痛風的標準化診療整理ppt1痛風概述2痛風的危害目錄CONTENTS3痛風最新診斷標準4指南推薦的治療方案5藥物的合理選擇〔鎮痛藥物、降尿酸藥物〕整理ppt痛風概述

整理ppt痛風：既往史上的“帝王病〞〔king′sdisease)

母義明、李長貴等，實用痛風病學.亞歷山大大帝路易十四查爾斯五世菲利普二世古代痛風好發于帝王將相和達官顯貴,與他們的飲食生活習慣關系密切，多位皇帝因嚴重痛風而不能執政或在位數死于痛風，因此被稱為“帝王病〞。整理ppt眾多名人有痛風經歷牛頓達爾文富蘭克林隨著科學經濟開展，痛風在歐洲蔓延，眾多名人如科學家牛頓、達爾文，政治學家富蘭克林等均有痛風的經歷，痛風成為常見病，是“病中之王〞〔kingofdiseases〕

母義明、李長貴等，實用痛風病學.整理ppt公元13世紀，Vielehardouin首先使用“Gout〞一詞，來自于拉丁語guttaGutta：形容關節內惡性液體堆積的疾病(ToreferredtotheHippocraticnotionofoneofthe“humors〞droppingintothejoint)Gout〔痛風〕：來自拉丁語gutta

母義明、李長貴等，實用痛風病學.整理ppt痛風是長期嘌呤代謝紊亂導致血尿酸增高、尿酸鹽晶體〔MSU)沉積引起組織損傷的一種炎癥性疾病。痛風以反復發作的急慢性關節炎、關節畸形和劇烈疼痛為臨床特征，嚴重者出現關節破壞，甚至引起尿酸性腎病。高尿酸血癥是引起痛風的根本原因

母義明、李長貴等，實用痛風病學.整理ppt痛風流行病學痛風見于世界各地區、各民族，患病率有所差異目前我國痛風的發病率介于1-3%，已接近歐美興旺國家水平[1]SmithEU,etal.BestPractResClinRheumatol.2021Dec;24(6):811-27.整理ppt高尿酸血癥是痛風最重要的生化根底無高尿酸血癥無痛風尿酸鹽結晶沉積是高尿酸血癥的結果痛風發生率與血尿酸水平顯著正相關1/3痛風患者急性期血尿酸值不高，急性期過后復查尿酸普遍偏高高尿酸血癥是痛風最重要的生化根底[2].高尿酸血癥和痛風治療中國專家共識2021，中華醫學會內分泌學分會整理ppt血尿酸越高，痛風發病率越高痛風發生率與血尿酸水平顯著正相關，當血尿酸≥6mg/dL,發生痛風的危險明顯升高；血尿酸≥8mg/dL時，痛風累計發病率迅速上升。[3].EdwardRoddy,etal.RoddyandDohertyArthritisResearch&Therapy2021,12:223整理ppt血尿酸越低，痛風復發率越低入選267例有過1次以上痛風發作的患者，調查其血尿酸水平和痛風復發率的關系后發現：當血尿酸大于9.0mg/dL時，痛風復發率大于78%；血尿酸低于5.0mg/dL時，痛風復發率不到10%[4].arthritisrheum2004;51(3);321-325.整理ppt降尿酸治療可以溶解痛風石[5].IntJRheumDis.2021Nov;18(8):880-5.入選：44例21例16例7例AB整理ppt降酸治療可以溶解痛風石最大晶體體積Vmax大晶體數量〔L〕：直徑長度3mm；小晶體數量〔S〕：直徑長度<小于3mm;總晶體數量〔T〕[5].IntJRheumDis.2021Nov;18(8):880-5.整理ppt[6].arthritisrheumatism.2002:47(4):356-360血尿酸越低，痛風石溶解速度越快研究說明，血尿酸越低，痛風石溶解速度越快；將血尿酸保持在240μmol/L以下，痛風石溶解速度最快。0.99±0.5整理ppt痛風的危害

整理ppt高尿酸血癥與多個靶器官危害密切相關尿酸鹽沉積于關節痛風性關節炎痛風石血尿酸刺激血管壁動脈粥樣硬化尿酸鹽沉積于腎臟痛風性腎病尿酸性腎結石尿酸鹽沉積于胰島β細胞外周及肌肉組織關節畸形尿毒癥冠心病/高血壓/腦卒中糖尿病胰島素分泌減少胰島素抵抗

