社區成人血脂管理中國專家共識2024(完整版)20世紀90年代以來，隨著我國居民生活方式和飲食結構的改變，ASCVD)為主的心血管疾病成為了我國城鄉居民因病致死的首要原因[1]。而研究顯示近年來我國血脂異常患病率顯著升高，已成為我國ASCVD疾病負擔迅猛上升的關鍵危險因素之一。2018年我國成人血脂異常總患病率為35.6%[2]。1997年以來我國先后發布了多個中國成人血脂異常防治與管理指南，2019年發布《血脂異常基層診療指南(2019年)》[3],給出了我國成人血脂管理的相關建議。但時至今日我國居民血脂異常的知曉率、治療率和達標率仍不甚理想。一項關于2014至2019年全國31個省份3041家基層醫療衛生機構管轄的社區居民的橫斷面研究(China-PEACE)中共納入了35~75歲的社區居民231萬余，結果顯示其中血脂異常者占33.8%,ASCVD患者及其高危者分別占3.2%和10.2%,而依從指南接受降脂藥物治療者分別僅占14.1%和4.5%[4]。大量流行病學研究和降脂治療的隨機對照試驗證實高膽固醇血癥與ASCVD具有因果關系[5,6],且高膽固醇血癥的暴露時長與終生ASCVD風險相關[7,8],低密度脂蛋白膽固醇(low-density率和死亡率的下降呈線性正相關。降脂藥物，如他汀類藥物、膽固醇吸收抑制劑以及前蛋白轉化酶枯草溶菌素9(PCSK9)抑制劑單用或聯合應用，可使得LDL-C水平下降30%~85%,且隨著LDL-C降低幅度增大ASCVD事件風險降低。因此，國內外相關指南均建議嚴格控制LDL-C水平，使其長期達標。20世紀90年代以來，歐美國家經年齡校正的人群缺血性心臟病的死亡率逐年下降，相較1999年，2019年降低了約52%[9],其中以他汀類藥物為基礎的降脂治療率大幅提升是極其重要的原因。2013年時美國ASCVD患者他汀類藥物的治療率已達58.1%[10]。而在我國血脂管理仍面臨著巨大挑戰，我國居民對降脂治療的接受度、依從性均較低，降脂藥物的治療率和治療達標率均較低。要切實提高血脂達標率，基層醫療衛生機構的作用舉足輕重。基于此，海峽兩岸醫藥衛生交流協會全科醫學分會組織全國慢性病管理、全科醫學和心血管病等領域的專家，參考國內外相關成人血脂管理指南及新的循證醫學證據，從臨床實踐角度出發，結合我國基層醫療衛生機構的實際情況制訂了該共識，力求提高我國成人血脂異常的檢出率、治療率和達標率，在更廣泛的人群中進行ASCVD防控。一、血脂與脂蛋白血脂是血清中膽固醇、甘油三酯(triglyceride,TG)和類脂等的總稱。血脂以能溶于血液的脂蛋白形式從血漿被轉運至組織，進行能量供應、脂質儲存和激素合成等。脂蛋白由游離膽固醇和膽固醇酯、TG和磷脂、載脂蛋白(apolipoprotein,Apo)等組成。血液中主要的脂蛋白有6種，按照直徑由大到小依次為乳糜微粒(chylomicron,CM)、極低密度脂蛋白(verylow-densitylipoprotein,VLDL)、中間密度脂蛋lipoprotein,HDL)。LDL是血液中膽固醇含量最高的脂蛋白，由ApoB100運送到外周組織，LDL經肝細胞表面或肝外的LDL受體分解代謝。HDL是顆粒最小的脂蛋白，對應的Apo為ApoA1。為ApoB100,HDL對應的Apo為ApoA1。Lp(a)是一種獨立的由肝臟合成的脂蛋白，由LDL樣顆粒和Apo(a)組成，二者以二硫鍵共價結合。各種脂蛋白顆粒均攜帶著不同比例的膽固醇、TG或磷脂等成分。LDL攜帶的膽固醇成分(LDL-C)約占總膽固醇(totalcholesterol,TC)的70%。所有直徑<70nm含ApoB的脂蛋白顆粒，均可穿過血管內皮細胞屏障，其所攜帶的膽固醇成分在動脈粥樣硬化發生和進展過程中均發揮了重要作用，且含ApoB顆粒越多，動脈粥樣硬化形成和進展越快。因此，動脈粥樣硬化斑塊負荷由循環中LDL-C和其他含ApoB的脂蛋白的水平，以及這些脂蛋白在循環中暴露的時長決定。保持健康的生活方式，使含ApoB的脂蛋白長期處于較低水平，有利于延緩和其他含ApoB的脂蛋白水平對ASCVD的一級預防和降低心血管事件復發風險均具有重要意義。