PAGEPAGE3XX大學醫學院教案小兒麻醉舒適化技術研究進展職稱XX大學醫學院教務處說明一、教案基本內容1、首頁：包括課程名稱、授課題目、教師姓名、專業技術職稱、授課對象、授課時間、教學主要內容、目的與要求、重點與難點、媒體與教具。2、續頁：包括教學內容與方法以及時間安排，即教學詳細內容、講述方法和策略、教學過程、圖表、媒體和教具的運用、主要專業外語詞匯、各講述部分的具體時間安排等。3、尾頁：包括課堂設問、教學小結、復習思考題與作業題、教研室（科室）主任意見、教學實施情況及分析。二、教案書寫要求1、以教學大綱和教材為依據。2、明確教學目的與要求。3、突出重點，明確難點。4、圖表規范、簡潔。5、書寫工整，層次清楚，項目齊全，詳略得當。XX大學醫學院教案課程名稱臨床麻醉小講課授課題目小兒麻醉舒適化技術研究進展教師姓名XX職稱講師所屬院部系第二臨床學院教研室麻醉系教學層次□研究生□√本科生□專科成教（□本科□專科）學時2授課對象麻醉系（專業）2008年級麻醉二班授課時間2013年10月19日主要內容：講述小兒麻醉舒適化的概念及目標。從術前準備、父母陪伴麻醉誘導、術前用藥和術后鎮痛等三個方面講解小兒麻醉舒適化技術研究進展，討論各種小兒麻醉舒適化技術的優點和局限性。目的與要求：掌握小兒麻醉舒適化的概念及目標。了解小兒麻醉舒適化技術研究進展以及各種小兒麻醉舒適化技術的優點和局限性。重點與難點：重點為將講述的內容與臨床結合，培養良好的臨床研究思維媒體與教具：多媒體第頁總頁（首頁）XX大學醫學院教案教學內容與方法時間分配背景小兒麻醉舒適化的概念及目標麻醉前舒適化技術麻醉誘導舒適化技術麻醉復蘇舒適化技術小結10分鐘5分鐘20分鐘25102分鐘第頁總頁（續頁）XX大學醫學院教案課堂設問：談談對小兒麻醉的體會與感受課堂教學小結：今天主要講述小兒麻醉舒適化的概念及目標。從術前準備、父母陪伴麻醉誘導、術前用藥和術后鎮痛等三個方面介紹小兒麻醉舒適化技術研究進展，討論各種小兒麻醉舒適化技術的優點和局限性。復習思考題及作業題：如何將多種麻醉舒適化技術更合理的應用于小兒麻醉教材及參考書：現代麻醉學、小兒麻醉學教研室（科室）主任意見教研室（科室）主任簽章：年月日教學實施情況及分析（此項內容在課程結束后填寫）：第頁總頁（尾頁）XX大學醫學院講稿小兒麻醉舒適化技術研究進展小兒在麻醉過程中容易出現焦慮和痛苦的心理，不僅會引起小兒生理功能紊亂，還可能導致小兒術后長時間的行為障礙。早在1941年Pearson就描述了小兒在乙醚麻醉和手術中的痛苦反應，并提出需要采取措施來減少小兒麻醉中的痛苦。此后，不斷有麻醉醫師關注到小兒麻醉中的痛苦反應，并且重視其可能造成的危害。Kotiniemi等對551名小兒進行了術后4周的隨訪，結果顯示60％的小兒出現噩夢、夜尿、抑郁、不愿進食、冷漠等行為障礙，并且這些行為障礙和小兒麻醉的痛苦反應有關。為了減少小兒麻醉的痛苦，麻醉醫生進行了各種小兒麻醉舒適化技術的臨床研究。上世紀50至80年代小兒麻醉舒適化技術的研究內容集中于術前準備、術前用藥和父母陪伴麻醉誘導等方面，研究方法多為系統性回顧分析，數據分析多以主觀、模糊的評定為主，可信程度和可比較程度較低，亦無法有效地指導小兒麻醉臨床工作。1996年Kain等設計了耶魯小兒術前焦慮評分，并逐漸改良訂正，得到了學術界的認同。