原發性骨質疏松癥

診療指南(2022)解讀醫路有你目錄壹概述貳骨質疏松癥發病機制叁骨質疏松癥危險因素及風險評估肆骨質疏松癥臨床表現?影像學、實驗室檢查及診斷伍骨質疏松癥鑒別診斷陸骨質疏松癥防治壹概述▲定義和分類▲骨質疏松癥是一種以骨量低下,骨組織微結構損壞,導致骨脆性增加,易發生骨折為特征的全身性骨病?2001年美國國立衛生研究院(NIH)將其定義為骨強度下降和骨折風險增加為特征的骨骼疾病?骨質疏松癥可發生于任何年齡,但多見于絕經后女性和老年男性?▲定義和分類▲依據病因,骨質疏松癥分為原發性和繼發性兩大類?原發性骨質疏松癥包括絕經后骨質疏松癥(I型)?老年骨質疏松癥(n型)和特發性骨質疏松癥(青少年型)?絕經后骨質疏松癥一般發生在女性絕經后5~10年內;老年骨質疏松癥一般指70歲以后發生的骨質疏松;特發性骨質疏松癥主要發生在青少年,病因尚未明?繼發性骨質疏松癥指由影響骨代謝的疾病或藥物或其他明確病因導致的骨質疏松?本指南主要針對原發性骨質疏松癥?▲流行病學▲隨著我國人口老齡化加劇,骨質疏松癥患病率快速攀升,已成為重要的公共健康問題?第七次全國人口普查顯示:我國60歲以上人口為2.64億(約占總人口的18.7%),65歲以上人口超過1.9億(約占總人口的13.5%)a,是全球老年人口最多的國家?全國骨質疏松癥流行病學調查顯示:50歲以上人群骨質疏松癥患病率為19.2%,其中女性為32.1%,男性為6.9%;65歲以上人群骨質疏松癥患病率為32%,其中女性為51.6%,男性為10.7%?根據以上流行病學資料估算,目前我國骨質疏松癥患病人數約為9千萬,其中女性約7千萬?▲流行病學▲骨質疏松性骨折(或稱脆性骨折)是指受到輕微創傷(相當于從站立高度或更低的高度跌倒)即發生的骨折,是骨質疏松癥的嚴重后果?骨質疏松性骨折的常見部位包括椎體?前臂遠端?髖部?肱骨近端和骨盆等其中椎體骨折最為常見?全國隨機抽樣研究表明,我國40歲以上人群椎體骨折的患病率男性為10.5%,女性為9.5%?上海和全國的數據均提示中老年男性椎體骨折的患病率與女性相當,椎體骨折的防治在男女兩性同等重要?髖部骨折是最嚴重的骨質疏松性骨折,近年來我國髖部骨折發生率呈顯著上升趨勢?整體而言,隨著我國人口老齡化的加重,骨質疏松性骨折的發生率仍處于急速增長期?▲流行病學▲骨質疏松性骨折的危害巨大,是老年患者致殘和致死的主要原因之一?發生髖部骨折后1年內,20%患者可能死于各種并發癥;約50%患者致殘,生活質量明顯下降?而且,骨質疏松癥及骨折的醫療和護理,還會造成沉重的家庭和社會負擔?預計至2035年,我國用于主要骨質疏松性骨折(腕部?椎體和髖部)的醫療費用將達1320億元;而至2050年,該部分醫療支出將攀升至1630億元?貳骨質疏松癥發病機制骨質疏松癥發病機制▲骨質疏松癥是復雜疾病,是遺傳和環境因素交互作用的結果(圖1)?遺傳因素主要影響骨骼大小?骨量?骨微結構和力學特性等?人類個體間骨量的差異約50%-80%由遺傳因素決定?利用全基因組關聯分析(GWAS)已鑒定出了近600個基因座位與骨密度?骨質疏松癥和骨折相關_,大約可以解釋人類20%的骨密度差異M?通過GWAS發現的具有已知功能的易感基因,主要分布在四條骨代謝生物學通路上:WNT信號通路(LRP5?SOST?WNT10B?WNT16?SFRP1?F0XC2?LRP4?GPR177和CTNNBl)?RANK信號通路(RANK和OPG)?維生素D信號通路(VDR和DBP)和雌激素信號通路(ESR1?ESR2和CYP19A1)?GWAS新發現的眾多易感基因有望揭示骨代謝的新生物學通路?骨質疏松癥發病機制叁骨質疏松癥危險因素及風險評估▲骨質疏松癥危險因素▲骨質疏松癥的危險因素是指影響骨骼健康,造成骨量減低?骨微結構破壞,最終造成骨強度下降的相關因素?骨質疏松癥危險因素分為不可控因素和可控因素?包括種族?增齡?女性絕經?脆性骨折家族史等?可控因素(1)不健康生活方式:體力活動少?陽光照射不足?吸煙?過量飲酒?鈣和/或維生素D缺乏?過量飲用含咖啡因的飲料?營養失衡?蛋白質攝入過多或不足?高鈉飲食?體重過低等?12(3)影響骨代謝的藥物:包括糖皮質激素?質子泵抑制劑?抗癲癇藥物?芳香化酶抑制劑?促性腺激素釋放激素類似物?抗病毒藥物?噻唑烷二酮類藥物和過量甲狀腺激素等?3(2)影響骨代謝的疾病:包括性腺功能減退癥?糖尿病?甲狀腺功能亢進癥等多種內分泌系統疾病?風濕免疫性疾病?胃腸道疾病?血液系統疾病?神經肌肉疾病?慢性肝腎及心肺疾病等?IOF骨質疏松癥風險一分鐘測試題▲目前較為公認的疾病風險初篩工具包括國際骨質疏松基金會(IOF)骨質疏松癥風險一分鐘測試題_和亞洲人骨質疏松癥自我篩查工具(OSTA)?▲該測試題簡單快速,易于操作,但僅能作為初步篩查疾病風險,不能用于骨質疏松癥診斷,具體測試題見附件表S1?IOF骨質疏松癥風險一分鐘測試題亞洲人骨質疏松癥自我篩查工具(OSTA)▲計算方法是:指數=[體重(kg)-年齡(歲)]X0.2,結果評定見附件表S2?也可以通過簡圖(附件圖S1)根據年齡和體重進行快速初步風險評估?▲OSTA主要根據年齡和體重篩查骨質疏松癥的風險?但需要指出,OSTA所選用的指標過少,其特異性不高,需結合其他危險因素進行判斷,且僅適用于絕經后婦女?亞洲人骨質疏松癥自我篩查工具(OSTA)1-骨質疏松性骨折的危險因素▲骨質疏松性骨折危險因素及風險評估(1)低骨密度:絕經后骨質疏松癥患者,依據測量部位不同,骨密度每降低一個標準差,骨折風險增加1-5-2.0倍?薈萃分析結果顯示低骨密度可以解釋約70%左右的骨折風險?