母義明、李長貴等，實用痛風病學.整理ppt高尿酸血癥增加終末期腎病發生風險日本一項大樣本隊列研究：N=48,177例，隨訪7年；血尿酸：男性≥7.0mg/dl，女性≥6.0mg/dl，終末期腎病累積發病風險：男性增加約4倍，女性增加10倍。無論男性還是女性，如果血尿酸水平不能達標，發生終末期腎病的風險將大幅增加。[7].IsekiK,IkemiyaY,InoueT,etal.AmJKidneyDis,2004,44〔4〕:642-650.女性增加10倍男性增加4倍整理ppt[8].Abbott,R.D.,etal.JClinEpidemiol.1988;41:237-42.痛風增加冠心病和心絞痛發生風險美國心臟病研究(FraminghamHeartStudyCohort)報告指出：男性痛風病人增加60%冠心病發生風險，增加200%心絞痛發生風險。n=5209整理ppt痛風增加心肌梗死和腦卒中的風險[9].OlenaO.SeminogandMichaelJ.Goldacre.Seminog.Rheumatology2021;52:2251-2259.1999-2021年全英國立數據庫(England)。1963-1998年牛津大學研究數據(ORLS)：202,033例痛風患者，研究痛風發生后所發生的心梗〔MI〕和卒中〔stroke〕風險。結果說明：痛風是心肌梗死和腦卒中的強大危險因素，臨床上應予以足夠重視，做好痛風的管理整理ppt[10].Choi,H.K.andG.Curhan.Circulation.2007;116:894-900.痛風增加全因死亡和心血管死亡風險美國一項長達12年，針對51,297位患者的前瞻性研究結果顯示：男性痛風病人相對于無痛風的病人，全因死亡風險增加28%，心血管死亡的風險增加55%。N=51,297隨訪12年整理ppt最新的痛風診斷標準

整理ppt痛風的病程分期123急性關節炎期痛風石及慢性關節炎期4腎病變期無病癥高尿酸血癥期第八版五年制教材內科學整理ppt一、關節液中有特異性尿酸鹽結晶二、用化學方法或偏振顯微鏡證實痛風石中含尿酸鹽結晶三、具備以下12條表現〔臨床、實驗室、X線表現〕中的6條[11].1977年ACR急性痛風關節炎診斷標準1977年ACR有關痛風的診斷標準1、急性關節炎一次以上的發作2、1天內炎癥達頂峰3、單關節炎發作4、可見關節發紅5、第一跖趾關節疼痛或腫脹6、單側第一跖趾關節發作

7、單側跗關節發作8、可疑痛風石9、高尿酸血癥10、X線關節內偏心性腫脹11、X線皮質下無骨侵蝕囊腫12、發作時關節液微生物培養陰性

整理ppt對1977年痛風的診斷標準分析一、ACR強調偏振光顯微鏡下發現關節腔積液或痛風石中存在尿酸鹽結晶，即可確診痛風，但作為創傷性檢查，尿酸鹽結晶獲取存在一定的困難。二、臨床工作中，90%以上的痛風患者通過ACR診斷標準中第三條來診斷。三、參照ACR診斷中的第三條〔符合12條中的6條〕來診斷痛風的敏感性為87.6%，誤診率為19.5%。整理ppt2015年ACR最新痛風診斷量化賦分建議標準分類得分臨床表現受累關節部位和數目踝關節/足中段（單關節或寡關節）1第一跖趾關節（單關節或寡關節）2特異性癥狀數目（個）（紅腫、明顯疼痛、活動受限）1個12個23個3典型發作次數（符合2-3條為典型發作；1、疼痛達峰時間＜24小時；2、癥狀緩解時間＜14天；3、間歇期）單次典型發作1多次典型發作2痛風石有4實驗室指標血尿酸水平（未使用降尿酸藥物；急性發作4周后；任意時間的最高值）360～479μmol/L2480～599μmol/L3≥600μmol/L4影像學超聲或雙能CT發現尿酸鹽沉積有4X線示痛風骨侵蝕表現有4整理ppt對2021年ACR最新痛風診斷分析該分類標準平衡了敏感性和特異性，總分≥8分可診斷痛風。滿足上述臨床表現、實驗室檢查、影像學3方面的標準，其敏感性、特異性達92％和89％。假設不考慮后2項，僅納入臨床表現，其敏感性、特異性分別為85％和78％。[12].NeogiT,etal.AnnRheumDis2021;74:1789–1798.[13]2021中國高尿酸血癥相關疾病診療多學科專家共識整理ppt?2021年中國痛風診治指南?關于痛風診斷的推薦意見[14].2021年中國痛風診治指南，中華醫學會風濕免疫學分會專家組,中華內科雜志,2021,55(11):892-899推薦意見一2015年美國風濕病學會(ACR)和歐洲抗風濕病聯盟(EULAR)制定的痛風分類標準較1977年ACR制定的痛風分類標準在敏感度和特異度方面更高，建議使用2015年的痛風分類標準(2B).推薦意見二對臨床表現不典型的痛風疑似患者，可考慮使用超聲檢查受累關節及周圍肌腱與軟組織以輔助診斷(2B)推薦意見三對血尿酸正常的痛風疑似患者，在醫院有相關設備和條件的情況下，可考慮使用雙源CT進行輔助診斷(2B)整理ppt指南推薦的治療方案

