【最新資料，WORD文檔，可編輯修改】登革病毒病毒感染，包括登革熱（Denguefever,DF）、登革出血熱（Denguehemorrhagicfever,DHF）及登革休克綜合征，是分布最廣、發病最多的蟲媒傳染病之一。登革熱是登革病毒感染后的主要表現形式，主要表現為高熱、頭痛、疲乏、皮疹、淋巴結腫大及肌肉、骨骼和關節疼痛等癥狀；登革出血熱主要發生于再感染登革病毒的病人中，以高熱、出血、血漿外滲，休克和高病死率為表現特征。登革熱流行于全球熱帶和亞熱帶氣候地區，近年亞洲、非洲和美洲地區登革熱發病呈上升趨勢，嚴重影響人類健康。登革熱由埃及伊蚊或白紋伊蚊叮咬傳播，蚊子通常在吸食病人血液時獲得病毒，經過4-10天潛伏期后，被感染的蚊子終生均能傳播病毒；。目前沒有針對登革熱的特異治療方法，尚沒有預防登革熱的疫苗，控制或預防登革熱病毒傳播的唯一方法是控制蚊媒。世界衛生組織估計，每年世界上可能有5000萬至1億登革熱感染病例，25億人生活在登革熱地方性流行國家/地區。過去50年間，全球登革熱發病率增加30倍，近年全球報告病例數仍持續增長。2008年，美洲、東南亞和西太平洋區域報告約120多萬登革熱病例；2010年為230多萬（美洲約160萬），其中49000例重癥登革熱。2010年法國和克羅地亞首次報告登革熱地方傳播，另有三個歐洲國家發現了輸入性病例。2012年，在葡萄牙馬德拉島發生的登革熱疫情就有1800多例病例，除了葡萄牙大陸之外，還在歐洲其它五個國家發現了輸入病例。中國將登革熱列入乙類法定傳染病管理。1920-1940年，登革熱在上海、杭州、廣州、漢口流行；1978年后我國曾在海南、臺灣、廣東、廣西等地發生過大規模流行；近20年主要發生于廣東省，福建、浙江、江蘇等地也發生過暴發，另有多個省份時有輸入性病例報告；有些地區可能未識別到本地已有登革熱病例。2013年7月，我國廣東中山市黃圃鎮暴發聚集性登革熱疫情，至7月23日，由輸入性病例引發的本地感染病例已上升至63例，除此次聚集性疫情外，廣東省深圳、廣州和珠海等8個地市亦先后報告輸入性病例。2013年，中國鄰近部分東南亞國家登革熱疫情形勢嚴峻。據新發疾病監測網絡（ProMED）7月份發布的信息：新加坡發病12308例、死亡4人，為8年來最嚴重；老撾20367例、死亡64人，確診與死亡病例較去年同期有較大幅度增長；泰國59318例、死亡68人，較去年有所上升；越南14000余例、死亡10人。東南亞登革熱肆虐，為我國南方省份敲響了警鐘。2013年8月，江蘇省南京市將舉辦第2屆亞洲青年運動會，賽期8天。截止6月25日，除阿富汗、印度、東帝汶外的42個亞洲國家和地區約2391名運動員已經完成報名注冊，還有1200多名教練員、官員參加本次賽會。南京亞青會共設15大類運動項目、118個小項。運動員村及27個體育場館，大多鄰長江分布。為做好亞青會醫療衛生保障工作，衛生部門針對運動會期間可能發生的傳染病及其危害進行了全面風險評估，登革熱是其中重點病種之一。此外，2014年南京市將舉辦第2屆夏季青年奧林匹克運動會，包括登革熱在內的相關傳染病和公共衛生風險的挑戰對賽事的公共衛生安全保障要求提出更高要求。第一部分風險評估準備案例：2013年，江蘇、香港對于登革熱輸入性病例的不同做法。（1）2013年2月，江蘇省疾控中心接到省檢疫局通報：上海某旅游社組織出境游，目的地為菲律賓；南京市4名旅客自菲律賓旅游歸來后，3人診斷為登革熱；同行另有27位旅客，分布于浙江省不同地級市，結局未知；附旅游者名單及聯系方式。