(2)既往脆性骨折史:既往脆性骨折史可預示今后發生骨質疏松性骨折的風險,既往骨折發生次數越多,后續發生骨折的風險越大?特別是患者在初次骨折后1~2年內,發生再骨折的風險顯著升高,因此骨折發生后1~2年內再骨折風險被稱作“迫在眉睫的骨折風險”對近期骨折患者較對照人群,其再骨折風險增加1-7-4.3倍?隨后骨折風險逐漸下降,趨于平緩,但始終高于既往無骨折人群?亞洲人骨質疏松癥自我篩查工具(OSTA)1-骨質疏松性骨折的危險因素(3)跌倒及其危險因素:跌倒是骨折的獨立危險因素?我國不同地區老年人的跌倒發生率約為10.7%-20.6%?老年人跌倒后骨折發生率約為1/3?跌倒的危險因素包括環境因素和自身因素等[68#?環境因素包括光線昏暗?路面濕滑?地面障礙物?地毯松動?衛生間未安裝扶手等?自身因素包括增齡?視覺異常?感覺遲鈍?缺乏運動?平衡能力差?步態異常?既往跌倒史?維生素D缺乏或不足?營養不良?肌少癥?神經肌肉疾病?心臟疾病?體位性低血壓?抑郁癥?精神和認知疾患,以及使用某些藥物(如安眠藥?抗癲癇藥和治療精神疾病藥物)等?(4)其他:除上述危險因素外,所有可引起骨質疏松癥的危險因素均為骨折危險因素?此外,糖皮質激素?過量飲酒等是獨立于骨密度外預測骨質疏松性骨折風險的因素?我國流行病學調查顯示,40歲以上人群中,低股骨頸骨密度?超重?飲酒?長程使用糖皮質激素(>3個月)?從坐位到站立費時長均是骨質疏松性骨折的危險因素;而高齡?體力活動少?握力低?腰痛和測試陽性也是椎體骨折的危險因素?骨質疏松性骨折風險評估▲FRAX?是世界衛生組織(WHO)推薦的用于評估患者未來10年髖部及主要骨質疏松性骨折(椎體?前臂?髖部或肱骨近端)概率的骨折風險預測工具[7M5]?該工具的計算參數主要包括臨床危險因素和/或股骨頸骨密度M(附件表S3)?(1)FRAX?評估的適應人群和流程:具有一個或多個骨質疏松性骨折臨床危險因素且未發生骨折的骨量減少患者,可通過FRAX?計算未來10年發生髖部骨折及主要骨質疏松性骨折的概率?當FRAX?評估閾值為骨折高風險患者,建議給予治療對于骨密度未知患者,可先采用FRAX?進行風險評估,評估為中高風險患者,推薦行骨密度檢測,并將股骨頸骨密度值代入FRAX?軟件重新計算未來骨折風險,再據此判斷是否進行治療干預M?骨質疏松性骨折風險評估骨質疏松性骨折風險評估(2)依據FRAX?的治療閾值:目前國際上主要有三種確定FRAX?干預閾值的方式,包括固定閾值法?年齡段特定干預閾值[7<3及年齡段特定閾值(<70歲)與固定閾值法(^70歲)相結合的混合閾值法W?國內學者提出固定閾值法可能更適用于我國絕經后女性M,并認為主要骨質疏松性骨折概率為7%,可能是我國絕經后骨質疏松癥患者有成本效益的干預閾值M?鑒于國內流行病學數據的欠缺,在獲得更多的循證依據前,本指南依然建議采用國際通用的閾值,即FRAX?預測的髖部骨折概率>3%或任何主要骨質疏松性骨折概率>20%,為骨質疏松性骨折高危患者,建議給予藥物治療?(3)FRAX?的局限性:由于針對我國骨質疏松性骨折發病率及其影響因素的大樣本流行病學研究較少,研究提示目前FRAX?預測結果可能低估了國人的骨折風險M?同時,FRAX?用于計算骨折風險的危險因素并不完善,骨質疏松性骨折風險評估如跌倒?糖尿病等重要因素未納入其中;此外,沒有涉及糖皮質激素的用量及療程,也沒有納入可導致骨量丟失的多種其他藥物;FRAX?沒有考慮危險因素與骨折風險之間的“量效關系”,包括既往骨折數目?既往骨折發生時間等?因此,FRAX?有待完善,并期待建立中國人群的骨折預測工具?肆骨質疏松癥臨床表現?影像學、實驗室檢查及診斷▲骨質疏松癥臨床表現▲多數骨質疏松癥患者沒有明顯的臨床癥狀,隨著骨量丟失?骨微結構破壞?骨骼力學性能下降及微骨折的出現等,患者可出現腰背疼痛,嚴重者出現脊柱變形,甚至出現骨質疏松性骨折等嚴重后果?疼痛▲可表現為腰背疼痛或全身骨痛,夜間或負重活動時加重,可伴有肌肉痙攣?活動受限等?脊柱變形▲嚴重骨質疏松癥患者,因椎體壓縮性骨折,可出現身高變矮或脊柱駝背畸形等,導致脊髓神經受壓,或影響心肺功能及腹部臟器功能異常,出現便秘?腹痛?腹脹?食欲減退等不適?骨折▲骨質疏松性骨折屬于脆性骨折,通常指在日常生活中或受到輕微外力時發生的骨折?骨折發生的常見部位為椎體(胸?腰椎)?髖部(股骨近端)?前臂遠端和肱骨近端等?骨質疏松性骨折發生后,再骨折的風險顯著增高?▲患者可出現焦慮?抑郁?恐懼?自信心喪失及自主生活能力下降等?▲骨質疏松癥影像學和實驗室檢查對心理狀態及生活質量的影響單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發布的良好效果，請言簡意賅的闡述您的觀點。您的內容已經簡明扼要，字字珠璣，但信息卻千絲萬縷、錯綜復雜，需要用更多的文字來表述；但請您盡可能提煉思想的精髓，否則容易造成觀者的閱讀壓力，適得其反。正如我們都希望改變世界，希望給別人帶去光明，但更多時候我們只需要播下一顆種子，自然有微風吹拂，雨露滋養。恰如其分的表達觀點，往往事半功倍。當您的內容到達這個限度時，或許已經不純粹作用于演示，極大可能運用于閱讀領域；無論是傳播觀點、知識分享還是匯報工作，內容的詳盡固然重要，但請一定注意信息框架的清晰。對心理狀態及生活質量的影響1-影像學檢查(1)X線平片:X線平片可顯示骨小梁稀疏,但受主觀因素影響較大,并且骨量丟失達30%以上才在X線平片上有陽性發現,因此骨量丟失早期,難以檢出?X線平片是檢出脆性骨折,特別是胸?腰椎壓縮性骨折的首選方法,常規胸?