補腎調周法配合小劑量克羅米芬治療多囊卵巢綜合征不孕癥30例

多囊卵巢綜合征（pcos）是一種常見的育種疾病，其臨床表現為月經稀疏、閉經、懷孕、多發性和肥胖。PCOS所致之不孕癥治療首選是克羅米芬(CC),但由于其高排卵率與低妊娠率的矛盾不易克服,尤其是抗雌激素的作用及部分患者(20%～30%)對治療無反應,限制了它的應用。筆者根據中醫辨證,運用補腎調周法配合CC治療對CC常規療法治療無效的PCOS所致的不孕癥,取得了一定的效果,結果報道如下。1臨床數據1.1b型超聲檢查PCOS診斷參照文獻有關診斷標準,臨床表現為月經稀發或閉經;基礎體溫(BBT)連續3月單相或伴不孕;卵泡早期血清睪酮(T)≥2.9nmol/L;B型超聲檢查提示單側卵巢卵泡數≥10個,直徑≤8mm。選擇對CC常規治療不敏感者,CC平均應用常規劑量6個周期。1.2門診治療的pcos患者本組病例均為1998年1月～2002年12月本院婦科門診診治的PCOS患者,均經CC常規治療無效,共30例,年齡24～35歲,平均(26.82±2.80)歲;不孕癥年限2～8年,平均(3.62±1.42)年。1.2腎陽虛,少,極腎陰虛:月經不調,閉經,不孕,陰部干澀,皮膚干燥,面色萎黃,舌紅、苔少,脈細。腎陽虛:月經后期,量少色淡,甚則閉經,腰酸如折,腹冷肢寒,性欲淡漠,小便頻數,舌淡、苔白,脈沉遲。腎氣虛:月經不調,閉經,不孕,頭暈耳鳴,腰酸腿軟,精神疲倦,小便清長,舌淡、苔白,脈沉細、兩尺尤甚。2治療方法2.1加服、性早熟、水10d全部病例按月經周期的不同時期,采用中藥補腎調周法配合小劑量CC治療。月經周期第5～9天,促進卵泡發育。處方:杜仲、山茱萸各15g,鹿角膠(烊)10g,旱蓮草、女貞子、菟絲子、山藥各30g。每天1劑,水煎,早晚溫服。同時加服CC50mg,每天1次,連用5天。月經周期第10～14天,促進卵泡排出。處方:當歸、赤芍、川牛膝、香附各15g,仙茅、川芎各10g,丹參、益母草、淫羊藿各30g。每天1劑,水煎服。同時隔天1次B超檢查,以監測卵泡發育情況。月經周期15～23天,促進黃體形成。處方:菟絲子、續斷、桑寄生、何首烏、旱蓮草、女貞子各30g,當歸15g,五味子10g。每天1劑,水煎服。月經周期第24～27天,促進月經來潮。處方:當歸、赤芍、紅花、川牛膝各15g,川芎、桃仁各10g,益母草30g。兼腎氣虛者加山藥20g,黃芪15g;兼腎陰虛者加枸杞子30g,黃精15g;兼腎陽虛者加杜仲10g,巴戟天15g。2.2觀察項目2.2.1血清激素檢測采用放免測定法,由河南中醫學院第一附屬醫院同位素室按操作程序測定,批內、批間誤差<10%。全部患者在治療前于自然月經周期3～5天或閉經期(B超檢查無優勢卵泡),晨起空腹抽血,測定血清性激素包括促卵泡素(FSH)、黃體生成素(LH)、雌二醇(E2)、睪酮(T)、垂體催產素(PRL)。藥物治療患者于治療第9個周期(月經周期第5～7天)進行復查。2.2.2體重指數bmiBMI=體重/身高。BMI<25為正常,BMI≥25為肥胖。2.2.3腰痛與臀部wh腰圍即經過臍孔的腹部周徑,臀圍即經過髖關節的臀部周徑,WHR即二者的比值,WHR>0.8屬于向心性肥胖。