關于顱腦外傷的臨床觀察與護理一.顱腦外傷的病情觀察

顱腦損傷是一種常見的外傷。由于傷及中樞神經系統，其死亡率和致殘率均較高。無論在平時或戰時，顱腦損傷都占全身部位損傷總數的20%，其發生率僅次于四肢骨折，而死亡率卻遠遠高于四肢骨折。顱腦損傷的主要原因有交通事故、建筑、工礦的工傷事故，運動損傷及自然災害等一些不可預料的因素。因難產或產鉗引起的嬰兒顱腦損傷亦偶見。第2頁,共36頁，2024年2月25日，星期天GCS昏迷評分法傷者反應項目評分

睜眼反應正常睜眼4聲刺激睜眼3痛刺激睜眼2無反應1

語言反應回答正確5回答錯誤4含糊不清3唯有聲嘆2無反應1傷者反應項目評分運動反應遵命動作6痛刺激定位5刺痛躲避4肢體屈曲反應3肢體過伸反應2無反應1第3頁,共36頁，2024年2月25日，星期天GCS臨床分型

分型

輕

中

重GCS（分）13—159—123—8昏迷時間（分）〈2020—360〉360第4頁,共36頁，2024年2月25日，星期天

注：GCS評分方法，傷后評分3-8分，傷后昏迷在6小時以上，或在傷后24h內，意識惡化再次昏迷6h以上的患者，歸為重度顱腦損傷，其中3-5分者為特重型患者。第5頁,共36頁，2024年2月25日，星期天（一）意識觀察定義：意識指人體對外界環境刺激缺乏反應的一種精神狀況。意識障礙的分類（1）嗜睡：病人持續處于睡眠狀態，但可被輕度刺激或言語喚醒，醒后能正確而緩慢地回答問題，但反應遲鈍，停止刺激后又可入睡。

第6頁,共36頁，2024年2月25日，星期天（2）意識模糊：表現為定向力障礙，思維和語言不連貫，可有錯覺、幻覺、躁動不安、精神錯亂。（3）昏睡：病人處于熟睡狀態，不易喚醒，可在強烈刺激下被喚醒，但醒后答話含糊或答非所問，且很快又再入睡。第7頁,共36頁，2024年2月25日，星期天（4）淺昏迷：意識大部分喪失，無自主活動，對光聲刺激無反應，對痛苦刺激可有痛苦表情或肢體退縮等防御反應。（5）深昏迷：意識完全喪失，對各種刺激甚至是強刺激均無反應。第8頁,共36頁，2024年2月25日，星期天表現：患者原處深昏迷狀態逐漸出現咳嗽、吞咽等反射，說明病情在好轉；意識由清醒轉入昏迷或由淺昏迷轉為深昏迷，提示顱內壓增高，病情發生變化。第9頁,共36頁，2024年2月25日，星期天如何觀察：通過對話，呼喚姓名，定時定向力的測定來進行判斷。對不合作的患者可通過試睫毛反射、角膜反射、壓眶反射等刺激患者，觀察患者是否有呻吟，是否出現吞咽反射、咳嗽反射第10頁,共36頁，2024年2月25日，星期天（二）生命體征的觀察

嚴重顱壓增高時，早期表現為脈搏緩慢而洪大，呼吸深而慢，血壓升高，應予警惕。晚期出現脈搏快而弱，呼吸不規則，血壓下降。第11頁,共36頁，2024年2月25日，星期天（1）體溫：顱腦手術后部分患者會出現發熱，但一般體溫不大于38度；手術數天后出現體溫突然上升，且變化不規則，提示顱內或傷口感染；體溫常驟然升高（〉40度）不伴有炎癥或中毒表現，解熱劑無效，提示丘腦部位出血；給予物理降溫，如溫水擦浴，冰毯。第12頁,共36頁，2024年2月25日，星期天（2）血壓：血壓升高，脈壓差加大表示出現顱內壓增高癥狀，應及時予以處理。（3）脈搏：由快而弱轉為慢而有力，提示可能發生腦疝。第13頁,共36頁，2024年2月25日，星期天（4）呼吸：可以通過觀察呼吸頻率、節律、幅度、血氧飽和度來判斷病情變化，不規則的呼吸往往提示腦干出血；顱內壓增高初期，呼吸變淺變慢，腦疝發展到中晚期，呼吸轉為深而漫，最后出現潮式或嘆息樣呼吸。加強病房巡視，不能依賴于監護儀。第14頁,共36頁，2024年2月25日，星期天（三）瞳孔觀察在自然光線下，瞳孔直徑為2-5毫米，平均為3-4毫米觀察瞳孔的大小，對光反應的靈敏度，兩側瞳孔的形狀是否對稱瞳孔大小的調節和對光反應的靈敏度與第三對腦神經和交感神經的傳導功能有關，調節中樞在中腦。第15頁,共36頁，2024年2月25日，星期天出現顱內壓增高時，表現病側瞳孔先縮小后擴大，對光反應遲鈍或消失。繼而瞳孔散大，對光反應消失，提示有腦疝。腦橋出血可出現針尖樣瞳孔第16頁,共36頁，2024年2月25日，星期天兩側瞳孔不等大，常提示病情發生變化觀察瞳孔變化，應排除曾用過擴瞳劑或眼球本身的干擾腦干損傷，常表現為瞳孔大小多變第17頁,共36頁，2024年2月25日，星期天（四）骨窗壓力的觀察