腰椎X線側位攝片的范圍應分別包括胸4至腰1和胸12至腰5椎體?基于胸?腰椎側位X線影像,目前采用Genant目視半定量判定方法M(圖2),椎體壓縮性骨折的程度可以分為I?n?m度或稱輕?中?重度?該判定方法是依據壓縮椎體最明顯處的上下高度與同一椎體后高之比;若全椎體壓縮,則壓縮最明顯處的上下高度與其鄰近上一椎體后高之比?椎體壓縮性骨折的輕?中?重度判定標準分別為椎體壓縮20%~25%?25%-40%和40%以上?對心理狀態及生活質量的影響1-影像學檢查對心理狀態及生活質量的影響1-影像學檢查對于椎體骨折程度的精確評估期待人工智能輔助診斷系統的臨床應用?▲建議患者存在以下情況時(表1),行胸?腰椎側位X線影像或雙能X線吸收檢測法(DXA)側位椎體骨折評估(VFA),以了解是否存在椎體骨折?DXA進行胸?腰椎側位椎體成像和脊椎CT側位重建影像椎體壓縮骨折的判定也可參照上述標準?(1)CT和MRI:CT和MRI可更為敏感地顯示細微骨折,且MRI顯示骨髓早期改變和骨髓水腫更具優勢?CT和MRI對于骨質疏松癥與骨腫瘤等多種其他骨骼疾病的鑒別診斷具有重要價值?(2)核醫學檢查:放射性核素顯像在鑒別繼發性骨質疏松癥和其他骨骼疾病中具有一定優勢,甲狀旁腺功能亢進?畸形性骨炎?骨纖維結構發育不良?骨軟化癥?腫瘤骨轉移等疾病的骨顯像具有特征性的改變?PET-CT和PET^IRI對骨質疏松癥鑒別診斷,尤其是排查腫瘤相關骨病,具有一定的應用價值?骨密度及骨測量▲骨密度是指單位面積(面積密度,g/cm2)或單位體積(體積密度,g/cm3)所含的骨量?骨密度測量技術是對被測人體骨礦含量?骨密度和體質成份進行無創性定量分析的方法?常用的骨密度測量方法有DXA?定量計算機斷層照相術(QCT)?夕卜周雙能X線吸收儀(pDXA)?單能X線骨密度(SXA)?外周定量CT(pQCT)和定量超聲(QUS)等?目前國內?外公認的骨質疏松癥診斷標準是基于DXA測量的結果,我國已經將骨密度檢測項目納入40歲以上人群常規體檢內容?骨密度及骨測量(1)DXA檢測骨密度:DXA骨密度檢測是臨床和科研最常用的骨密度測量方法,可用于骨質疏松癥的診斷?骨折風險性預測和藥物療效評估,也是流行病學研究常用的骨量評估方法?其主要測量部位是中軸骨,包括:腰椎和股骨近端,如果腰椎或股骨近端無法行骨密度檢測,或對于患有甲狀旁腺功能亢進癥或接受雄激素剝奪治療前列腺癌等患者,骨密度及骨測量可以取非優勢側橈骨遠端1/3處作為測量部位?DXA正位腰椎測量感興趣區包括腰椎14及其后方的附件結構,故其測量結果受腰椎的退行性改變(如椎體和椎小關節的骨質增生硬化等)和腹主動脈鈣化等影響?DXA股骨近端測量感興趣區分別為股骨頸?大粗隆?全髖部和Wards三角區的骨密度,其中用于骨質疏松癥診斷感興趣區是股骨頸和全髖部?DXA診斷標準應該采用中國人群的數據庫進行計算?同時,建議對不同品牌DXA儀器檢測數據進行換算,獲得標準化骨密度和r值等?DXA測量結果的判斷,詳見骨質疏松癥診斷部分?(2)定量CT:QCT是在CT設備上,應用已知密度體模和相應測量分析軟件檢測骨密度的方法?該方法可分別測量松質骨和皮質骨的體積密度,骨密度及骨測量可敏感反映骨質疏松癥早期松質骨的丟失狀況?QCT通常測量腰椎和/或股骨近端的松質骨骨密度?QCT測量多數在臨床CT數據基礎上進行分析,與臨床CT掃描結合使用?對于肥胖?脊柱退變或腹主動脈鈣化等患者,QCT檢測骨密度更為準確,但國際上尚未建立統一的QCT診斷標準?QCT用于骨質疏松癥藥物療效的評估以及預測骨質疏松性骨折的發生風險等,尚需進一步研究?▲美國放射學會(ACR)提出,椎體QCT骨密度低于80mg/cm3?介于80-120mg/cm3和高于120mg/cm3分別相當于WH0推薦骨質疏松癥診斷標準中的骨質疏松?骨量減少和骨量正常?我國學者對QCT進行了積極探索,建立了國人QCT正常參考數據庫,并認為上述ACR標準適用于中國人群骨質疏松癥的診斷在目前情況下,對需要行QCT測量的受檢者,其檢測結果可參照ACR建議或相關國內?外研究[87_進行評估?骨密度及骨測量(3)外周骨密度測量:包括pQCT?PDXA?SXA及放射吸收法(RA)等采用X線進行骨密度測量的方法?測量部位主要是橈骨遠端?跟骨?指骨和脛骨遠端等,主要反映的是皮質骨骨密度?PQCT還可用于評價骨微結構?目前外周骨密度測量尚不能用于骨質疏松癥的診斷,僅用于骨質疏松風險人群的篩查和骨質疏松性骨折的風險評估?(4)定量超聲:QUS測量的主要是感興趣區(包括軟組織?骨組織?骨髓組織)結構對聲波的反射和吸收所造成超聲信號的衰減結果,通常測量部位為跟骨?檢測設備具有便攜性,且無輻射,可用于骨質疏松風險人群的篩查和骨質疏松性骨折的風險評估,但不能用于骨質疏松癥的診斷和藥物療效評估?對于QUS篩查出的高危人群,建議進一步行DXA測量骨密度?骨密度及骨測量(5)骨小梁分數:骨小梁分數(TBS)是DXA衍生的一個新指標,為—種基于DXA圖像的灰階結構指數,使用TBS軟件對DXA腰椎圖像進行測量,與骨密度的數據采集過程一致?骨密度與TBS的區別在于,前者的算法使用灰階值,而后者的算法反映灰階之間的差異?因此,TBS作為骨密度的有益補充,提供骨密度以外的信息可用于評估骨骼微觀結構?TBS可結合骨密度或其他臨床風險因素,用于評估骨折風險,也可作為FRAX?的校正因素,提高其預測骨折風險的能力,但不建議將TBS用于治療藥物的推薦以及對骨吸收抑制劑療效的監測指標M?由于TBS最近才引進我國,臨床研究數據很少,其臨床應用價值尚需驗證?骨質疏松癥實驗室檢查(1)一般檢查項目:血常規?尿常規?血沉?