2.2.4基本溫度測量bbt基礎體溫上升0.3℃～0.5℃持續11天及以上示有排卵,若單相型無后期升高的曲線示無排卵。2.2.5卵粒的規劃月經周期第8天開始B超監測卵泡發育情況。排卵征象:優勢卵泡塌陷,體積縮小,輪廓清晰的卵泡無回聲區消失,盆腔內見少量積液。探及胚芽及胎心搏動診斷為妊娠。2.2.6宮頸粘液試驗于月經第9天起取宮頸黏液,觀察其形狀結晶狀改變,每1～2天1次,發現典型的羊齒狀結晶及橢圓小體提示有排卵。2.2.7總體規劃功能放免測定黃體中血清P水平,P≥12.1nmol/L提示有排卵,12.2～34.5nmol/L示黃體功能不足,34.6～50nmol/L示黃體功能尚可,>50nmol/L則示黃體功能良好(在B超監測排卵后的7～8天,相當于月經周期的第22天左右抽血檢測P水平)。3治療效果3.1妊娠和分娩情況30例患者共治療180個周期,其中154個周期有排卵,周期排卵率為85.56%;18例妊娠,妊娠率為60.00%,其中2例自然流產,自然流產率為11.11%;1例多胎,多胎率為5.56%。分娩后隨訪半年未發現有新生兒畸形。治療周期中均未發生卵巢過度刺激綜合征(OHSS)。3.2體重、wrt、t水平見表1。治療后BMI明顯下降,其中7例BMI>25的患者中有5例體重明顯下降;WHR也明顯下降,8例患者WHR>0.8,治療后均有不同程度下降;T水平下降不明顯,但E2水平顯著上升。LH/FSH值均<2.5,其中<1者4例,其余治療后均在1～1.5范圍。4平臺治療,及時補充營養中醫無PCOS這一病名,根據其臨床表現,應屬于月經后期、閉經、不孕等病證范疇。中醫學認為,種子必先調經,而月經之本在腎,經水全賴腎水的施化。只有腎氣盛,才能天癸至,任脈通,太沖脈盛,月事以時下,兩精相搏,合而成形。因此本病應是腎—天癸—沖任—胞宮之間失去平衡,而腎是主要環節,補腎乃治療關鍵,并在CC小劑量治療基礎上,結合月經周期(閉經者建立人工周期)進行整體調理。月經周期第5天,血海相對空虛,沖任暫時不足,應以補腎填精為主,及時補充卵泡發育初期的營養,使其發育成熟;真機期(排卵期),應以滋補腎氣、活血通絡為法,進一步促進卵泡發育并促使其外排;排卵后應以溫腎壯陽為主,促進黃體生成并分泌足量的黃體酮,為孕卵的著床作好充分的準備;月經前期,應以活血化瘀、引血下行為主,促使內膜脫落,月經來潮。由此,補腎調周法配合小劑量CC,促排卵更為有效,對常規CC療法不敏感的PCOS不孕癥患者,更應當選用此方案治療。近代藥理研究也證實,補腎可以調節內分泌機制,提高卵巢對LH的反應,從而調節丘腦—垂體—卵巢軸的功能,促進卵泡生長、發育、成熟的排出,恢復月經周期。而中藥人工周期療法進一步證實了這種作用機制。筆者在治療過程中,觀察了一些指標,如宮頸黏液檢查,發現配合中藥治療后,從某種程度上改變了單純使用CC為抗雌激素而使宮頸黏液變稠影響精子穿透的副作用,提高了受孕率。可能是補腎促進了卵泡的發育,導致雌激素水平顯著上升所致。而孕酮變化不大,甚至未能理想地下降,尚待進一步研究。治療周期中出現黃體功能不足(LPD)38個周期,其發生率為21.11%(38/180),這也可能是造成自然流產的