大量研究證實血漿LDL-C水平與ASCVD風險呈對數線性正相關，降低LDL-C水平可顯著降低ASCVD的風險，且LDL-C降幅越大ASCVD風險降低越顯著。遺傳流行病學研究進一步證實LDL-C暴露累積量與ASCVD風險相關[7]。因此，LDL-C與ASCVD具有因果(二)富含TG脂蛋白(triglyceriderichlipoproteins,TRL)TRL包括CM、VLDL及其殘粒，攜帶循環中的大部分TG,此血漿中TG水平可反映循環中富含TG的ApoB水平。TRL未有效脂解產生的殘粒富含膽固醇，與ASCVD風險相關，而TRL及其殘粒所攜帶的TG本身并不直接導致動脈粥樣硬化。在使用他汀類藥物進之一，尤其是在糖尿病等特殊人群中。(三)HDL-C流行病學研究顯示血HDL-C水平與ASCVD發病呈負相關，即HDL-C越高ASCVD風險越低。但迄今并無提高HDL-C水平可降低心血管事件風險的隨機對照試驗的循證醫學證據。因此，目前不把HDL-C作為治療靶點。有研究顯示Lp(a)是鈣化性主動脈瓣狹窄的獨立危險因素。三、臨床常用血脂檢測項目及其合適水平檢測注意事項見表1。中國成人血脂水平參考標準見表2,需要注意的是，該參考標準僅適用于ASCVD風險為低危的無糖尿病的人群。其他血脂指標還有ApoB、ApoA、脂蛋白殘粒膽固醇(remnantlipoproteincholesterol,RLP-C)、低密度脂蛋白顆粒(LDLparticle,LDL-P)、小而密低密度脂蛋白膽固醇(smallanddenseLDL,sdLDL)等，條件允許時，應給予關注。對于LDL-C控制達標的患者，上述指標可反映ASCVD的脂質剩余風險。四、血脂異常定義及分類血脂異常是指血TC和/或TG水平升高，亦稱為高脂血癥。從臨床實用角度出發可將其分為高TC血癥、高TG血癥和混合型高脂血癥，以及低HDL-C血癥。按病因分類，血脂異常包括原發性(遺傳性)血脂異常和繼發性血脂異常，前者包括家族性高膽固醇血癥、家族性高TG血癥(通常TG>10mmol/L)等；后者通常指存在導致血清脂質和脂蛋白代謝改變的潛在疾病和代謝狀態。素均會促進動脈粥樣硬化的發生、發展。發生血脂異常的年齡越小、持續時間越長，膽固醇累積負荷越重，ASCVD風險越高。需注意，嚴重高TG血癥(如TG>5.6mmol/L)還可誘發胰腺炎。對于空腹TG≥1.7mmol/L的患者，應間隔2周以上復查空腹TG,以除外飲食等短期因素的影響，然后再考慮是否對持續性嚴重高TG血癥患者啟動藥物治療。血脂管理的最終目標是降低ASCVD和不良心血管事件風險，因此血脂是否異常，不能僅參考血脂合適水平，還應結合個體ASCVD發病風險進行綜合判定。依據《中國血脂管理指南(2023年)》推薦，我國成人10年ASCVD發病風險可以劃分為超高危、極高危、高危、中危和低危(表4)[13]。不同ASCVD發病風險者血LDL-C控制目標不同，超過目標水平者也屬于血脂異常患者。對于年齡<55歲的ASCVD低、中危人群，需評估ASCVD的余生風險。具有以下任意2個及以上危險因素者，ASCVD余生風險為高危：①收縮壓≥160mmHg(1mmHg=0.133kPa)或舒張壓≥100mmHg;②非HDL-C≥5.2mmol/L;③HDL-C<1.0mmol/L;④體重指數≥28.0kg/m2;⑤吸煙。余生ASCVD六、血脂異常治療(一)干預靶點1.LDL-C是首要干預靶點：LDL-C每降低1mmol/L,ASCVD風險下降約20%[14,15]。因此，多數國家或地區的血脂管理指南均推薦將LDL-C作為降脂治療的首要干預靶點。不同ASCVD危險分層的人群LDL-C降低的目標值不同(表5)。2.非HDL-C可作為ASCVD的次要干預靶點：對于高TG糖尿病、代謝綜合征、肥胖等患者，僅考慮LDL-C存在一定局限性，而非HDL-C代表全部致動脈粥樣硬化脂蛋白顆粒中的膽固醇，受TG波動影響小，檢測結果穩定，可作為上述人群ASCVD的次要干預靶點，目標值為LDL-C+0.8mmol/L。