胸腔穿刺術1.1胸腔穿刺術操作規程1.1.1要求：1）掌握胸腔穿刺術的適應癥、禁忌癥。2）掌握胸腔穿刺術的操作方法。3）掌握胸腔穿刺術的注意事項。4）掌握胸腔各種不同胸腔穿刺。1.1.2操作規程1）操作前準備（1）明確需要胸腔穿刺的臨床情況（適應癥）①診斷性穿刺，以確定積液的性質。②穿刺抽液或抽氣以減輕對肺臟壓迫，或抽吸膿液治療膿胸。③胸腔內注射藥物或人工氣胸治療。（2）判斷患者是否可以進行胸腔穿刺：①相對禁忌癥：出血性疾病及體質衰弱、病情危重，難于耐受操作者應慎用。②絕對禁忌癥：胸腔穿刺術原則上無絕對禁忌癥。（3）不同胸穿的適用情況（判斷要行何種胸穿）：①診斷性胸穿：胸腔積液量少，僅為明確胸水性質，無需放液減壓時可選擇。②胸穿抽液：中-大量胸腔積液，為明確胸水性質及放液減壓，接觸患者呼吸困難癥狀時可行胸穿抽液。③胸穿抽氣：大于30%且小于50%壓縮體積的閉合性氣胸，或氣胸急診狀態時可行胸穿抽氣。④胸腔內給藥：結核性滲出性胸膜炎或肺癌胸膜轉移的患者可以根據病情選擇胸腔內給藥。（4）與病人和家屬溝通，簽署穿刺同意書(祥見附件各種穿刺同意書):告知可能的并發癥：氣胸、出血、感染、損傷周圍組織、血管、神經、胸膜反應、藥物過敏、手術不成功、麻醉意外、心腦血管意外、其他不可意料的意外。（5）準備用物：穿刺包、手套、消毒液、消毒器械、5ml注射器、50ml注射器、2%利多卡因注射液、可待因片、膠帶、多余胸水容器、彎盤等2）操作過程（1）與病人溝通：介紹自己，核對姓名、性別、床號等，詢問有無藥物（特別是局麻藥）過敏史，同時囑咐患者操作前注意事項（是否排尿等）。（2）再次確認患者的病情、體征：測量脈搏和血壓、再次胸部重點體查，查看X線片和檢查報告（B超），確認需要的操作無誤。（3）選擇合適的體位，確定穿刺點：①患者體位：患者取坐位，面向椅背，雙手前臂平放于椅背上，前額伏于前臂上，不能起床者，可取半臥位，患側前臂置于枕部。②穿刺點選擇：A.診斷性穿刺、胸腔穿刺抽液、胸腔給藥：先進行胸部叩診，選擇實音明顯的部位進行穿刺，穿刺點可用甲紫在皮膚上作標記。常選擇肩胛下角線7～9肋間或者腋后線7～8肋間（坐位），腋中線6～7肋間或腋前線5～6肋間（半臥位）。B.包裹性胸腔積液，可結合X線及超聲波定位進行穿刺。C.胸穿抽氣：穿刺部位一般選取患側鎖骨中線第2肋間或腋中線4～5肋間。（插入穿刺點選擇的視頻）（4）消毒鋪巾：用絡合碘在穿刺點部位，自內向外進行皮膚消毒2遍，消毒范圍直徑約15cm。解開穿刺包，戴無菌手套，檢查穿刺包內器械（注意穿刺針是否通暢，與之相連的橡皮管是否通暢和密閉），鋪蓋消毒孔巾。（5）麻醉：局部麻醉：以5ml注射器抽取2%利多卡因2ml，在穿刺點肋骨上緣作自皮膚到胸膜壁層的局部麻醉，注射前應回抽，觀察無氣體、血液、胸水后，方可推注麻醉藥。（6）穿刺過程：①先用止血鉗夾住穿刺針后的橡皮膠管，以左手固定穿刺部位局部皮膚，右手持穿刺針（用無菌紗布包裹），沿麻醉部位經肋骨上緣垂直緩慢刺入，當針鋒抵抗感突然消失后表示針尖已進入胸膜腔，接上50ml注射器，由助手松開止血鉗，助手同時用止血鉗協助固定穿刺針。抽吸胸腔液體，注射器抽滿后，助手用止血鉗夾緊膠管，取下注射器，將液體注入盛器中，記載并送化驗檢查，診斷性穿刺抽液量50-100ml；穿刺抽液解壓首次不超過600ml，以后每次不超過1000ml。（插入常見穿刺錯誤的視頻）②若需胸腔內給藥，在抽液完后，將藥液用注射器抽好，接在穿刺針后膠管上，回抽少量胸水稀釋，然后緩慢注入胸腔內。③氣胸胸穿抽氣，在無特殊抽氣設備時，可以按抽液方法，用注射器反復抽氣，直至病人呼吸困難緩解為止。（7）標本送檢：①膿胸或考慮為膿胸時應送檢：常規、生化、病原學（無菌試管留取標本，行涂片革蘭染色鏡檢、細菌培養及藥敏試驗）等。②結核性胸腔積液或考慮為結核性時應送檢：常規、生化、結核抗體、病原學（抗酸染色、結核菌培養）等。③癌性胸腔積液或考慮為癌性時應送檢：常規、生化、CEA、病檢或液積薄層（至少需100ml，并應立即送檢，以免細胞自溶）等。3）操作后處理（1）胸穿完畢后拔出穿刺針，按壓、消毒穿刺點，覆蓋無菌紗布，以膠布固定，讓病人靜臥休息。（2）術后再次復測病人脈搏及血壓，并觀察術后反應，注意并發癥，如氣胸，肺水腫等。（3）氣胸抽氣后應復查胸片，明確氣胸變化情況。1.1.3操作注意事項1）胸腔穿刺前閱讀胸部X片等影像學檢查資料，嚴防穿刺錯左、右側。2）嚴格無菌操作，操作中要防止空氣進入胸腔，始終保持胸腔負壓。3）應避免在第9肋間以下穿刺，以免穿透隔肌損傷腹腔臟器。4）抽液不應過多、過快，診斷性抽液，50-100ml即可；減壓抽液，首次不超過600ml，以后每次不超過1000ml，兩次抽吸的間隔時間一般為5~7天，積液量大時可每周2~3次；如為膿胸，每次盡量抽盡。5）抽氣超4000ml未盡時應考慮為交通性氣胸，應做閉式引流。6）操作中應密切觀察患者的反應，如有頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、胸