肝和腎功能,血鈣?血磷?血堿性磷酸酶?25輕維生素D(25OHD)和甲狀旁腺素(PTH)水平,以及尿鈣?尿磷和尿肌酐等?(2)骨轉換生化標志物:骨轉換過程中產生的中間代謝產物或酶類,稱為骨轉換生化標志物(BTMs)?BTMs分為骨形成標志物和骨吸收標志物,前者反映成骨細胞活性及骨形成狀態,后者反映破骨細胞活性及骨吸收水平(表2)?▲BTMs不能用于骨質疏松癥的診斷,但在多種骨骼疾病的鑒別診斷?判斷骨轉換類型?骨折風險預測?監測治療依從性及藥物療效評估等多個方面發揮重要作用M,原發性骨質疏松癥患者的骨轉換標志物水平通常正常或輕度升局?如果BTMs水平顯著升局,需排除局轉換型繼發性骨質疏松癥或其他代謝性骨病的可能性,骨質疏松癥實驗室檢查如甲狀旁腺功能亢進癥?畸形性骨炎及惡性腫瘤骨轉移等?在上述標志物中,推薦血清I型原膠原氨基端前肽(PINP)和血清I型膠原交聯羧基末端肽(CTX)分別為反映骨形成和骨吸收敏感性較高的標志物?中國人群不同年齡段的骨轉換指標正常參考范圍見附件表S4。骨質疏松癥實驗室檢查▲骨質疏松癥診斷▲骨質疏松癥的診斷基于詳細的病史采集?體格檢查?骨折風險評價?骨密度測量,以及影像學和實驗室檢查?骨質疏松癥的診斷標準是基于DXA骨密度和/或脆性骨折?基于骨密度的診斷▲DXA骨密度是目前通用的骨質疏松癥診斷依據?對于絕經后女性?50歲及以上男性,建議參照WHO推薦的診斷標準(表3)?DXA測量的骨密度通常需要轉換為直(7^Core)用于診斷,r<=(骨密度的實測值-同種族同性別正常青年人峰值骨密度)/同種族同性別正常青年人峰值骨密度的標準差?推薦使用骨密度DXA測量的中軸骨(腰椎14?股骨頸或全髖部)骨密度或橈骨遠端1/3骨密度的T^2.5為骨質疏松癥的診斷標準?▲對于兒童?絕經前女性和50歲以下男性,其骨密度水平的判斷建議用同種族的(直表示?Z<=(骨密度測定值-同種族同性別同齡人骨密度均值)/同種族同性別同齡人骨密度標準差?將-2.0視為“低于同年齡段預期范圍”或低骨量?基于脆性骨折的診斷▲髖部或椎體脆性骨折,不依賴于骨密度測定,臨床上即可診斷骨質疏松癥;肱骨近端?骨盆或前臂遠端的脆性骨折,且骨密度測定顯示骨量減少(2.5<直<-1.0),就可診斷骨質疏松癥?骨質疏松癥診斷標準見表4?基于脆性骨折的診斷伍骨質疏松癥鑒別診斷▲骨質疏松癥的鑒別診斷▲骨質疏松癥可由多種病因所致?在診斷原發性骨質疏松癥之前,一定要重視和排除其他影響骨代謝的因素,以免發生漏診或誤診?需詳細了解病史,評估可能導致骨質疏松癥的各種病因?危險因素及藥物,特別強調部分導致繼發性骨質疏松癥的疾病可能缺少特異的癥狀和體征,有賴于進一步輔助檢查?需要鑒別的病因主要包括:影響骨代謝的內分泌疾病(甲狀旁腺疾病?性腺?腎上腺?甲狀腺疾病等)?類風濕關節炎等自身免疫性疾病?影響鈣和維生素D吸收和代謝的消化道和腎臟疾病?神經肌肉疾病?多發性骨髓瘤等惡性疾病?多種先天和獲得性骨代謝異常疾病以及長期服用糖皮質激素或其他影響骨代謝藥物等(表5)?▲骨質疏松癥的鑒別診斷logo▲基本檢查項目▲對已診斷和臨床懷疑骨質疏松的患者應做以下幾項基本檢查,以助診斷和鑒別診斷,骨質疏松癥診療流程見圖3?基本實驗室檢查▲血尿常規,血沉?肝和腎功能,血鈣?磷?堿性磷酸酶?25OHD?PTH?BTMs?血清蛋白電泳;尿鈣?磷和尿肌酐等?▲原發性骨質疏松癥患者通常血鈣?磷和堿性磷酸酶值在正常范圍,BTMs水平也僅有輕度升高?如以上指標異常,需要進一步檢查,或轉至相關專科做進一步鑒別診斷?骨骼X線影像▲根據臨床癥狀和體征選擇性進行相關部位的骨骼X線影像檢查,可反映骨骼的病理變化,為骨質疏松癥的診斷和鑒別診斷提供依據?陸酌情檢查項目▲酌情檢查項目▲為進一步鑒別診斷的需要,可酌情選擇以下檢查,如Ci應蛋白?性腺激素?血清泌乳素?甲狀腺功能?24小時尿游離皮質醇或小劑量地塞米松抑制試驗?血氣分析?尿本周蛋白?M蛋白?血/尿輕鏈,甚至放射性核素骨掃描?骨髓穿刺或骨活檢等檢查?柒骨質疏松癥防治骨質疏松癥防治▲骨骼強壯是維持人體健康的關鍵,骨質疏松癥的防治應貫穿于生命全過程?骨質疏松癥的主要防治目標包括改善骨骼生長發育,促進成年期達到理想的峰值骨量;維持骨量和骨質量,預防增齡性骨丟失;避免跌倒和骨折?骨質疏松癥初級預防:指尚無骨質疏松但具有骨質疏松癥危險因素者,應防止或延緩其發展為骨質疏松癥并避免發生第一次骨折;骨質疏松癥二級預防和治療:指已有骨質疏松癥或已經發生過脆性骨折,防治目的是避免發生骨折或再次骨折?▲骨質疏松癥的防治措施主要包括基礎措施?藥物干預和康復治療?骨質疏松癥防治▲基礎措施▲包括調整生活方式和使用骨健康基本補充劑?1-調整生活方式(1)加強營養,均衡膳食:建議攝入富鈣?低鹽(5g/d)和適量蛋白質(每日蛋白質攝入量為1.0-1.2g/kg?日常進行抗阻訓練的老年人每日蛋白質攝入量為1.2-1.5g/kg)的均衡膳食?動物性食物攝入總量應爭取達到平均每S120-150g,推薦每日攝入牛奶300-400mL或蛋白質含量相當的奶制品_?(2)充足日照:直接暴露皮膚于陽光下接受足夠紫外線照射[_?注意避免涂抹防曬霜,但需防止強烈陽光照射灼傷皮膚?(3)規律運動:增強骨骼強度的負重運動,包括散步?慢跑?太極?瑜伽?跳舞和打乒乓球等活動;增強肌肉功能的運動,包括重量訓練和其他抵抗性運動?▲基礎措施(4)戒煙?限酒?避免過量飲用咖啡及碳酸飲料[?’_?01(5)盡量避免或少用影響骨代謝的藥物?02(6)采取避免跌倒的生活措施:如清除室內障礙物,使用防滑墊,安裝扶手等?03骨健康基本補充劑(1)鈣劑:充足的鈣攝入對獲得理想峰值骨量?