改良耶魯術前焦慮量表(modifiedyalepreoperationanxietyscale，mYPAS)可用于觀測評定2歲以上兒童的術前焦慮狀態，從活動狀態、語言、表情、覺醒狀態到對父母的依賴程度共5個評定內容，分為27項，每項對應的分值不同，其綜合分值范圍是21～100。mYPAS評分越高，表明焦慮越明顯。mYPAS可以在lmin內完成評定，并且具有較高的觀測者重復測量內信度(加權K=0.73-0.91)和真實性(r=0.64)皿1。Kain等匯總了1613名手術患兒資料，評估術前焦慮狀態與蘇醒后譫妄和術后適應不良行為之間的相關性，結果顯示：mYPAS評分每增加10分，患兒蘇醒后的譫妄危險即隨之增加10％；mYPAS評分每增加10分，患兒術后行為障礙發生率則增加12.5％。此后，隨著小兒麻醉誘導順應性評分、術后疼痛評分以及術后行為異常評分等小兒痛苦程度量表的發展完善，給近10年來許多小兒麻醉舒適化技術的前瞻性隨機性對照研究提供的基礎。使得小兒麻醉舒適化技術的臨床研究進人飛速發展階段，這些研究主要可以分為3個方面：麻醉前舒適化技術、麻醉誘導舒適化、技術和麻醉復蘇舒適化技術。1麻醉前舒適化技術1．1術前準備歐美的小兒麻醉術前準備包括很多內容：術前錄像放映、木偶表演、手術室參觀、模型角色扮演、卡通故事展示等。這些術前準備的項目被認為可以減低小兒術前焦慮和增加小兒合作程度。一項對美國123家醫療機構的調查結果顯示：78％的醫療機構常規進行錄像放映、模型演示和手術室參觀等小兒術前準備項目。需要注意的是，麻醉醫生在設計術前準備項目時需要綜合考慮小兒的年齡、項目進行的時機和小兒的手術史等。近年來，術前準項目側重于父母的參與和家庭的作用。父母的參與不僅可以減少父母的焦慮，更可以指導其如何更好地處理小兒術前心理問題。家庭的作用是指將術前準備工作從醫院轉移到小兒家里進行，通過家庭所有成員共同參與，幫助小兒學習和理解麻醉過程，減輕其焦慮和恐懼的心理。麻醉的對象不僅僅是小兒本人還必須包括其全家人員，對小兒及家人的術前準備越好，麻醉的誘導就越平穩，更安全，小兒不同于成人，他們要確定自己不會疼痛，手術中不會蘇醒，而且術畢醒來就能見到自己的父母。家庭中心術前準備項目不僅可以有效地降低小兒術前焦慮，還可以減少小兒麻醉誘導期間的痛苦反應和改善術后恢復的情況。家庭中心術前準備項目可以縮寫為ADVACNCE：A代表項目的目的(anxietyreduction)、D代表恐懼焦慮的轉移(distraction)、V代表術前教育視頻(video)、A代表父母和全家庭的參與(addingparents)、N代表避免過多的安慰(noexcessivereassurance)、C代表指導父母配合麻醉醫生(coachingparents)、E是使小兒熟悉面罩exposuremaskpractice)。加拿大的一家醫療機構的網站上專門提供術前準備項目設計成的游戲程序，給擇期手術患兒及其父母在家中學習使用。更有學者指出，不僅僅是在術前準備項目時需要以家庭為中心進行，在麻醉誘導階段和術后麻醉恢復階段也需要全家庭的參與，這樣才能做大限度地減少小兒麻醉痛苦反應。1．2術前用藥1．21咪達唑侖美國小兒術前用藥主要是咪達唑侖(>96％)，其次是芬太尼和氯胺酮。咪達唑侖有抗焦慮、催眠、抗驚厥、肌肉松弛、順行性遺忘的作用，而呼吸抑制作用較輕微，是較理想的小兒術前用藥。咪達唑侖為水溶性，術前可以經口服(0．25mg～1．0mg／kg，最大劑量20mg)、肌內注射(0.1mg／kg-0.15mg／kg，最大劑量7.5mg)、直腸(0．75mg～1.0mg／kg，最大劑量20mg)或鼻腔(0.2mg／kg)途徑給藥。