ICS11.020CCSC05廣 東 省 護 理 學 會 團 體 標 準T/GDNAS033─2023先天性心臟病圍手術期肺高壓危象的預防和護理Perioperativepreventionandnursingforpulmonaryhypertensivecrisisincongenitalheartdisease2023-12-29發布 2024-03-01實施廣東省護理學會 發布T/GDNAS033－2023目次前言 Ⅲ范圍 1規范性引用文件 1術語和定義 1先天性心臟病 1肺動脈高壓 1肺高壓危象 1基本要求 1肺高壓監測識別 2肺高壓危象預防措施 2避免肺高壓誘發因素 2肺血管擴張藥用藥護理 2鎮痛、鎮靜護理 2呼吸系統護理 2循環系統護理 2安全轉運 3健康宣教 3肺高壓危象急救護理 3肺高壓危象識別 3肺高壓危象護理 3附錄A（資料性）常用肺血管擴張藥不良反應及注意事項 4表A.1前列環素類藥物不良反應及注意事項 4表A.2內皮素受體拮抗劑不良反應及注意事項 4表A.3磷酸二酯酶5型抑制劑、鳥苷酸環化酶激動劑不良反應及注意事項 5表A.4一氧化氮用藥不良反應及注意事項 5IT/GDNAS033－2023附錄B（規范性）先心病圍術期肺高壓危象的預防和護理流程圖 6參考文獻 7IIT/GDNAS033－2023T/GDNAS033－2023前??言本文件按照GB/T1.1—2020《標準化工作導則 第1部分：標準化文件的結構和起草規則》的定起草。請注意本文件的某些內容可能涉及專利。本文件的發布機構不承擔識別專利的責任。本文件由廣東省護理學會提出并歸口。本文件起草單位：廣東省護理學會心血管護理專業委員會、廣東省人民醫院、四川大學華西醫院、III先天性心臟病圍手術期肺高壓危象的預防和護理范圍本文件規定了先天性心臟病患者圍手術期肺高壓危象預防護理的基本要求、肺動脈高壓監測識別、肺高壓危象預防措施、肺高壓危象急救護理。本文件適用于各級各類醫療機構開展先天性心臟病合并肺動脈高壓患者圍手術期肺高壓危象預防和護理工作。規范性引用文件（包括所有的修改單適用于本文件。T/CNAS10－2020 成人有創機械通氣氣道內吸引技術操作T/CNAS22-2021 血管活性藥物靜脈輸注護理術語和定義下列術語和定義適用于本文件。先天性心臟病 congenitalheartdisease胚胎發育期形成障礙或發育異常而引起的心臟及大血管解剖結構異常，或出生后理應自動閉合的胎兒循環通道未能閉合，可表現為心臟及大血管的單一畸形或合并多重畸形。下文簡稱先心病。肺動脈高壓 pulmonaryhypertension由多種異源性疾病（病因）和不同發病機制所致肺血管結構或功能改變，引起肺血管阻力和肺動脈壓力升高的臨床和病理生理綜合征。其血流動力學定義為海平面、靜息狀態下，經右心導管檢查測定的肺動脈平均壓≥20mmHg(1mmHg=0.133kPa)（3肺高壓危象 pulmonaryhypertensioncrisis基本要求應具備實施先心病圍術期監護條件的場所。1T/GDNAS033－2023應對肺高壓患者進行動態風險評估，采取個體化預防措施。應及時識別肺高壓危象，采取正確急救措施。應定期組織肺高壓危象預防與急救相關知識培訓和演練。肺高壓監測識別應關注肺高壓型先心病手術患者，如房間隔缺損、室間隔缺損、動脈導管未閉、心內膜墊缺損、肺靜脈異位引流、主動脈弓離斷、永存動脈干、主肺動脈窗、右室雙出口、單心室、肺靜脈狹窄等。應監測患者生命體征、血氧飽和度，評估末梢循環、活動耐力、杵狀指（趾）、發紺和水腫等。肺高壓危象預防措施避免肺高壓誘發因素應避免誘發因素，如呼吸道感染、劇烈咳嗽、哭鬧或劇烈活動、氧供不足、用力大便、冷刺激和突然體位改變等。應縮短醫療、護理操作時間，操作前備好監測和急救用物。肺血管擴張藥用藥護理應遵醫囑使用肺血管擴張藥物及靶向藥物（見附錄A）。應按時、按量給藥，掌握常用肺血管擴張藥種類、給藥途徑及注意事項。應觀察藥物的不良反應，做好用藥宣教。鎮痛、鎮靜護理應制定個體化的鎮痛、鎮靜目標，遵醫囑使用鎮痛、鎮靜藥物。呼吸機輔助通氣的危重患者可在鎮痛、鎮靜基礎上，遵醫囑使用肌松藥。呼吸系統護理T/CNAS10－2020機械通氣期間，氣道宜加溫加濕，避免出現痰痂阻塞或肺不張等并發癥。應密切監測患者呼吸狀態、氧合及酸堿平衡指標，出現異常情況及時報告醫生。手術后患者宜處于相對過度通氣狀態，遵醫囑進行動、靜脈血氣分析。拔除氣管插管前后應保證供氧緊密銜接。循環系統護理應減少心肌耗氧，監測生命體征，控制體溫、心率和心律。T/CNAS22-2021手術后應準確記錄每小時出入量，結合中心靜脈壓等指標做好液體管理。手術后可持續監測肺動脈壓力，可測量心排血量及心臟指數，判斷有無低心排血量綜合征，及時報告醫生給予處理。2T/GDNAS033－2023安全轉運外出檢查前根據患者病情攜帶急救箱、監護設備、供氧設備。外出檢查應縮短檢查時間，機械通氣患者遵醫囑鎮靜。