整理ppt痛風的治療原那么迅速有效地控制痛風急性發作

預防急性關節炎復發，預防痛風石的沉積，保護腎功能、預防心血管疾病及腦血管疾病的發病。糾正高尿酸血癥，阻止新的尿酸晶體沉積，促使已沉積的晶體溶解，逆轉和治愈痛風治療其他伴發的相關疾病。[13].2021中國高尿酸血癥相關疾病診療多學科專家共識.母義明、李長貴等，實用痛風病學.整理ppt降尿酸藥物起始治療及治療目標59876痛風最終治療目標痛風初始治療目標所有對象開始藥物治療有心血管疾病或心血管危險因素或代謝性疾病，開始藥物治療單位：mg/dl

有痛風，開始治療[13].2021中國高尿酸血癥相關疾病診療多學科專家共識.母義明、李長貴等，實用痛風病學.300μmol/L360μmol/L420μmol/L480μmol/L540μmol/L1mg/dl≈60μmol/L整理ppt指南推薦的痛風治療路徑〔2021中國專家共識〕[15].2021年高尿酸血癥和痛風治療中國專家共識，中華醫學會內分泌學分會整理ppt長期堅持降尿酸治療有望根治痛風

痛風不能僅進行止痛治療已進行的降尿酸治療不應中斷降尿酸才有望“根治〞痛風加強患者教育，開始自我治療

血尿酸水平是監測痛風病情以及治療充分性的最有效指標已經服用降尿酸藥物出現急性發作者，無需停藥痛風急性期過后，堅持長期降尿酸治療，才能溶解已沉積的尿酸鹽痛風石，根治痛風痛風急性期時，最好靜止，抬高患肢，注意低嘌呤飲食，多飲水[13].2021年中國高尿酸血癥相關疾病診療多學科專家共識.母義明、李長貴等，實用痛風病學.整理ppt藥物治療是降尿酸的重要手段[15].2021年高尿酸血癥和痛風治療中國專家共識，中華醫學會內分泌學分會[16].2021年無病癥高尿酸血癥合并心血管疾病診治建議中國專家共識人體內源性尿酸占80%，外源性尿酸只占20%，單純飲食控制和改變生活方式至多只能降低70～90μmol/L尿酸，療效有限，藥物治療才是血尿酸達標的最重要手段每日飲水量保證尿量在每天1500ml以上，提倡戒煙，禁啤酒和白酒，紅酒適量。每日中等強度運動30min以上，肥胖者應減體重，使體重控制在正常范圍。多飲水，戒煙限酒堅持運動，控制體重飲食應以低嘌呤食物為主健康飲食改善生活方式輔助降尿酸治療整理ppt各國指南建議：控制痛風尿酸須長期達標[13].2021年中國高尿酸血癥相關疾病診療多學科專家共識[14].2021中國痛風診療指南[17].2021年原發性痛風診斷和治療指南.[18].2007年英國風濕病學會痛風管理指南.2021202120212007歐洲14國痛風診治指南痛風治療目標為血尿酸水平長期＜360μmol/L，最好＜300μmol/L.高尿酸血癥和痛風治療中國專家共識血尿酸長期控制目標：＜360μmol/L；痛風患者＜300μmol/L.2021中國痛風診療指南將患者血尿酸水平穩定控制在360μmol/L(6mg/dl)以下，有助于緩解病癥，控制病情。英國風濕病學會痛風管理指南復發性、間歇期及慢性痛風，血尿酸水平應維持在300μmol/L以下.長期達標20212021中國HUA相關疾病診療多學科專家共識控制血尿酸水平＜360μmol/L(6mg/dl)，有痛風石、痛風性關節炎者血尿酸＜300μmol/L(5mg/dl)