所有的途徑都可靠而有效，但每一種方法都有其不足之處，其主要的問題是咪達唑侖味道苦澀而且對黏膜有燒灼感。口服給藥無傷害性，但起效較慢或會被小兒吐出。肌內注射給藥有傷害性而且無法確切的判斷起效時間和持續時間。直腸給藥有時會造成小兒不適，甚至灼傷直腸黏膜。經鼻給藥時，鼻腔燒灼感明顯而且有通過嗅神經產生中樞神經系統毒性的可能。1998年美國食品及藥物管理局(foodanddrugadministration，FDA)批準上市的咪達唑侖口服糖漿(2g／L)具有良好的口感和香甜的味道而易被大部分的小兒所接受。國內尚無相關產品，多用咪達唑侖針劑和糖漿混合而成。大量的臨床研究顯示，術前口服咪達唑侖可以有效地減少小兒術前焦慮心理，減輕小兒的痛苦。口服0.25mg／kg的咪達唑侖就可以在20min內減少小兒術前焦慮，隨著劑量的增加(最大不超過1mg／kg)，小兒的鎮靜程度會增加，起效時間會縮短，但是持續時間會延長。Cox等對口服咪達唑侖的171篇文章進行了薈萃分析，結果肯定了咪達唑侖減輕小兒麻醉焦慮的作用，但是否定了其減輕七氟烷吸人術后躁動的作用，至于對麻醉復蘇的時間和術后恢復情況的影響尚無明確結論。目前，術前口服0.5mg／kg咪達唑侖已經成為了美國小兒麻醉的常規，但這種方法依然有許多的不足之處，例如增加藥品花費、增加術前陪護醫療人員、增加術前等候室床位數量等。另外，對于一些小兒短時手術而言，口服咪達唑侖會延長小兒麻醉蘇醒時間。值得重視的是咪達唑侖對小兒呼吸系統的作用。vonUngem-Sternberg等研究小兒清醒狀態下和口服咪達唑侖20min后功能殘氣量、通氣均勻性和呼吸力學3項指標，結果認為咪達唑侖可以導致患兒通氣不均勻性、增加呼吸阻力和呼吸彈性回縮力輕微增加，建議由呼吸功能異常的小兒慎用咪達唑侖。1．22新型鎮靜藥物雖然咪達唑侖是較為理想的小兒術前鎮靜用藥，但是許多麻醉醫生依然在尋找更為安全，更為有效的藥物。可樂定是?2腎上腺受體激動劑，可以用于降低血壓和麻醉鎮靜。Tazerouahi等進行了口服可樂定的臨床試驗，他們將2ug／kg可樂定、4ug／kg可樂定和0.5mg／kg咪達唑侖進行相互比較，結果認為4ug／kg的可樂定與0.5mg／kg咪達唑侖在小兒麻醉誘導期間的鎮靜作用相同，且不增加術后副作用。右美托咪啶為美托咪啶的活性右旋異構體，具有抗交感、鎮靜和鎮痛的作用。2008年，Yuen等研究經鼻滴注右托美旋咪啶在小兒麻醉中的作用，認為0.5ug／kg和1.0ug／kg的可樂定滴鼻比0.5mg/kg咪達唑侖口服產生的鎮靜作用更強.Kain等對褪黑素進行了研究，結果認為口服0.05mg／kg、0.2mg／kg和0.4mg／kg褪黑素的小兒在術前鎮靜作用逐漸增強，但是這3組褪黑素的鎮靜作用都不及0．5mg／kg咪達唑侖組。2麻醉誘導舒適化技術2．1父母陪伴小兒麻醉誘導(presenceofparentsattheinductionofanesthesia，PPIA)PPIA是指在麻醉誘導階段通過父母的陪伴和安撫減輕小兒的痛苦和增加小兒誘導順應性。PPIA是否可以有效地減輕小兒術前焦慮一直備受爭議。2003年Kain等將80名1歲～10歲小兒及其父母隨機分為PPIA組、非PPIA組和PPIA聯合瞇達唑侖組。研究中對父母生理變化的測量，包括心率，血壓，心電圖的連續監測，結果顯示PPIA組不僅沒有改善小兒焦慮程度，反而增加父母生理變化程度。