手術結束前應預熱新生兒術后所用遠紅外線輻射臺，監護室應提前開啟床邊各項監護儀器、生命支持設備。健康宣教手術前即應開始對患者和（或）照顧者進行避免誘發因素等肺動脈高壓相關健康知識宣教。應告知氧療的目的、重要性以及氧療注意事項。應告知肺高壓危象的癥狀，出現肺高壓危象疑似癥狀時，及時尋求醫療救助。手術后應指導患者和（或）照顧者遵醫囑定期復查和接受隨訪。肺高壓危象急救護理肺高壓危象識別應及時識別肺高壓危象癥狀和體征，如口唇或面部紫紺（或紫紺程度較前加重）、氣促、干咳加重甚至咯血、低血壓、心動過速、出汗、四肢冰涼、胸悶、胸痛、暈厥、心跳驟停等。應監測血流動力學變化，當出現肺動脈壓力急劇增高，達到或超過主動脈壓力水平，肺動脈收縮壓/主動脈收縮壓＞0.5，進行性低氧或血壓急劇下降，警惕發生肺高壓危象。肺高壓危象護理應立即停止刺激患者，遵醫囑使用鎮痛、鎮靜、肌松藥。應保持患者呼吸道通暢，配合醫生行氣管插管，保持充分供氧及適當過度通氣（動脈二氧化碳28-30mmHg）。應實時監測生命體征、血流動力學指標，遵醫囑使用正性肌力藥及血管加壓藥。A。應及時糾正內環境紊亂，保持動脈血氣偏堿（PH7.5-7.6）。發生心跳驟停，立即啟動心肺復蘇，協助行體外心肺復蘇術或外科干預。3T/GDNAS033－2023附錄A（資料性）常用肺血管擴張藥不良反應及注意事項常用肺血管擴張藥種類、不良反應及注意事項見表A.1、表A.2、表A.3、表A.4。表A.1前列環素類藥物不良反應及注意事項藥名不良反應注意事項1.與抗凝血藥有協同作用，有增加出血風險的可能。吸入型伊洛前列素頭痛、臉紅、低血壓2.服藥后應臥床休息3.靜脈給藥宜選擇深靜脈持續泵入，防止突然停用引起肺動脈壓力反彈。曲前列尼爾輸注部位疼痛、頭痛、腹瀉4干燥，接受磁共振成像或其它能產生強磁場醫學檢查時，需將輸液泵暫時分離。司來帕格頭痛、腹瀉、惡性嘔吐、下頜疼痛5.吸入型藥物，宜采用有濾嘴的霧化器并保持房間良好通風，防止藥液霧化致面部潮紅過敏，眼部不適等。表A.2內皮素受體拮抗劑藥物不良反應及注意事項藥名不良反應注意事項波生坦轉氨酶升高、外周水腫、貧血1.可空腹或進餐后服用。2.出現漏服時，不得自行服用雙倍劑量來彌補漏服的劑量，應安立生坦頭痛、外周水腫、貧血咨詢醫生后按要求服用藥物。3.波生坦禁忌與格列苯脲聯合用藥，可增加轉氨酶升高風險。4.應遵醫囑定時檢查肝、腎功能。馬昔騰坦貧血4T/GDNAS033－2023表A.3磷酸二酯酶5型抑制劑、鳥苷酸環化酶激動劑藥物不良反應及注意事項藥名不良反應注意事項西地那非（磷酸二酯酶5型抑制劑）頭痛、臉紅、視覺障礙等α-受體阻滯劑可能導致癥狀性低血壓。伐地那非（磷酸二酯酶5型抑制劑）頭痛、臉紅、肌痛利奧西呱（鳥苷酸環化酶激動劑）消化道癥狀、低血壓、咯血對基礎血壓偏低（收縮壓＜90mmHg）禁忌使用。5增加。表A.4一氧化氮用藥不良反應及注意事項藥名不良反應注意事項1.使用過程中應監測高鐵血紅蛋白含量、血小板功能。2.應緩慢減量停用，監測血氧飽和度及肺動脈壓力的變化，防一氧化氮可使氧和血紅蛋白轉化為高鐵血紅蛋白，對紅細胞、神經系統止快速停用引起肺動脈壓力的反彈。3.注意監測一氧化氮瓶壓力，小于5kPa時更換，防止壓力變有間接毒性作用小導致流量的變化。4.開窗通風，防止醫務人員二氧化氮中毒。5T/GDNAS033－2023附錄B（規范性）先心病圍術期肺高壓危象的預防和護理流程圖先心病圍術期肺高壓危象的預防護理流程見圖B.1圖B.1先心病圍術期肺高壓危象的預防和護理流程圖6T/GDNAS033－2023參考文獻中華醫學會呼吸病學分會肺栓塞與肺血管病學組,中國醫師協會呼吸醫師分會肺栓塞與肺血管病工（20212022,43(11):966-980.陳子英,檀振波.心胸外科手術并發癥[M].北京：軍事醫學科學出版社,2012.McGlothlinDP,GrantonJ,KlepetkoW,etal.ISHLTconsensusstatement:Perioperativemanagementofpatientswithpulmonaryhypertensionandrightheartfailureundergoingsurgery[J].JHeartLungTransplant,2022,41(9):1135-1194.ColemanRD,ChartanCA,MouraniPM.Intensivecaremanagementofrightventricularfailureandpulmonaryhypertensioncrises[J].PediatrPulmonol,2021,56（3）:636-648.J].中國實用護理雜志,2018,34(9):705-708.中國心臟重癥鎮靜鎮痛專家委員會.中國心臟重癥鎮靜鎮痛專家共識[J].中華醫學雜志,2017,97(10):726-734.J].中華急危重癥護理雜志,2023(2):184-188.凌云,曾嶸