緩解骨丟失?改善骨礦化和維護骨骼健康有益?最近發布的中國居民膳食營養素參考攝入量建議:中國居民中青年推薦每日鈣攝入量為800mg(元素鈣),50歲以上中老年?妊娠中晚期及晡乳期人群推薦每日攝入量為1000~1200mg,可耐受的最高攝入量為2000mg_?盡可能通過膳食攝入充足的鈣,飲食中鈣攝入不足時,可給予鈣劑補充?每日鈣攝入量包括膳食和鈣補充劑中的元素鈣總量,營養調查顯示我國居民每日膳食約攝入元素鈣400mg,故尚需補充元素鈣約500~600mg/d?鈣劑選擇需考慮鈣元素含量?安全性和有效性?中國營養學會膳食鈣參考攝入量及不同種類鈣劑中的元素鈣含量見附件表S5和S6?對于有高鈣血癥和高尿鈣患者,應避免補充鈣劑;補充鈣劑需適量,超大劑量補充鈣劑可能增加腎結石和心血管疾病的風險?目前尚無充分證據表明單純補鈣可以替代其他抗骨質疏松癥藥物治療?在骨質疏松癥防治中,鈣劑應與其他藥物聯合使用?骨健康基本補充劑(2)維生素D:充足的維生素D可增加腸鈣吸收?促進骨骼礦化?保持肌力?改善平衡和降低跌倒風險等?維生素D不足可導致繼發性甲狀旁腺功能亢進,增加骨吸收,從而引起或加重骨質疏松癥?首先建議接受充足的陽光照射?對于維生素D缺乏或不足者,應給予維生素D補充劑?對于存在維生素D缺乏危險因素人群,有條件時應監測血清25OHD和PTH水平以指導維生素D補充量?為維持骨健康,建議血清25OHD水平保持在20ng/mL(50nmol/L)以上_?對于骨質疏松癥患者,尤其在骨質疏松癥藥物治療期間,血清25OHD水平如能長期維持在30ng/mL以上,則更為理想_,但要注意當25OHD水平超過150ng/mL時有可能出現高鈣血癥_?維生素D缺乏或不足者可首先嘗試每日口服維生素D31000-2000IU,對于存在腸道吸收不良或依從性較差的患者,可考慮使用維生素D肌肉注射制劑_?開始補充維生素D后2~骨健康基本補充劑3個月時檢測血清25OHD水平,如上述補充劑量仍然不能使25OHD水平達到30ng/mL以上,可適當增加劑量?肥胖患者通常需要較大劑量?無論是維生素D2還是維生素d3補充劑均能等效地提升體內25OHD的水平?使用活性維生素D或其類似物并不能糾正維生素D缺乏或不足;同時,不建議單次口服超大劑量普通維生素D的補充?骨健康基本補充劑▲抗骨質疏松癥藥物▲有效的抗骨質疏松藥物治療可以增加骨密度,改善骨質量,顯著降低骨折的發生風險?本指南推薦抗骨質疏松癥藥物治療的適應證(表6)_,主要包括以下任意一項:經DXA骨密度檢查確診為骨質疏松癥患者;已經發生過椎體或髖部等部位脆性骨折者;骨量減少但具有高骨折風險的患者?▲抗骨質疏松癥藥物按作用機制分為骨吸收抑制劑?骨形成促進劑?雙重作用藥物?其他機制類藥物及中成藥(表7)?骨質疏松癥治療藥物的選擇已逐步轉為依據骨折風險分層的治療策略,主要包括骨折高風險和極高骨折風險者?對于骨折高風險者建議首選口服雙膦酸鹽(如阿侖膦酸鈉?利塞膦酸鈉等);對于口服不耐受者可選擇唑來膦酸或地舒單抗;對于極高骨折風險者,初始用藥可選擇:特立帕肽?唑來膦酸?地舒單抗?羅莫佐單抗或續貫治療;而對于髖部骨折極高風險者,建議優先選擇唑來膦酸或地舒單抗?骨健康基本補充劑▲抗骨質疏松癥藥物▲硬骨抑素單克隆抗體(羅莫佐單抗),是具有促進骨形成和抑制骨吸收雙重作用的藥物,已經在其他國家或地區上市使用,國內正在進行m期臨床試驗,預先納入本指南,臨床使用需待該藥在我國獲得防治骨質疏松癥的適應證?▲現就國家藥品監督管理局(NMPA)批準的主要抗骨質疏松癥藥物的特征和應用介紹如下:1-雙膦酸鹽類▲雙膦酸鹽是目前臨床上應用最為廣泛的抗骨質疏松癥藥物,是焦磷酸鹽的穩定類似物,其特征為含有P^-P基團,與骨骼羥基磷灰石具有高親和力,能夠特異性結合到骨重建活躍部位,抑制破骨細胞功能,從而抑制骨吸收?不同雙膦酸鹽抑制骨吸收的效力存在明顯差別,因此臨床上不同雙膦酸鹽藥物的使用劑量及用法也有所差異_?目前用于防治骨質疏松癥的雙膦酸鹽類藥物主要包括:阿侖膦酸鈉(表8)?哩來麟酸(表9)?利塞麟酸鈉(表10)?伊班麟酸鈉(表11)和米諾麟酸(表12)等?骨健康基本補充劑▲抗骨質疏松癥藥物▲雙膦酸鹽類藥物總體安全性較好,但以下幾點值得關注:(1)胃腸道不良反應:少數患者口服雙膦酸鹽后可能發生輕度胃腸道反應,包括上腹不適?腹脹?反酸等癥狀?建議嚴格按照說明書的服藥方法服藥,有活動性胃及十二指腸潰瘍?反流性食道炎?功能性食管活動障礙者慎用?骨健康基本補充劑▲抗骨質疏松癥藥物(2)急性期反應:部分患者首次口服或靜脈輸注雙膦酸鹽后可能出現一過性發熱?骨痛?肌痛等一過性“類流感樣”癥狀,多在用藥3d內自行緩解,癥狀明顯者可予非甾體類解熱鎮痛藥對癥治療M?(3)腎功能損傷:進入血液的雙膦酸鹽類藥物約60%以原形從腎臟排泄,對于腎功能異常的患者,應慎用此類藥物或酌情減少藥物劑量?特別是靜脈輸注的雙膦酸鹽類藥物,每次給藥前應檢測腎功能,肌酐清除率<35mL/min的患者禁用?盡可能充分水化,靜脈輸注唑來膦酸的時間應不少于15min,伊班膦酸鈉不應少于2ho(4)領骨壞死(ONJ):雙膦酸鹽相關的ONJ罕見,骨質疏松癥患者ONJ的發病率僅為0.001%~0.01%,略高于正常人群(<0.001%)?超過90%的ONJ發生于惡性腫瘤患者應用大劑量靜脈輸注雙膦酸鹽后,發生率約1%~骨健康基本補充劑▲抗骨質疏松癥藥物15%m;也可見于存在嚴重口腔疾患者,如嚴重牙周病或多次牙科手術等?對患有嚴重口腔疾病或需接受牙科手術患者,不建議使用此類藥物?