去骨瓣減壓患者，顱內壓常常升高。且去骨后的壓力更能直接反映顱內壓力。如果摸起來感覺是硬的，是因為張力比較高，提示顱內壓比較高；反之，則提示顱內壓比較低。第18頁,共36頁，2024年2月25日，星期天（五）肢體運動觀察

一側額葉腦挫裂傷可引起對側上下肢程度不等的癱瘓。若損傷靠近內囊處，可引起“三偏”癥狀，即對側偏癱、偏盲和偏身感覺異常。第19頁,共36頁，2024年2月25日，星期天（六）高顱壓動態觀察正常成人顱內壓為0.7-2.0kpa(70-200mmH2O);兒童為0.5-1.0kpa(50-100mmH2O)當顱內壓持續高于200mmH2O時，并出現頭痛、嘔吐、視神經乳頭水腫，稱為顱內壓增高。第20頁,共36頁，2024年2月25日，星期天（七）應激性潰瘍的觀察重癥顱腦損傷后急性消化道出血的發生率高在臨床觀察中要注意是否有黑便及咖啡色內容物，有的患者可伴有腹脹、嘔逆等癥狀。ＰＨ值第21頁,共36頁，2024年2月25日，星期天一般以預防為主，早期給予止酸劑和胃黏膜保護劑。一旦確診應立即禁食，留置胃管，胃腸減壓給予洛賽克等治療，必要時應予輸血治療第22頁,共36頁，2024年2月25日，星期天（八）腦疝的觀察

小腦幕切跡疝：患者表現為血壓逐漸升高，脈搏變得緩慢洪大，呼吸深沉，并有進行性意識障礙，同側瞳孔先小后大，對光反應由遲鈍到消失，對側肢體癱瘓。處理：靜脈快速點滴甘露醇，吸氧第23頁,共36頁，2024年2月25日，星期天

枕骨大孔疝：患者表現血壓驟升，脈搏遲緩有力，呼吸由深慢到淺快，隨之表現為呼吸不規則乃至停止，意識喪失，雙側瞳孔散大，光反應消失處理：氣管插管，應用人工呼吸機，靜脈快速點滴甘露醇，必要時做好術前準備。第24頁,共36頁，2024年2月25日，星期天

二.顱腦外傷的護理第25頁,共36頁，2024年2月25日，星期天（一）氣道的護理

急救時應清除口腔或鼻咽部的分泌物、血液（塊）、嘔吐物或異物，置側臥位，放入通氣道，或氣管內插管或盡早做氣管切開，保持呼吸道通暢，持續低流量吸氧第26頁,共36頁，2024年2月25日，星期天

定時吸痰，每次吸痰時間不大于15秒，并避免劇咳，嚴格無菌操作對痰液粘稠者，應給予持續濕化酌情每2小時一次翻身拍背，同時做好口腔護理第27頁,共36頁，2024年2月25日，星期天（二）脫水藥物的應用滲透性脫水：20%的甘露醇，劑量為1.5-2.0g/kg靜脈滴注。成人使用甘油果糖250ml，靜脈緩慢滴注，每日2次。10%、25%、50%葡萄糖溶液，可靜脈滴注或推注。第28頁,共36頁，2024年2月25日，星期天利尿性脫水藥：呋塞米（速尿）40-60mg靜脈注射，每6-8小時一次，注射后5分鐘起效，1小時達到高峰，維持2-4小時。其他如氫氯噻嗪（雙氫克尿噻）、乙酰唑胺等。第29頁,共36頁，2024年2月25日，星期天（三）輸液的控制

攝入量限制在1500-2000毫升/天，用輸液泵控制，24小時均衡進入體內，量出為入。甘露醇一般在滴入后10分鐘即起作用，2-3小時利尿作用達高峰，作用持續達6小時左右。應用250毫升甘露醇在20-30分鐘靜脈點滴完畢，準確記錄好尿量。在4小時內應有尿量500-600毫升，平均每小時尿量>100毫升才達到降顱壓的目的。第30頁,共36頁，2024年2月25日，星期天（四）體位

除休克和脊髓損傷外，術后血壓正常的情況下，患者都應采取頭高位，即床頭抬高15°--30°，既有利于靜脈血回流和腦脊液回流，又不影響腦血供。

第31頁,共36頁，2024年2月25日，星期天*去骨瓣減壓術后，應避免切口受壓。*后組腦神經受損，吞咽功能障礙者，只能取側臥位。第32頁,共36頁，2024年2月25日，星期天（五）顱骨缺損的護理

此類患者盡量不睡于患側，以免缺損區的腦組織受壓。通過測試缺損區皮膚張力的高低，了解顱內壓的變化。顱骨缺損的患者一般情況好，可以在傷后6個月行顱骨修補。第33頁,共36頁，2024年2月25日，星期天（六）腦脊液漏的護理

腦脊液漏指外傷后腦脊液從外耳道、鼻腔或開放創口流出。急性腦脊液漏一般通過非手術治療法在短期內可治愈。若歷時在1個月以上不愈者，須實施手術修補漏口