江蘇省疾控中心于當日聯系浙江省疾控中心相關部門，告知事件概況并將名單傳真給對方；同時，通過省內溝通機制，將該起事件概況通知各市疾控中心應急辦，要求各市關注類似事件，指導醫療機構及時正確、診斷。（2）2013年4月，香港某醫院診斷2例登革熱病人，病人近期有菲律賓旅游史，同行者3人。針對此起事件，香港衛生防護中心的反應包括：隔離治療病人；在病例居住區域開展監測；發布警告信息。從上述案例來看，江蘇與香港對待輸入性登革熱病例的敏感性不同，主要基于對該病在本土傳播可能性及其危害預期不同。上述案例中應對決策依據大致如下：①江蘇：2月份，不具備伊蚊活動環境，人群危險暴露基本不存在，本地傳播及地方流行的風險等級低。②香港：4月份，具備伊蚊活動環境，存在人群危險暴露可能性，且香港不存在登革熱地方性流行，人群普遍易感，輸入病例導致本地傳播以致地方性流行的風險較高。導致不同決策結果的專業研判過程，就是“風險評估”。問題1：什么是風險評估、公共衛生風險評估、快速風險評估及深入風險評估？點評：在大多數情況下，針對某些常見疾病的暴發苗頭或暴發疫情，只能由少數專業工作者在其所掌握的專業知識基礎上，遵循一定的規則對其風險進行研判，即開展快速風險評估。前述江蘇與香港案例中，應對決策前的研判過程，均可定位于“快速風險評估”。快速風險評估、深入風險評估，均屬于專題風險評估范疇。傳染病的公共衛生風險評估有別于傳染病疫情分析與預測，不僅需要考慮疫情發生發展的可能性，還需要考慮特定背景下疫情發展趨勢可能造成的社會影響；因此，傳染病相關專題風險評估通常與特定的疫情態勢、突發事件、社會背景等相關，具有專業、社會、政治等多方面必要性。問題2：立足于本案例提供的背景資料，你認為開展登革熱風險評估的必要性和目的如何？問題3：選擇風險評估專家的原則有哪些？本次評估建議哪些人員參加？問題4：亞青會期間登革熱輸入與暴發風險評估，需準備那些技術資料？參考：在本案例提供背景資料的基礎上，繼續收集資料如下。1、 東南亞地區疫情概況2013年以來，東南亞地區登革熱疫情明顯上升。截至7月8日，泰國已報告登革熱病例近6萬例，死亡68人。泰國衛生部預計今年該國登革熱病例將可能達到創歷史記錄的12萬例。截至6月14日，老撾報告登革熱病例10159例，是去年同期的8倍。截至6月15日，新加坡報告登革熱病例10108例，是去年同期的5.9倍。全球登革熱風險地圖及近期登革熱報道事件地理分布見圖1。2、 我國疫情概況上世紀20年代和40年代，我國上海、杭州、廣州、漢口等地曾發生過登革熱大規模流行。1991?2012年，全國共報告病例16879例，死亡5人。通常每隔2?3年出現一次登革熱發病高峰。1995年、1999年、2002年和2006年，我國廣東、浙江、福建等地曾發生過較大規模的局部暴發疫情。近年來，我國登革熱疫情主要是境外輸入性病例及由其引起的局部暴發，發病高峰主要集中在9?11月份。輸入性病例的感染地多為東南亞、南亞地區和太平洋島國及非洲國家。2013年，我國報告的登革熱病例明顯增多。1?7月份的報告病例數是去年同期的2.4倍，除年初廣東的1例病例外，其他病例均為輸入性病例。病例的輸入地分別為安哥拉（27%）、泰國（23%）、老撾（11%）、印尼（8%）、新加坡（5%）、柬埔寨、馬來西亞、巴布亞新幾內亞、菲律賓、馬爾代夫、緬甸、巴西、幾內亞、斐濟、馬來西亞、沙特阿拉伯和印度等國。