整理ppt鎮痛藥物的合理選擇

整理ppt[14].2021年中國痛風診治指南，中華醫學會風濕免疫學分會專家組,中華內科雜志,2021,55(11)892-899鎮痛藥物的合理選擇秋水仙堿非甾體類消炎鎮痛藥糖皮質激素痛風鎮痛藥物?2021中國痛風指南?推薦意見四：痛風急性發作期，推薦及早(一般應在24h內)進行抗炎止痛治療(2B)：整理ppt鎮痛藥物：非甾體類消炎鎮痛藥〔NSAIDs〕NSAIDs類藥物在臨床使用已有一百多年的歷史，該類藥物鎮痛效果好，目前是急性痛風的一線用藥，也是痛風急性期臨床醫生最常選擇的鎮痛藥物。但存在潛在的心血管和消化道風險，標準合理的選擇和使用這些藥物至關重要。?2021中國痛風指南?推薦意見：痛風急性發作期，推薦首先使用NSAIDs緩解病癥(1B)。[14].2021年中國痛風診治指南，中華醫學會風濕免疫學分會專家組,中華內科雜志,2021,55(11)892-899整理ppt鎮痛藥物：常用NSAIDs類藥物及其副作用常用鎮痛藥物治療痛風劑量不良事件及禁忌吲哚美辛50mg/tid消化性潰瘍；胃灼熱；水腫；高鉀、鈉血癥雙氯芬酸150mg/tid消化道潰瘍；皮膚及附屬器官變態反應等塞來昔布200mg/tid眩暈，腹痛，磺胺過敏慎用布洛芬800mg/tid消化道安全性，水腫等依托考昔120mg/tid輕微，老年人長期應用需關注心血管[14].2021年中國痛風診治指南，中華醫學會風濕免疫學分會專家組,中華內科雜志,2021,55(11)892-899整理ppt鎮痛藥物：秋水仙堿秋水仙堿用于痛風急性期的治療至今已有2000多年的歷史，但由于其有效量和中毒量非常接近，約80%以上服用該藥治療痛風的患者出現腹痛、腹瀉等消化道中毒病癥，限制了該藥在臨床的廣范使用。近年來，多中心研究結果顯示，小劑量秋水仙堿治療痛風同樣有效，美國和歐洲均對每日秋水仙堿的最大用量進行了限制并寫入了診療指南。?2021中國痛風指南?推薦意見：痛風急性發作期，對NSAIDs有禁忌的患者，建議單獨使用低劑量秋水仙堿(2B)。[14].2021年中國痛風診治指南，中華醫學會風濕免疫學分會專家組,中華內科雜志,2021,55(11)892-899整理ppt鎮痛藥物：秋水仙堿首服1.0mg，1小時后單次附加0.5mg12小時后給預防劑量0.5mg，每日1-3次，直到病癥緩解；?2021中國痛風指南?推薦意見：痛風患者在降尿酸治療初期，建議使用秋水仙堿預防急性痛風關節炎復發(2B)：痛風患者在降尿酸治療初期，預防性使用秋水仙堿至少3～6個月可減少痛風的急性發作，小劑量秋水仙堿平安性高，耐受性好。[13].2021年中國高尿酸血癥相關疾病診療多學科專家共識[14].2021年中國痛風診治指南，中華醫學會風濕免疫學分會專家組,中華內科雜志,2021,55(11)892-899痛風急性發作期推薦秋水仙堿用量：整理ppt鎮痛藥物：糖皮質激素可采用口服、肌注、靜脈或關節內注射僅適合對NSAIDs和秋水仙堿無效或有禁忌癥或過敏時使用全身用藥患者停藥后易反跳，可合用秋水仙堿0.5mgbid糖皮質激素盡可能短期用，不要長期用反復使用糖皮質激素增加痛風石發病時機?2021中國痛風指南?推薦意見：痛風急性發作期，短期單用糖皮質激素，其療效和平安性與NSAIDs類似(2B)[14].2021年中國痛風診治指南，中華醫學會風濕免疫學分會專家組,中華內科雜志,2021,55(11)892-899

母義明、李長貴等，實用痛風病學.整理ppt關于鎮痛藥物間聯合應用1、聯合治療方案：1〕秋水仙堿+NSAIDs；2〕口服激素+秋水仙堿；3〕關節腔內注射激素+口服激素/秋水仙堿4〕不推薦NSAIDs聯合激素2、聯合治療劑量1〕兩種藥均足量；2〕一種藥物足量+另一種藥物預防量[14].2021年中國痛風診治指南，中華醫學會風濕免疫學分會專家組,中華內科雜志,2021,55(11)892-899整理ppt降尿酸藥物的合理選擇

