近端胃切除消化道重建方式實施的質量化控制·隨著食管胃結合部癌發病率的增高，近端胃切除術的應用率逐年上升。近端胃切除后消化道重建的方式種類繁多，部分重建方式問世時間尚短，存在術者臨床經驗較少、重建方式欠規范的情況。此狀況勢必會帶來近端胃切除消化道重建后臨床療效參差不齊的后果。·為促進近端胃切除消化道重建的規范化實施，從而提高近端胃切除術的臨床療效，降低術后并發癥發生率，本文針對在《近端胃切除消化道重建中國專家共識(2020版)》中專家推薦率最高的雙通道吻合、食管管型胃吻合、食管殘胃

側壁吻合

(side

overlap)

和雙肌瓣吻合

(double

flaps)4種消化道重建方式，

從適應證選擇、手術步驟及技術要點分別進行闡述，以期為施行近端胃切除消化道重建的質量化控制提供參考。前言·近端胃切除術是一種保留功能的胃手術，其主要優勢在于減輕因全胃切除術引起的長期營養不良和體質量減輕，改善患者的術后生活質量[9-12]。由于該手術方式破壞

了食管胃結合部原有的抗反流結構，同時保留了幽門，

一定程度上延緩了胃排空過

程，患者術后常會出現反流性食管炎、吻合口狹窄或營養障礙等并發癥[13-14]。·反流性食管炎是近端胃切除術后最主要的長期并發癥，也是影響患者術后生活質量的重要因素。為解決反流性食管炎的問題，臨床上出現了多種具有抗反流功能的消

化道重建方式，主要分為食管胃吻合和食管空腸吻合兩大類。食管胃吻合是近端胃

切除最早使用的重建方式，包括食管胃后壁吻合、食管胃前壁吻合、食管管型胃吻

合、食管胃側壁吻合和肌瓣吻合等，其消化道重建的要點是構建具有抗反流功效的

人工賁門結構[15-17]。前言·食管空腸吻合包括間置空腸吻合和雙通道吻合等。其抗反流的機制是在食管與殘胃之間插入一段空腸，利用空腸對酸性胃液和堿性消化液的耐受性及腸道的蠕動，在食管與殘胃之間構筑一道抗反流屏障。間置空腸是由日本學者瀨尾貞

信[18]在1941年首先報道，指在食管和殘胃之間用一段空腸進行連接，這段空腸即成為抗反流屏障，但該方式增加了食物潴留發生的概率。·隨后出現的雙通道吻合是由日本學者Aikou

等[19]在1988年首先應用于近端胃切除，指在離斷近端胃后，行食管空腸Roux-en-Y吻合，再將殘胃和食管空腸吻合，以達到食物可從殘胃和空腸兩個通路進入遠端空腸。該方法不僅具有較好的抗反流效果，也降低了食物潴留的發生率[20-21]。前言·研究表明，吻合口狹窄的發生率在食管胃吻合中遠高于食管空腸吻合，這可能與組織結構的不同以及消化液反流侵蝕有關[22-23]。因此，為避免殘胃較小導致的嚴重反流性食管炎，食管胃吻合多應用于可保留較大殘胃容積的患者。同時，不同的術

式也可能導致吻合口狹窄的發生，雙肌瓣吻合法有可能增加吻合口狹窄發生率。·營養不良主要見于嚴重的反流性食管炎患者。雖然有研究表明，近端胃切除較全胃切除相比，其營養狀況有明顯改善[24-25];但對于術后合并有嚴重反流性食管炎的患者，其生活質量明顯下降，進食量減少而導致營養不良。其次，對于部分雙通道

吻合的患者，食物并不一定如預期那樣經過殘胃通路，而是全部進入空腸通路。研

究表明，此類患者可能因無法發揮殘胃功能而導致營養不良126-28]。因此，近端胃切除術的抗反流功效和殘胃功能的發揮在改善術后營養不良中發揮重要的作用。前言·基于以上問題，我們對于近端胃切除后消化道重建提出了以下7點理想化的要求：(1)有一定容量和儲存食物功能的殘胃或“代胃”器；(2)維持食物通過十二指腸正常生理通道；(3)有效防止胃、十二指腸液逆流入食管；(4)控制胃排空或延緩食物過快進入空腸遠端；(5)盡量保留胃十二指腸、近段空腸的分泌、消化及吸收功能；(6)手術操作簡單、省時、安全和有效；(7)術后能方便對殘胃和十二指腸進行內鏡下檢查。前言·目前抗反流的近端胃切除消化道重建的術式眾多，各有利弊[29]。同時，由于缺乏大樣本的臨床對照研究，因此尚無公認的、可滿足上述全部要求的最佳吻合方法。·為提高近端胃切除術的臨床療效，降低術后并發癥發生率，本文針對目前國際上使用最多、以及在《近端胃切除消化道重建中國專家共識(2020版)》中專家推薦率最高的4種消化道重建方式的質量化控制分別進行闡述[30-31]。前言1.適應證：可應用于絕大多數近端胃切除后的消化道重建，也是近端胃切除消化道重建方式中專家推薦率最高的方式。該術式對殘胃的大小要求不高，尤其適用于殘胃較小、不適合行食管