(二)生活方式干預生活方式干預是降脂治療的基礎，包括合理飲食、適度鍛煉、控制體重、戒煙、限酒等。無論是否采用藥物進行降脂治療，均須進行生活方式干預。飲食中須限制飽和脂肪酸及反式脂肪酸的攝入，增加全谷薯類、膳食纖維(25~40g/d)及魚類攝入。對于ASCVD中危及以上的人群或合并高膽固醇血癥的患者，應降低膽固醇的攝入(<300mg/d)。適度鍛煉，每周5~7次，每次30min中等強度運動。建議不飲酒或限量飲酒，尤其對于TG升高的患者。應積極戒煙。(三)藥物治療對于通過生活方式干預不能達到降脂目標值的患者，應考慮加用降脂藥物。降脂藥物主要分為降膽固醇藥物和降TG藥物。1.他汀類藥物是血脂異常藥物治療的基石：他汀類藥物是3羥基3甲基戊二酰輔酶A(HMG-CoA)還原酶抑制劑，可抑制膽固醇合成，降低血清TC、LDL-C和ApoB水平，還可輕度降低血清TG水平。他汀類藥物是防治ASCVD的基礎用藥，研究證實他汀類藥物不僅可降低ASCVD患者心血管事件的復發風險，還可降低ASCVD高危人進一步降幅僅約為6%,而不良反應風險顯著升高。在我國開展的CHILLAS研究結果顯示，他汀類藥物劑量增加1~2倍并不能進一步降低急性冠狀動脈綜合征患者心血管事件復發風險[22]。結合我國人群對大劑量他汀的耐受性較差，建議采用中等強度他汀進行治療(LDL-C降幅25%~50%)對于通過他汀類藥物治療LDL-C達標的患者，應維持原有他汀及劑量長期治療，定期隨訪，監測血LDL-C水平。LDL-C仍未達標患的者，建議聯合非他汀類藥物進行治療，以進一步降低LDL-C。血脂康的主要成分為13種天然復合他汀，系無晶體結構的洛伐他汀及其同類物，CCSPS研究等證實血脂康膠囊可降低冠心病患者總死亡率和心血管事件發生率[23]。他汀類藥物總體安全性好，治療獲益遠大于不良反應。謹慎判斷“他汀不耐受”是克服我國血脂異常藥物治療率低的重要環節。他汀類藥物治療期間出現輕微不良反應時，不應輕易停藥，應加強觀察。若出現嚴重不良反應，可減量或停藥(圖1)。長期服用大劑量他汀可增加新發糖尿病風險，發生率為9%~12%[24],但由于他汀類藥物長期治療心血管總體獲益遠大于新發糖尿病風險，因此無論是糖尿病高危人群還是普通糖尿病患者，有他汀類藥物適應證者均應堅持服需關注他汀類藥物與其他藥物間的相互作用。大部分他汀通過細胞色素P450(CYP450)代謝，與其他通過此通路代謝的藥物聯用時會增加肌病風險，如胺碘酮、鈣通道拮抗劑、大環內酯類抗生素、抗真菌藥物(如伊曲康唑、酮康唑等)、環孢菌素以及某些食物(如大量飲用西柚汁),因此與上述藥物聯用時需避免使用大劑量他汀，并加強不良反應監測。此外，他汀類藥物與吉非羅齊聯用也會增加肌病風險，應避免聯用，但與其他貝特類藥物聯用時肌病風險不大。2.非他汀類降膽固醇和甘油三酯藥物：除他汀類藥物以外，還有多種藥物能可顯著降低LDL-C水平，包括腸道膽固醇吸收抑制劑、PCSK9抑制劑等。降TG藥物包括貝特類、高純度w3多不飽和脂肪酸制劑(w3PUFA)等。非他汀類降膽固醇和甘油三酯藥物的作用機制、常用劑量及療效等。近年來，研發出了多種作用于新靶點的新型降脂藥物，如PCSK9但作用持久，每注射1次，療效可維持6個月。英克西蘭分別于2020年和2021年在歐洲和美國上市，2023年11月在中國上市，用于治療家族性高膽固醇血癥及ASCVD,但目前價格昂貴，在我國人群中的費用效益比等仍有待評估。(四)降脂治療策略1.降膽固醇的策略：根據個體血LDL-C水平及ASCVD危險分層，確定LDL-C目標值和/或降低幅度，對于高危及以上的患者可考慮起始降膽固醇藥物聯合治療。改善生活方式、優化降糖方案的基礎上，應根據TG升高幅度和ASCVD危險分層，適時啟動他汀類或貝特類等藥物治療。七、血脂篩查和隨訪地進行管理，二是用于監測血脂異常的治療效果，以便提高控制率。不同人群血脂監測頻率不同，此外還需定期對安全性指標進行隨訪。監測隨訪計劃可為患者長期、安全、有效的血脂管控提供保障，以期減少不良心血管事件的發生。血