2006年Kain等H引回顧性研究了耶魯小兒醫療中心的568名小兒焦慮程度，將小兒父母平均分為焦慮父母組和平靜父母組，將小兒平均分為焦慮小兒組和平靜小兒組，4組對照的結果認為：平靜父母可以減輕焦慮小兒的焦慮評分，而焦慮的父母可以使平靜的小兒焦慮評定增加。雖然許多的臨床試驗研究的結果否定了父母陪伴小兒麻醉誘導的效果，但是仍有許多醫療機構和麻醉醫生鼓勵和熱衷于PPIA，小兒父母更是樂意參與小兒麻醉誘導中來。一項全美問卷調查顯示：80％以上的小兒父母選擇PPIA，不論小兒術前是否口服咪達唑侖。在初次手術進行PPIA的小兒父母中，有70％的父母在小兒再次手術時依然選擇PPIA；同時在初次進行口服咪達唑侖鎮靜的小兒父母中，只有23％的小兒父母愿意在小兒再次手術時口服咪達唑侖。隨著小兒麻醉舒適化要求的提高，關注PPIA的麻醉醫生也越來越多。Kain等分別于1996年和2004年對美國全國的麻醉醫生的調查研究，結果顯示：美國允許PPIA的醫療機構在增加(26％VS32％)；禁止PPIA醫療機構在減少(32％VS26％)。Kain等比較了美國和英國小兒麻醉醫生對PPIA的態度，結果顯示：大部分的小兒麻醉醫生(英國82％VS美國64％)認為PPIA可以減少小兒術前焦慮和增加小兒誘導順應性，84％的英國小兒麻醉醫生進行PPIA的比例為75％，而58％的美國小兒麻醉醫生進行PPIA的比例不足5％。2010年英國麻醉醫師協會發布的麻醉醫師術前工作和角色指南中指出，小兒麻醉的誘導和蘇醒階段父母應該陪伴在小兒身邊。許多臨床研究肯定了PPIA的優點：可以減少小兒與父母分離時的焦慮，減少小兒術前鎮靜用藥，增加小兒合作程度，增加父母對醫療行為的滿意度。父母在手術室陪伴小兒是消除小兒恐懼的有效方法，但在小兒麻醉誘導前必須告知父母，以免其害怕或誤解醫生進行的操作十分重要：1.告訴他們誘導時小兒眼睛的來回轉動是正常的，表明患兒已正常入睡；2.告訴他們小兒進入麻醉興奮期的不自主體動是麻醉的正常反應；3.告訴他們小兒入睡時可能會有鼾聲，如發生呼吸道阻塞甚至喉痙攣等，就讓其父母離開手術室，并對他們說：看，這就是事先告訴你們可能發生的事情，一切正常，用這種方式告訴他們一切正常很有必要。同時許多學者指出了PPIA潛在的風險：可能增加父母的焦慮程度，可能導致父母心律失常甚至心肌梗死的發生，可能增加醫務人員工作負擔，可能干擾手術室的工作秩序。2．2舒適化小兒麻醉誘導室舒適化小兒麻醉誘導室是指通過在誘導間布置童趣化的背景裝飾、擺放各式各樣的玩具、播放輕松的少兒音樂等措施來增加小兒的舒適感。柔和的背景燈光和輕松的音樂可以減少小兒術前焦慮，但是對麻醉誘導時的焦慮無明顯作用。其他的措施包括醫護人員扮演小丑、電子游戲機、魔術卡通書等也有研究，但相關報道不多見。3麻醉復蘇舒適化技術3．1術后鎮痛小兒麻醉復蘇舒適化最主要的問題是術后鎮痛。小兒術后鎮痛首先需要考慮小兒鎮痛藥物的安全濃度和有效濃度，這就需要鎮痛泵對藥物的細微調節，包括以小兒體重為基礎的首次劑量、維持劑量和沖擊劑量的設定。2004年美國麻醉醫師協會發布的圍手術期急性鎮痛指南中指出：更為積極的小兒自控靜脈鎮痛(intravenouspatient-controlledIVPCA)效果要優于肌肉注射鎮痛。2010年一份面向全美國252家醫療機構小兒麻醉醫師的問卷調查顯示：有51％的醫療機構專門開展了小兒鎮痛服務，其中96％的鎮痛服務為IVPCA。對年齡小于5歲和不能配合的小兒，則可以采取護士或家長控制鎮痛。小兒術后