降低ONJ風險的措施:在開始雙膦酸鹽治療前完成必要的口腔手術,在拔牙后正確閉合創面,手術前后使用抗生素,采用抗菌漱口液,保持良好的口腔衛生?已使用雙膦酸鹽治療患者,需行復雜侵入性口腔手術時,建議暫停雙膦酸鹽治療3~6個月,再實施口腔手術,術后3個月如無口腔特殊情況,可恢復使用雙膦酸鹽類藥物?(5)非典型性股骨骨折(AFF):即在低暴力下發生在股骨小轉子到股骨髁上之間的骨折?AFF在使用雙膦酸鹽類藥物的患者中,絕對風險非常低(3.2-50例/10萬人年)_?其發生可能與應用雙膦酸鹽類藥物療程時長有關,對于應用超過3年以上的患者,骨健康基本補充劑▲抗骨質疏松癥藥物一旦出現大腿或者腹股溝部位疼痛,應行雙側股骨正?側位X線片檢查,明確是否存在AFF;核素骨掃描或MRI均有助于AFF的確診?一旦發生AFF,應立即停用雙膦酸鹽等骨吸收抑制劑,停藥后AFF風險迅速下降[123_?RANKL單克隆抗體▲地舒單抗(表13)是一種RANKL抑制劑,為特異性RANKL的完全人源化單克隆抗體,能夠抑制RANKL與其受體RANK結合,減少破骨細胞形成?功能和存活,從而降低骨吸收?增加骨密度?改善皮質骨和松質骨的強度,降低骨折發生風險_?▲地舒單抗總體安全性良好,長期應用略增加ONJ或AFF的發生風險?同時,應注意地舒單抗為短效作用藥物,不存在藥物假期,一旦停用,需要序貫雙膦酸鹽類或其他藥物,以防止骨密度下降或骨折風險增加_?降鈣素▲降鈣素是一種鈣調節激素,能抑制破骨細胞的生物活性?減少破骨細胞數量,減少骨量丟失并增加骨量?降鈣素的另一作用是能有效緩解骨痛[132_?目前應用于臨床的降鈣素制劑有兩種:鰻魚降鈣素類似物依降鈣素(表14)和鮭降鈣素(表15)o▲降鈣素總體安全性良好?2012年歐洲藥品管理局(ema)通過薈萃分析發現,長期使用(6個月或更長時間)鮭降鈣素口服或鼻噴劑型與惡性腫瘤風險輕微增加相關,但無法肯定該藥物與惡性腫瘤間的確切關系W?鑒于鼻噴劑型鮭降鈣素具有潛在增加腫瘤風險的可能,鮭降鈣素連續使用時間一般不超過3個月M?降鈣素絕經激素(雌激素)▲大量循證醫學證據表明絕經激素治療(MHT)能有效減少絕經后婦女骨量丟失,降低椎體?非椎體及髖部骨折的風險,療效肯定_?MHT方案(表16)主要包括無子宮婦女單雌激素治療(ET)?有子宮婦女雌加孕激素治療(EPT)以及一種獨特的MHT藥物替勃龍治療_?▲絕經婦女正確使用MHT,總體安全?以下幾點為應特別關注的安全性問題:(1)子宮內膜癌:有子宮的婦女長期應用雌激素,缺乏孕激素,會增加子宮內膜癌風險?多項研究明確闡明對有子宮婦女在補充雌激素的同時適當補充足量足療程的孕激素,子宮內膜癌的風險不再增加_?有子宮的婦女應用雌激素治療時必須聯合應用孕激素[136’139]?(2)乳腺癌:隨著循證醫學的進展,MHT與乳腺癌風險的關系日漸清晰_?國際絕經學會最新推薦中闡述的4點代表了激素治療與乳腺癌風險的觀點141443:絕經激素(雌激素)影響乳腺癌的相關因素很多?很復雜?②與MHT相關的乳腺癌風險很低,小于年齡?肥胖?吸煙等生活方式的影響?停用MHT后,乳腺癌風險下降?③MHT與乳腺癌風險增加主要與孕激素及其應用時間有關?研究表明長期(>7年)單用雌激素,乳腺癌風險不增加或影響很小;應用雌激素加孕激素5年后乳腺癌風險有所增加,其相對風險<2,—年的絕對風險<1/1000?不同的孕激素對乳腺的影響不同,與合成的孕激素相比,微粒化黃體酮和地屈孕酮與雌二醇聯合應用,乳腺癌的風險更低?④因缺乏乳腺癌幸存者應用MHT的安全性研究,乳腺癌仍是MHT的禁忌證?(3)心血管疾病:女性絕經后心血管疾病風險明顯增加,表明雌激素對女性心血管有一定的保護作用?但這種保護作用主要體現在絕經前及絕經早期,隨年齡增長或血管內動脈硬化斑塊形成,絕經激素(雌激素)影響乳腺癌的相關因素很多?很復雜?這種保護作用減弱或消失?關于MHT與心血管疾病風險的最新觀點是:絕經早期開始MHT更受益?無心血管疾病高危因素的女性,60歲以前或絕經不到10年開始激素治療,對心血管有一定的保護作用;但已有心血管病風險或疾病,再開始激素治療,則不再受益?(4)血栓:口服雌激素輕度增加血栓風險?▲血栓是激素治療的禁忌證?非口服雌激素因沒有肝臟首過效應,其血栓風險相對較低?(5)體重增加:雌激素為非同化激素,常規劑量沒有增加體重的作用?大劑量雌激素會引起水鈉潴留?體重增加?MHT使用的雌激素劑量很低,一般不會引起水鈉潴留?此外,雌激素對血脂代謝?脂肪分布及胰島素敏感性有一定的有利影響?▲鑒于對于上述問題的考慮,建議MHT應遵循以下原則絕經激素(雌激素)影響乳腺癌的相關因素很多?很復雜?①有適應證?無禁忌證(保證利>弊的基礎);②絕經早期開始用(<60歲或絕經不到10年),收益更大,風險更小;③有子宮婦女一定加用孕激素,盡量選擇對乳腺影響小的孕激素;④血栓高危婦女,如需MHT,可選擇非口服雌激素;⑤僅泌尿生殖道萎縮局部問題,盡量局部用藥治療;⑥應用最低有效劑量;⑦治療方案個體化;⑧堅持定期隨訪和安全性監測(尤其是乳腺和子宮);⑨對治療年限無明確限制,是否繼續用藥,應根據個體的特點和需求及每年體檢結果進行利弊評估后做出決定?選擇性雌激素受體調節劑類▲選擇性雌激素受體調節劑類藥物(SERMs)不是雌激素,而是與雌激素受體(ER)結合后,在不同靶組織使ER空間構象發生改變,從而在不同組織發揮類似或拮抗雌激素的不同生物效應?如雷洛昔芬(表I7),該藥物在骨骼與ER結合,發揮類雌激素的作用,抑制骨吸收,增加骨密度,降低椎體和非椎體骨折發生風險;而在乳腺和子宮,藥物則發揮拮抗雌激素的作用,因而不刺激乳腺和子宮,有研究表明該類藥物能夠降低雌激素受體陽性浸潤性乳腺癌的發生風險?