3、 我國媒介伊蚊的分布情況埃及伊蚊是登革熱大部分流行地區的主要傳播媒介，該蚊分布于熱帶地區，在我國主要分布于臺灣南部、海南島，福建、廣東和廣西沿海地區呈零星點狀分布；白紋伊蚊是登革熱的次要傳播媒介，但其在我國包括江蘇在內的諸多省份廣泛分布，覆蓋我國1/3面積，在局部地區登革熱流行中起主要媒介作用。各地伊蚊密度具體數據不詳，但既往監測數據顯示夏秋季（8-10月）是我國媒介伊蚊密度的高峰季節，且南方地區的伊蚊密度高于北方。根據2006年開展的白紋伊蚊分布邊界調查，我國白紋伊蚊分布界線為:北至沈陽，西北至隴縣和寶雞，西南至西藏；分布線走向大致為，自沈陽向西南斜向河北宣化，經山西、陜西的韓城、銅川、隴縣、寶雞和陽平關，四川的雅安、九龍、鹽邊，折向西，達西藏南部的察隅、墨脫，連到不丹、尼泊爾。根據伊蚊監測調查結果和伊蚊生活環境適宜度數據構建的我國伊蚊地理分布見圖2。圖2我國伊蚊地理分布（吳凡?中國白紋伊蚊的分布和影響因素及登革熱的風險評估研究[D].

中國疾病預防控制中心,2009）4、 預防及治療目前，尚無預防該病的疫苗可用，個人預防措施主要為防止蚊子叮咬。城市型登革熱的傳播媒介以埃及伊蚊為主，叢林型和農村地區登革熱則以白紋伊蚊為主。伊蚊吸入帶病毒血液后，在氣溫22?30°C條件下，病毒唾腺和神經細胞內復制，8?14日即有傳播能力，傳染期可長達174日。氣溫低于16°C時，病毒不能在蚊體內繁殖；在非流行期，蚊可能是病毒的儲存宿主。疫情控制措施主要是在媒介伊蚊密度升高或發生病例的社區開展滅蚊運動，采用殺蟲劑滅殺環境中的伊蚊成蚊，動員社區和居民家庭“翻盆倒罐”，清理可能孳生伊蚊的垃圾和容器，減少伊蚊孳生和幼蟲生長環境，降低媒介伊蚊密度。傳染源控制是預防疫情傳播的手段之一。病人和隱性感染者是主要的傳染源，尚未發現有病毒攜帶者。在城市型疫源地內，病人是主要的傳染源，在其發病前1日至發病第3-5日內傳染性最強，但病后9-20日仍可從病人血液中分離到病毒而起傳播作用。在流行期間，輕型病人和隱性感染者占大多數，也是重要傳染源。病例的主要治療手段為對癥和支持治療，無特異治療方法。5、 江蘇省登革熱疫情報告及流行因素監測江蘇省作為經濟發達沿海省份，出國旅游和務工人員較多，近10年來基本每年均有散發病例報告，以輸入型病例居多；2013年截止7月底共報告6例登革熱病例。白紋伊蚊作為江蘇主要蚊種之一，其7

月份密度明顯升高，根據以往監測信息，8、9月份江蘇各地白紋伊蚊密度仍然會比較高。亞青會期間南京市衛生局在指定醫療點、重點醫院開展了發熱、皮疹等癥狀監測，完善可疑病例發現與報告機制。（表1、圖3）表1江蘇省近年輸入性登革熱報告情況（例）年份1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月合計201011132011211420121111116圖3江蘇省近年白紋伊蚊密度季節消長情況6、江蘇省實驗室檢測能力目前，登革熱實驗室診斷的主要方法為血清IgM抗體及病毒核酸檢測。江蘇省、南京市疾控中心具備上述實驗檢測能力，滿足疫情應對需求。問題5：本案例開展亞青會期間登革熱輸入與傳播風險評估，可以采用何種風險評估方法？如何推動風險評估工作的常態化開展，并確保評估結果的可信度？問題6：如果在亞青會期間發現輸入性病例（甚至聚集性病例），推薦何種方法與工具對已發生的事件（疫情）開展進一步評估？第二部分風險分析與評價問題7：請結合你對公共衛生風險評估的理解，闡述風險分析重點要素，舉例說明。問題8：根據對問題7的理解，開展登革熱輸入、傳播風險評估需要考慮哪些要素？問題9：亞青會/青奧會期間登革熱相關風險評估，具體如何考慮風險要素？