整理ppt降尿酸藥物指南推薦意見?2021中國痛風指南?推薦意見八：對急性痛風關節炎頻繁發作(>2次/年)，有慢性痛風關節炎或痛風石的患者，推薦進行降尿酸治療(1B)：降尿酸治療的目標是預防痛風關節炎的急性復發和痛風石的形成，幫助痛風石溶解。推薦意見九：痛風患者在進行降尿酸治療時，抑制尿酸生成的藥物，建議使用別嘌醇(2B)或非布司他(2B)；促進尿酸排泄的藥物，建議使用苯溴馬隆(2B)。[14].2021年中國痛風診治指南，中華醫學會風濕免疫學分會專家組,中華內科雜志,2021,55(11)892-899整理ppt降尿酸藥物指南推薦意見?2021中國痛風指南?推薦意見十：對合并慢性腎臟疾病的痛風患者，建議先評估腎功能，再根據患者具體情況使用對腎功能影響小的降尿酸藥物，并在治療過程中密切監測不良反響(2C)：慢性腎功能受損會影響降尿酸藥物的半衰期和排泄時間，對藥物代謝動力學產生影響，進而影響降尿酸藥物的有效性和平安性。較高的血尿酸水平及尿酸鹽沉積會影響腎功能。抑制尿酸生成的藥物(別嘌醇和非布司他)和促進尿酸排泄的藥物(苯溴馬隆)均可降低腎小球尿酸負荷。[14].2021年中國痛風診治指南，中華醫學會風濕免疫學分會專家組,中華內科雜志,2021,55(11)892-899整理ppt2021年美國FDA發布非布司他增加心血管事件風險警報2021年11月15日美國FDA官方發布非布司他增加患者心血管事件的平安警報風險：已有心血管疾病或心血管危險因素的痛風患者，慎用非布司他。美國衛生部網站整理ppt2021年加拿大衛生部通報警示非布司他可能增高心力衰竭風險2021年4月，加拿大衛生部通報非布司他相關的心力衰竭風險,要求生產商在說明書中進行聲明！加拿大衛生部網站整理ppt加拿大衛生部評估非布司他相關的心力衰竭風險加拿大衛生部進行的平安性回憶分析顯示，截止至2021年3月1日，在世界衛生組織(WHO)全球個例平安性報告數據庫系統中共有32例可疑與使用非布司他相關的病例報告，其中8例死亡。非布司他對已有心血管疾病或心血管危險因素的患者，可能會增高心力衰竭風險，需慎用！加拿大衛生部網站整理ppt非布司他歐洲說明書中，不推薦缺血性心臟病和充血性心衰患者使用[19].非布司他歐洲說明書整理ppt非布司他平安使用建議--有心血管危險因素的患者不推薦使用美國衛生部網站加拿大衛生部網站非布司他說明書美國FDA和中國CFDA在非布司他的說明書中非布司他的適應癥：適用于痛風患者，不推薦無病癥高尿酸血癥患者使用，嚴格按照說明書用藥，對于無病癥高尿酸血癥患者，假設確實需要使用，需充分評估其獲益和風險；非布司他對已有心血管疾病或心血管危險因素的患者，可能會增高心力衰竭風險；歐洲說明書中明確指明，不推薦非布司他用于缺血性心臟病和充血性心力衰竭患者；痛風患者在使用非布司他過程中應按說明書要求，注意對心肌堵塞〔MI〕及中風的體征和病癥進行監測；中至重度腎功能損害者〔腎小球濾過率低于30ml/min〕無充分臨床數據，應慎用。整理ppt降尿酸藥物比較[20]SchumacherHR,Rheumatology(Oxford)2021Feb;48(2)[21]Ming-HanH.Lee,DrugSafety2021;31(8):643-665[22]FDA非布司他說明書.名稱苯溴馬隆(爾同舒)非布司他別嘌醇適應癥原發性高尿酸血癥，痛風性關節炎間歇期適用于痛風癥狀患者高尿酸血癥的長期治療，不推薦用于無臨床癥狀的高尿酸血癥原發性和繼發性高尿酸血癥，尤其是尿酸生成過多而引起的高尿酸血癥不良反應本品耐受性好，不良反應一般為輕度偶有腹瀉、胃部不適、惡心、皮膚過敏癥，GOT、GPT及堿性磷酸酶升高罕見肝功能損害：＜1/10000心血管風險(2016年加拿大衛生部和中國CFDA發文警示：非布司他可能會增高心力衰竭風險)常見肝損害：4.6%~6.6%骨髓抑制致死性超敏反應綜合征約5%患者不能耐受注意事項1、適用于腎小球濾過率＞20ml/min輕中度腎功能不全的患者2、多飲水，注意堿