臨沂市婦女兒童醫院新產程解讀及產程管理

第1頁，共61頁。第2頁，共61頁。第3頁，共61頁。第4頁，共61頁。第5頁，共61頁。第6頁，共61頁。第7頁，共61頁。第8頁，共61頁。第9頁，共61頁。第10頁，共61頁。第11頁，共61頁。潛伏期的管理：（1）宮口開大0~＜3cm時，建議每4小時進行陰道檢查以了解宮口擴張的情況；如潛伏期已經超過8h，應實施干預，宮口開大0~＜3cm的干預手段主要為支持、鎮靜、鎮痛、休息和縮宮素靜脈滴注，不宜選擇剖宮產。（2）宮口開大3~＜6cm時，每2小時進行陰道檢查以了解宮口擴張情況，若無進展應進行干預，宮口開大3~＜6cm應選擇人工破膜和縮宮素靜脈滴注以促進產程進展。第12頁，共61頁。活躍期的管理：活躍期異常應積極處理，應每2小時進行檢查，不可盲目等待活躍期延長或停滯。若出現異常應首先進行陰道檢查，如胎膜未破應人工破膜，破膜之后觀察1~2h，如宮縮不佳應考慮靜脈滴注縮宮素。如果達到活躍期停滯的診斷標準，可考慮行剖宮產術.第13頁，共61頁。第二產程的處理第二產程中轉剖宮產術時并發癥較多，應盡量減少。新產程專家共識延長了第二產程的時限，目的是增加陰道分娩、減少產時剖宮產。第二產程延長對母兒有潛在風險，應積極處理，不可等待第二產程延長的發生。處理手段包括靜脈滴注縮宮素加強宮縮、手轉胎位、產鉗助產或胎頭吸引助產等。第14頁，共61頁。第15頁，共61頁。第16頁，共61頁。新產程帶來的思考產程處理不是一剖了之產程處理亦不是聽之任之產程處理更不是無限等待母兒安全仍然是最終目的第17頁，共61頁。第18頁，共61頁。第一產程的管理潛伏期的管理活躍期的管理第19頁，共61頁。潛伏期的管理第20頁，共61頁。第21頁，共61頁。潛伏期的管理

潛伏期延長：從臨產規律宮縮開始至活躍期起點｛4-6cm｝，初產婦>20小時、經產婦>14小時。在排除頭盆不稱及胎兒窘迫的前提下，緩慢但仍有進展（包括宮口擴張及先露下降的評估）的第一產程不作為剖宮產指證。當產程出現停滯或母嬰狀況出現改變時應采取相應的處理措施。第22頁，共61頁。潛伏期異常原因1.產力異常，宮縮乏力是最常見的原因，以原發性宮縮乏力更為常見。2.產道異常，骨盆入口異常是潛伏期延長的常見原因。骨盆入口傾斜角度過大或存在頭盆不稱，影響胎頭銜接。3.胎兒異常，巨大兒，羊水過多，子宮纖維過度伸展或胎頭銜接不良，導致宮縮乏力，而至潛伏期延長。胎位異常如枕后位、枕橫位等也是常見原因。4.產婦精神心理因素，過度焦慮、緊張、進食不足及消耗增加，最終導致宮縮乏力。第23頁，共61頁。出現以下情況需積極干預

.孕婦異常①孕婦極度疲倦或衰竭。②脈搏持續大于100次/分，體溫大于37.8。③脫水、皮膚黏膜干燥、尿液濃縮甚至少尿。④孕婦情緒失控。2.胎兒窘迫①電子胎心監護出現反復變異減速或晚期減速②胎心基線率小于100bmp，或大于160bmp。第24頁，共61頁。潛伏期的管理一、陰道檢查：1.陰道檢查指征：（1）宮口開大0~＜3cm時，建議每4-6小時進行陰道檢查以了解宮口擴張的情況；（2）宮口開大3~＜6cm時，

每2-4小時進行陰道檢查以了解宮口擴張情況；（3)異常情況如胎心減速隨時檢查。第25頁，共61頁。第26頁，共61頁。潛伏期延長的處理1、宮口開大0-3cm、潛伏期超過8小時，予哌替啶100mg肌注，以糾正不協調性子宮收縮，緩解宮縮引起的疼痛，讓產婦充分休息后，常常進入活躍期。2、如用鎮靜劑后無改善，給予縮宮素靜滴。3、宮口>或=3cm而2-4小時宮頸擴張無進展，應予人工破膜和縮宮素靜滴加強產力，以促進產程進展。第27頁，共61頁。處理措施一、一般處理，應首先明確病因；重新評估胎兒大小及胎頭入盆情況，是否存在頭盆不稱，明顯頭盆不稱，剖宮產終止妊娠；加強支持治療，鼓勵進食、適當補液、精神安慰，指導排尿必要時導尿等措施;盡可能明確胎兒枕位，必要時調整孕婦體位；鎮靜、鎮痛處理。第28頁，共61頁。處理措施二、①協調性宮縮乏力，對潛伏期出現的宮縮乏力，予哌替啶100mg肌注，讓產婦充分休息后，常常可自然進入活躍期。第29頁，共61頁。經上述處理，不能進入活躍期，可用縮宮素加強宮縮。可配合人工破膜，破膜后觀察1-2小時后，宮縮未達到40″/3-4′加用縮宮素，無母嬰異常表現的情況下，至少靜滴縮宮素12-18小時后，無改善則考慮引產失敗。人工破膜，宮口＜