殘胃吻合的患者。然而，存在以下情況需慎重考慮該術式：(1)病變位置及范圍：對于SiewertI、Ⅱ型食管胃結合部胃癌患者，考慮切除后腹段食管長度較短，腔鏡下助手暴露較困難，故選擇腔鏡下近端胃切除雙通道吻合時應謹慎；病變范圍：近端胃切除術適應證雖未提及病變范圍，但因保留部分胃，因此不適用于病變范圍較廣的患者，不論是否為早期胃癌。對于無法明確手術適應證的患者，應通過多學科診療(multi-disciplinarytreatment,MDT)明確臨床分期和病灶范圍，再制訂后續治療方案；而對于確診為遺傳性彌漫型胃癌的患者，不建議行近端胃切除，建議行全胃切除。(

2

)

其

他

：由于雙通道消化道重建方式保留了幽門及大部分胃竇結構，患者術后行胃鏡檢查

時殘胃的觀察較為困難，因此術前應充分評估保留的殘胃的生理狀態，如是否存在炎性病變、

黏膜萎縮性病變、幽門螺桿菌感染、潰瘍或其他病變等，必要時需充分評估后決定手術方案。雙通道吻合2.手術步驟：(1)常規清掃淋巴結，離斷食管，切除腫瘤和近端胃；(2)距十二指腸懸韌帶20~25cm處切斷空腸及系膜血管；(3)完成食管空腸Roux-en-Y

吻合：食管與遠端空腸吻合，線性吻合器閉合空腸斷端；距食管空腸吻合口遠端45~60cm

空腸處行近端與遠端空腸吻合；(4)建立雙通道：距食管空腸吻合口10~15cm

處空腸與殘胃前壁側側吻合，關閉共同開口；胃空腸吻合口推薦使用60mm

直線切割閉合器，以保證胃腸吻合口大小，利于食物通過，從而進入殘胃通路。雙通道吻合3.技術要點：(1)游離食管至適合的長度，減少食管空腸吻合口的張力，減少術后吻合口漏的發生。(2)食管空腸吻合口距胃腸吻合口的距離10~15cm,

抗反流作用較好。如果距離太短，術后易發生反流性食管炎；如果距離太長，術后不利于食

物排空，導致出現空腸潴留或扭轉等，也會對術后內鏡檢查造成不便。(3)胃空腸吻合口推薦使用60mm

直線切割閉合器，以保證胃腸吻合口大小，利于食物通過[32]。雙通道吻合1.適應證：適用于腫瘤位于小彎側的早期胃上部癌以及食管胃結合部癌患者，尤其適用于賁門上下的腫瘤。2.手術步驟：(1)常規清掃淋巴結，離斷食管。(2)切除腫瘤，管型胃的制作：管型胃的長度為20cm

左右；一般使用直線切割閉合器斷胃，從幽門上5

cm

處至胃底體交界大彎、沿胃小彎側作一與胃大彎平行的曲線(距胃大彎側3.0~4.0cm),

切除賁門、腫

瘤及部分胃小彎組織。(3)如果行腔鏡下重建，可選擇直線切割閉合器行食管胃吻合：距離管型胃殘端6cm

處切開殘胃前壁，插

入直線切割閉合器，行管型胃食管側側吻合；關閉共同開口。(4)如果行腔鏡輔助重建，胃角處胃小彎組織暫不切斷，預留用于插入吻合器。從預留的小切口插入圓型

吻合器，距殘胃頂端3.0cm

左右前壁穿出，行食管胃端側吻合，關閉殘胃預留置口。食管管型胃吻合3.技術要點：(1)殘胃的血供主要來自胃右動脈和胃網膜右動脈，術中行淋巴結清掃時應注意保護胃右動脈和胃網膜右動脈；另外，經腹部輔助小切口提出胃時，不要用力擠壓和過度牽拉，以免造成血管損傷，影響殘胃的血供。(2)對于食管切緣較高的患者，需要在食管裂孔上方吻合時，建議切開一側膈肌腳，擴大暴露視野，避免因顯露不佳導致管型胃上提至胸腔時發生扭轉。(3)管型胃食管吻合不建議使用圓型吻合器，圓型吻合器使食管壁與胃壁呈平行狀態釘合，愈合時瘢痕較大，容易出現吻合口瘢痕所致的向心性狹窄。食管管型胃吻合1.適應證：適用于可保留較長的腹段食管和較大殘胃(2/3以上)的患者。2.手術步驟：(1)離斷食管：游離食管下段長度≥5cm,