詳細闡述？問題10：請嘗試選擇適用方法/工具，對南京亞青會期間的登革熱輸入、傳播風險進行評估。問題11：請闡述風險評估及風險管理全過程，以及執行每一步驟的工作要求。點評：風險評估通過收集并分析可及信息資源，對疾病/事件發生的可能性及影響進行評估，最終得出定性或半定量的評估結論。不同機構/組織對于風險評估的理解與操作模式存在一定的區別，如WHO推薦風險評估步驟包括：建立評估小組，設計風險問題，進行風險評估（危害評估、暴露評估、背景評估），風險定級與描述，風險評估可信度評估（WHO：Rapidriskassessmentofacutepublichealthevents）;歐盟CDC推薦風險評估步驟包括：準備階段（人員、文獻檢索資源），收集事件信息，全面文獻檢索，系統收集（可能的）病原學信息，提煉相關證據，證據評價，風險評估（ECDC：Operationalguidanceonrapidriskassessmentmethodology）。 但是，不管風險評估的程序如何定位，只要掌握了正確的風險評估原則與思路，最終評估結果就會具有可比性，并足以指導正確的決策過程。第三部分風險管理建議第三部分風險管理建議問題12：根據風險評估結果，如何提出科學、合理的風險管理建議？舉例說明。問題13：請在上述分析基礎上，提出亞青會登革熱風險評估的針對性風險管理建議。問題14：按照地理、氣候、經濟活動的不同，不同地區的登革熱風險有所差異。如何根據登革熱風險水平對我國不同地區進行分類，并確定相應的風險管理措施？點評：我國幅員廣闊、氣候多樣，不同地區登革熱防控策略應區別對待。南方地區可能存在地方性流行的省份，應根據周邊形勢及本地自然因素，評估發生暴發、地方性流行的可能性，在重點疫區開展綜合防制工作。中部偏南地區，加強輸入性病例及其所引起的暴發疫情監測，及時處置，密切關注是否可能在本地形成自然疫源地。北方地區，本地暴發可能性極小，防控策略以輸入性病例的發現與治療為主。國內不同地區登革熱發病趨勢存在不確定性，有必要加強對于該病輸入、傳播的風險評估；在深入分析、科學研判的基礎上，合理定位登革熱防控策略框架。南方地區，重點評估該病在特定年份的流行風險；中部偏南地區，重點評估該病輸入性病例在當地引起傳播的風險，以及形成穩定自然疫源地的可能性；北方地區，則考慮國內外疫情形勢、國際交流等情況，重點評估病例輸入及在當地及時得到診療的風險。按問題14，江蘇省屬于“可發生登革熱暴發，但不會地方性流行的地區”，正常情況下暴發、流行風險等級為“低”，風險管理建議為“維持法定傳染病監測能力，醫療機構具有診斷登革熱能力”；亞青會期間，可能因為登革熱輸入、傳播導致賽事與國際影響，評估風險等級上升為“中”，風險管理建議為“加強登革熱病例主動監測”，并加強其它防控工作。近年國內大型國際活動頻繁，考慮到登革熱國際流行形勢，有必要將該病納入大型活動公共衛生風險評估內容。第四部分風險評估報告問題15：嘗試對亞青會期間登革熱輸入、傳播風險進行快速評估，以體現完整的風險評估要素為原則，簡要撰寫風險評估報告。評點：專題風險評估報告的內容主要包括評估緣由、評估目的、評估方法、評估依據、評估結論、風險管理建議等幾個部分。可在正文后附上評估人員名單。問題16：完成風險評估報告后，應如何溝通及利用？結語：突發事件公共衛生風險評估，是指導衛生應急準備、支持衛生應急決策的重要專業活動，是做好大型活動衛生保障的重要舉措。風險評估的過程不但要體現管理需求，還要體現專業要求，這也正是公共衛生風險評估案例教