▲雷洛昔芬總體安全性良好?國外報告該藥輕度增加靜脈栓塞的危險性,國內尚未見類似報道?故有靜脈栓塞病史及有血栓傾向者,如長期臥床和久坐者禁用?對心血管疾病高風險的絕經后女性研究顯示,雷洛昔芬并不增加冠狀動脈疾病和卒中風險?甲狀旁腺激素類似物▲甲狀旁腺激素類似物(PTHa)是促骨形成藥物,國內已上市的特立帕肽(表18)是重組人甲狀旁腺激素氨基端U4片段(rhPTHl-34)?間斷使用小劑量PTHa能刺激成骨細胞活性,促進骨形成?增加骨密度?改善骨質量?降低椎體和非椎體骨折風險[146'147]?▲特立帕肽總體安全性良好?常見不良反應為惡心?眩暈等?藥物上市后臨床監測未發現該藥與骨肉瘤存在因果關系148453?美國FDA已于2020年11月取消了該藥物導致骨肉瘤的黑框警示及24個月的療程限制?我國目前特立帕肽療程仍限制在24個月,停藥后建議序貫骨吸收抑制劑治療以維持或增加骨密度,持續降低骨折發生風險?活性維生素D及其類似物▲目前國內上市治療骨質疏松癥的活性維生素D及其類似物有阿法骨化醇(la羥維生素D)(表19)?骨化三醇(1,25雙羥維生素D)(表20)及艾地骨化醇(ELD)(表21)_,艾地骨化醇為新型活性維生素D衍生物,在1,25(0H)20化學結構2p位引入3羥基丙氧基?上述藥物因不需要腎臟la羥化酶羥化即可發揮生理活性,故稱為活性維生素D及其類似物?此類藥物更適用于老年人?腎功能減退及la羥化酶缺乏或減少的患者,具有提高骨密度?減少跌倒?降低骨折風險的作用活性維生素D總體安全性良好,但應在醫師指導下使用,服藥期間不宜同時補充較大劑量的鈣劑,并建議定期監測血鈣和尿鈣水平;特別是艾地骨化醇,常規飲食情況下,服藥期間可不必服用鈣劑?活性維生素D在治療骨質疏松癥時,可與其他抗骨質疏松癥藥物聯用?活性維生素D及其類似物維生素K類(四烯甲萘醌)四焼甲萘釀(表22)是維生素K2的一種同型物,是7卷化酶的輔酶,在7卷基谷氨酸的形成中起著重要作用?7截基谷氨酸是骨鈣素發揮正常生理功能所必須的,具有提高骨量的作用_?四烯甲萘醌總體安全性良好,上市以來沒有嚴重不良事件發生,也無導致凝血功能障礙的報道?需要注意的是,與華法林合用可影響抗凝藥的效果,導致華法林抗凝作用大大減弱,因此服用華法林的患者禁忌使用該藥物?羅莫佐單抗▲羅莫佐單抗(表23)是硬骨抑素單克隆抗體,通過抑制硬骨抑素的活性,拮抗其對骨代謝的負向調節作用,在促進骨形成的同時抑制骨吸收_?美國FDA于2019年4月批準羅莫佐單抗用于治療具有高骨折風險或其他抗骨質疏松癥藥物失敗或不耐受的絕經后骨質疏松癥,獲批治療骨質疏松癥的療程為12個月;同年11月EMA批準其上市,用于治高骨折風險,且無心肌梗死或中風病史的絕經后骨質疏松癥患者?我國尚未上市,正在進行m期臨床試驗?▲羅莫佐單抗總體安全性良好?使用時要注意監測心臟不良事件;注意過敏反應:如血管性水腫?多形性紅斑?皮炎?皮疹和蕁麻疹等,若發生應立即停藥,并給予抗過敏治療;在該藥治療期間,應補充充足的鈣劑和維生素D?羅莫佐單抗羅莫佐單抗▲中醫中藥治療▲按骨質疏松癥的發病機制和臨床表現,中醫學中相近的病癥有骨痿或骨痹?骨痿,是指沒有明顯的疼痛表現,或僅感覺腰背酸軟無力的患者(“腰背不舉,骨枯而髓減”),虛證居多;骨痹,癥見“腰背疼痛或全身骨痛,伴身重?四肢沉重難舉”的患者,常有瘀血阻絡?損及筋骨,故虛實夾雜為多?根據虛則補之,中醫學常按“腎主骨”?“肝主筋’?“脾主肌肉”而補之;依“不通則痛”或“不榮則痛”的理論,以補益肝腎?健脾益氣?活血祛瘀為基本治法攻補兼施?所用藥物中有效成分較明確的中成藥有骨碎補總黃酮?淫羊藿總黃酮_和人工虎骨粉161463;中藥復方制劑主要有以補益為主的仙靈骨葆膠囊[1634M?左歸丸_;攻補兼施的芪骨膠囊_?骨疏康膠囊_?中成藥治療骨質疏松癥(表24)具有治病求本兼改善臨床癥狀的作用,應在中醫學理論指導下使用,適應證?用法和注意事項請參閱藥品說明書_?羅莫佐單抗▲中醫中藥治療▲使用抗骨質疏松癥藥物臨床關注問題1-關于根據骨折風險分層選擇治療藥物▲骨質疏松癥主要治療目標是降低骨折發生風險,目前骨質疏松癥的藥物治療已逐步轉為依據骨折風險分層的治療策略?可參考以下情況對骨質疏松癥患者進行骨折風險分層,以選擇治療骨質疏松癥的藥物?▲符合骨質疏松癥診斷的患者均屬于骨折高風險者,初始藥物可選擇阿侖膦酸鈉?利塞膦酸鈉等;若口服藥物不耐受,可選擇唑來膦酸或地舒單抗等[7'?▲骨質疏松癥患者合并以下任意一條危險因素,均屬于極高骨折風險者?危險因素包括:羅莫佐單抗▲中醫中藥治療(1)近期發生脆性骨折(特別是24個月內發生的脆性骨折);(2)接受抗骨質疏松癥藥物治療期間仍發生骨折;(3)多發性脆性骨折(包括椎體?髖部?肱骨近端或橈骨遠端等);(4)正在使用可導致骨骼損害的藥物如高劑量糖皮質激素(為7.5mg/d潑尼松龍超過3個月)等;(5)DXA測量骨密度直<-3.0;(6)高跌倒風險或伴有慢性疾病導致跌倒史;(7)FRAX?計算未來10年主要骨質疏松骨折風險>30%或髖部骨折風險>4.5%?對于極高骨折風險的患者,初始藥物可選擇特立帕肽?唑來膦酸?地舒單抗?羅莫佐單抗?對于髖部骨折極高風險患者,建議優先選擇唑來膦酸或地舒單抗?羅莫佐單抗▲中醫中藥治療2-關于抗骨質疏松癥藥物療程的建議▲抗骨質疏松癥藥物療程應個體化?長期化,所有治療至少應堅持1年,在治療前和停藥前都須全面評估骨質疏松性骨折的發生風險,并對患者進行骨折風險分層管理_?羅莫佐單抗▲中醫中藥治療▲雙膦酸鹽類藥物半衰期長,作用持久?