使用腔鏡線性吻合器橫斷食管。(2)切除近端胃：劍突下取長5

cm

正中小切口，將胃拖出，距腫瘤遠端3cm

處使用線性吻合器離斷近端胃。(3)固定和重疊：將殘胃最左端及最右端分別縫合固定于左右膈肌腳，食管殘端平坦地固定于殘胃前壁，上下

端食管與殘胃都要固定，防止食管被牽拉入胸腔；食管和殘胃重疊5cm。(

4

)

吻

合：在食管殘端側壁和胃前壁中心各自打孔插入線型吻合器，沿軸逆時針旋轉90°,行食管下段側壁與胃前壁的側側吻合。(5)關閉共同開口：用倒刺線連續縫合或采用線性吻合器進行關閉。食管殘胃側壁吻合

(side

overlap)食管殘胃側壁吻合

(side

overlap)3.技術要點：(1)殘胃的左右兩側殘端需縫合固定在左右兩側膈肌角，形成人工胃底。(2)建議使用60mm

線型吻合器行食管殘胃吻合，但在閉合時只閉合食管和胃45mm,

其可在保證吻合口適中的前提下，避免利用更多的食管，同時也可減少吻合口狹窄的發生。(3)直線切割閉合器逆時針旋轉，使食管下段左側壁與胃體前壁吻合，來自胃內的壓力可使食管關閉，從而起到抗反流作用。1.適應證：腫瘤位于胃上1/3的早期胃癌和預計殘胃容量>50%的患者。2.手術步驟：(1)離斷食管：常規清掃淋巴結，游離食管下端約5cm。(2)于臍部或劍突下取長5cm

正中小切口，將胃拖出，距腫瘤遠端3cm

處使用線性吻合器離

斷近端胃。(3)制作漿肌瓣：首先在殘胃前壁(距頂部1.5cm)

靠近大彎處標記“工”字形(3.0cm×3.5

cm)漿肌瓣。(4)分離：在黏膜下層與肌層之間小心解剖分離漿肌瓣，注意避免損傷黏膜下血管和黏膜。雙肌瓣吻合

(double

flaps)(5)在漿肌瓣下緣切開胃黏膜窗以備吻合，切開的寬度與食管的寬度相當。(6)固定：牽引食管，距食管殘端5cm后壁與漿肌瓣上緣胃殘端縫線固定3~4針。(7)后壁吻合：由食管全層與胃黏膜及黏膜下層連續縫合完成。(8)前壁吻合：食管前壁全層與胃全層間斷縫合。(9)縫合漿肌瓣：將雙側漿肌瓣以“Y”形間斷縫合，并與食管固定，覆蓋吻合口，完成重建。雙肌瓣吻合

(double

flaps)3.技術要點：(1)漿肌瓣應在殘胃前壁距頂部1.5cm分離，漿肌瓣大小應為3.0cm×3.5

cm,這樣可減少術后吻合口狹窄的發生。(2)游離漿肌瓣時注意在黏膜下層與肌層之間分離，使用電切模式，且建議功率為20~30W,電切不宜過深，需要術者和

助手暴露出黏膜下層和肌層之間的間隙。(3)食管后壁和胃后壁使用倒刺線連續縫合，避免狹小空間煩瑣、困難的間斷縫合以降低手術難度，縮短手術時間；前壁

使用間斷縫合，減少吻合口狹窄的發生。(4)漿肌瓣包埋時，應將匯合點位于吻合口下方1cm處，縫合漿肌瓣上方幾針時，考慮到漿肌瓣的松緊，可將漿肌瓣斜行

與食管壁縫合而無須漿肌瓣對縫。(5)在吻合過程中，盡量采用可吸收縫線，保持適當針距。在保證吻合口安全的前提下避免縫合過密，造成術后吻合口出

現瘢痕狹窄。(6)操作時需要有足夠的耐心[33-34]。雙肌瓣吻合

(doub