7.護送患者至介入科或心內科，做好交接。8.做好護理記錄42急診胸痛的識別與護理5/8/2024主動脈夾層的急救護理立即送入搶救室，開通綠色通道。絕對臥床休息，氧氣吸入。強效鎮靜鎮痛，必要時靜脈注射較大劑量嗎啡或冬眠治療。建立靜脈通路，補充血容量。降壓:硝普鈉和β-受體阻滯劑（降壓迅速將收縮壓降至<100～120mmHg。β受體阻滯劑減慢心率至60～70次／分）。