3cm不常規使用，產程停滯時，為促進產程進展或羊水過少、胎心監護異常時可考慮使用，同時通過羊水性狀了解胎兒宮內狀態。胎頭銜接情況才可以使用。第30頁，共61頁。處理措施宮口開大3~＜6cm時，

每2-4小時進行陰道檢查以了解宮口擴張情況；若無進展應進行干預，宮口開大3~＜6cm，如胎膜未破應人工破膜，破膜之后觀察1~2h，如宮縮不佳，未達到40″/3-4′加用縮宮素以促進產程進展。第31頁，共61頁。處理措施②不協調宮縮乏力，給予強鎮靜劑，如哌替啶100mg肌注，4個小時后再次評估，多數恢復為協調性子宮收縮，若此時宮縮仍較弱，按協調性宮縮乏力處理。第32頁，共61頁。處理措施三、產科硬膜外麻醉鎮痛：建議不受宮口擴張程度的限制，但需加強胎心監護。第33頁，共61頁。活躍期異常：

1、活躍期延長:從活躍期起點｛4-6cm｝至宮口開全稱活躍期，活躍期宮口擴張速度<0.5cm/h稱活躍期延長。2、活躍期停滯：當破膜且宮口擴張≥6cm后，若宮縮正常，宮口停止擴張≥4小時；若宮縮欠佳，宮口停止擴張≥6小時稱為活躍期停滯。還需關注胎頭下降情況，宮口開大4-5cm，胎先露通常可達坐骨棘水平。胎先露下降延緩（初產婦下降小于1cm/h，經產婦小于2cm/h）需引起重視。第34頁，共61頁。活躍期的管理：活躍期異常應積極處理，應每2小時進行檢查，不可盲目等待活躍期延長或停滯。若無進展，應首先進行陰道檢查，排除頭盆不稱及胎兒窘迫后，如胎膜未破應人工破膜，破膜之后觀察1~2h，如宮縮不佳應考慮靜脈滴注縮宮素。如果達到活躍期停滯的診斷標準，可考慮行剖宮產術.第35頁，共61頁。第36頁，共61頁。第37頁，共61頁。第38頁，共61頁。處理措施1.與潛伏期延長基本相同。鎮靜劑的應用上，更多的使用地西泮，有抗焦慮、鎮靜，有平滑肌松弛作用，需掌握使用指證，估計2個小時內分娩可能在禁止使用。2.活躍期異常多數是難產的信號，應嚴密監測并處理。3.活躍期停滯可作為剖宮產的指證。剖宮產指證：第39頁，共61頁。剖宮產指證：①出現孕婦異常或胎兒窘迫情況，經積極處理后無改善，短時間不能經陰分娩。②胎位異常，如面先露、高直后位、不均傾位等，產程中不能糾正，影響產程進展。③活躍期停滯積極處理無改善。第40頁，共61頁。活躍期異常的處理第九版：活躍期延長：1、陰道檢查，了解骨盆情況及胎方位，無明顯頭盆不稱及嚴重的胎頭位置異常，行人工破膜，然后縮宮素靜滴。2、胎方位異常者如枕橫位或枕后位，手轉胎頭。活躍期停滯：提示頭盆不稱，行剖宮產術。第41頁，共61頁。第42頁，共61頁。第二產程異常：

1、胎頭下降延緩：初產婦胎先露下降速度<1cm/h，經產婦<2cm/h。2、胎頭下降停滯：胎先露停留在原處不下降>1h。3、第二產程延長：初產婦>3小時，經產婦>2小時（硬膜外麻醉鎮痛分娩時，初產婦初產婦>4小時，經產婦>3小時），產程無進展（胎頭下降和旋轉）。第43頁，共61頁。第二產程管理：

第二產程處理不應只考慮時限長短，應重點關注胎心監護、宮縮、胎頭下降、有無頭盆不稱、產婦一般情況。

第44頁，共61頁。第二產程管理陰道檢查：每個1小時或有異常時行陰道陰道檢查，高度警惕頭盆不稱。立即評估孕婦屏氣用力情況、胎心率，陰道檢查了解胎方位、骨盆、先露高低、胎頭水腫或顱骨重疊等情況，無頭盆不稱或者嚴重胎頭位置異常，指導孕婦屏氣用力、用縮宮素加強產力、手轉胎頭等方法。第45頁，共61頁。第二產程管理胎頭下降至≥+3水平，行產鉗或胎吸助產術；處理后胎頭無下降無進展，胎頭位置在≤+2水平以上，行剖宮產術。第46頁，共61頁。第47頁，共61頁。第二產程管理初產婦第二產程超過1小時，應關注產程進展，超過2小時必須由有經驗的醫師進行母胎情況全面評估，決定下一步的處理方案。第48頁，共61頁。第49頁，共61頁。第50頁，共61頁。第51頁，共61頁。第52頁，共61頁。第53頁，共61頁。第54頁，共61頁。第55頁，共61頁。第56頁，共61頁。第57頁，共61頁。以上4篇研究得出的結論1、二程>2.5小時致產婦產褥病率顯著增高，>3小時致產婦產褥病率和新生兒病率顯著增高。2、總產程>24小時有陰道分娩的可能，不增加新生兒病率，但產后出血、會陰側切、陰道助產、產時發熱等幾率增加，尤其二程較長者。總產程