口服雙膦酸鹽類藥物治療的患者,在藥物治療5年后,若骨折風險不高(如全髖部或股骨頸骨密度直>-2.5且治療期間未再發生骨折),可考慮進入藥物假期;若骨折風險仍高,則治療可適當延長至10年;對于極高骨折風險患者,可以酌情延長治療時間,然后再考慮是否進入藥物假期_471]?▲對于唑來膦酸,高骨折風險患者治療3年,若骨折轉為低風險(如全髖部或股骨頸骨密度▲直>-2.5且治療期間未再發生骨折),可考慮進入藥物假期;若極高骨折風險患者,可持續治療6年,再酌情考慮進入藥物假期[172474?若雙膦酸鹽類藥物治療已達到最大療程,但患者骨折風險依然很高,可給予其他機制類抗骨質疏松癥藥物序貫治療,如特立帕肽或羅莫佐單抗?羅莫佐單抗▲中醫中藥治療▲關于藥物假期,僅適用于雙膦酸鹽藥物,是為了減少雙膦酸鹽類藥物長期應用可能出現的潛在不良反應,如AFF或ONJ?藥物假期的選擇與否要根據雙膦酸鹽類藥物治療的獲益與風險比?如果口服雙膦酸鹽類藥物治療5年后或靜脈雙膦酸鹽類藥物治療3年后,經評估骨密度改善或低骨折風險的骨質疏松患者,可考慮停藥一段時間(1~3年)M?▲盡管藥物假期迄今缺乏循證醫學的大樣本研究證據,真實世界的獲益與風險尚待進一步研究但實施雙膦酸鹽類藥物治療藥物假期,要關注其可能出現的風險_:雙膦酸鹽類藥物治療進入藥物假期的患者隨著停藥時間的延長,可能出現骨密度下降?BTMs上升?骨折風險增加?所以,若處于藥物假期的患者,出現骨密度降低超過DXA測量的最小有意義變化值(LSC)?BTMs水平較前明顯升高,股骨頸骨密度^-2.5,或發生新的脆性骨折,提示患者骨折風險升高,建議結束藥物假期,重啟抗骨質疏松癥藥物治療,可以恢復使用雙膦酸鹽類藥物或其他抗骨質疏松癥藥物?羅莫佐單抗▲中醫中藥治療▲除雙膦酸鹽類藥物以外,其他抗骨質疏松藥物均無藥物假期?地舒單抗治療5~10年后應重新評估骨折風險,對于仍然處于高骨折風險的患者,可序貫其他抗骨質疏松藥物或繼續地舒單抗治療_?特立帕肽目前批準療程不超過24個月;羅莫佐單抗批準療程為12個月,上述藥物均為短效作用藥物,療程結束或停藥后?1.▲關于抗骨質疏松癥藥物的聯合和序貫治療▲骨質疏松癥屬于患病率高?危害嚴重的慢性疾病,需要采取多種有效藥物進行長期的聯合或序貫治療,以增加骨密度,降低骨折風險_]?治療過程中,應關注藥物的治療獲益和潛在不良反應;對于不同作用機制的藥物是否能夠聯合使用,取決于循證醫學證據,還應充分考慮藥物經濟學的影響_?此外,治療方案須根據患者骨折風險分層?臨床情況進行個體化選擇?羅莫佐單抗▲中醫中藥治療(1)聯合治療方案(附件表S7):鈣劑與維生素D作為基礎治療藥物,可以與骨吸收抑制劑或骨形成促進劑聯合使用?▲不建議聯合使用相同作用機制的抗骨質疏松癥藥物;如果使用降鈣素以緩解疼痛,可短期與其他抗骨質疏松癥藥物聯合使用?▲阿侖膦酸鈉與特立帕肽聯合治療絕經后骨質疏松癥患者,并未獲得較特立帕肽單藥治療更多獲益,不建議這兩類藥物聯合使用_?▲唑來膦酸與特立帕肽聯合治療一年,較單藥治療,顯著增加腰椎和髖部骨密度,但鑒于治療成本與獲益,該聯合治療方案建議酌情用于骨折極高風險患者_?▲地舒單抗與特立帕肽聯合治療一年,可增加腰椎和髖部骨密度,髖部骨密度增加尤為顯著,但目前缺乏骨折風險降低的證據,鑒于治療成本與獲益以及未知的潛在不良反應,該聯合治療方案建議酌情用于骨折極高風險患者_?羅莫佐單抗▲中醫中藥治療(2)序貫治療方案:骨質疏松癥的長期藥物序貫治療不僅有助于有效增加骨密度,持續降低骨折風險,而且有顯著的藥物經濟學價值?特別是如下情況要考慮藥物序貫治療:①某些骨吸收抑制劑治療失效?療程過長或存在不良反應時;②骨形成促進劑(PTH類似物等)的推薦療程已到,但患者骨折風險仍高,需后續繼續治療者;③特立帕肽或地舒單抗等短效作用藥物停藥之后,須維持治療效果者?▲不同作用機制藥物的序貫治療(附件表S8):①特立帕肽序貫雙膦酸鹽類藥物或地舒單抗治療,可有效增加骨密度降低骨折風險,是較為合適的序貫治療模式?羅莫佐單抗▲中醫中藥治療②地舒單抗序貫特立帕肽,腰椎骨密度短期(半年)下降,股骨頸和全髖部骨密度1年之內持續下降,之后骨密度逐漸增加_?鑒于骨密度變化趨勢所示,此種序貫模式尚待商榷,可酌情用于骨吸收抑制劑使用時間過長,ONJ或AFF風險較高患者的備選方案;或因骨吸收抑制劑長期使用,已出現ONJ或AFF且仍處于骨折極高風險患者的替代治療方案?③雙重作用藥物羅莫佐單抗序貫雙膦酸鹽類藥物或地舒單抗,可有效維持或提高腰椎和髖部骨密度,降低椎體和非椎體骨折風險_?是較為合適的序貫治療模式?④特立帕肽聯合地舒單抗治療后,序貫唑來膦酸治療,可以明顯增加股骨頸和全髖部骨密度M?考慮治療的成本與獲益,此治療方案適用于骨折極高風險患者的序貫治療?▲相同作用機制藥物的序貫治療(附件表S9):羅莫佐單抗▲中醫中藥治療①口服阿侖膦酸鈉序貫唑來膦酸或者地舒單抗治療,均可有效增加腰椎和全髖部骨密度;地舒單抗增加骨密度作用更明顯,但無降低骨折風險的對比數據[193494?此種序貫方式建議酌情用于口服雙膦酸鹽類藥物無法耐受或者效果不佳的高骨折或極高骨折風險患者?②地舒單抗序貫唑來膦酸,此治療方案適用于地舒單抗不適當停藥或者患者主觀要求停藥時的挽救方案,可極大程度避免因地舒單抗停藥導致的骨量快速丟失及骨折風險升高_?1.▲關于骨質疏松性骨折圍手術期及再骨折預防的臨床措施▲骨質疏松性骨折發生的病理基礎是骨質疏松,因此積極給予抗骨質疏松癥藥物治療,包括骨吸收抑制劑或骨形成促進劑等(是預防首次骨質疏松性骨折及再骨折發生的重要措施?迄今充足證據表明使用常規劑量的抗骨吸收藥物,包括雙膦酸鹽類藥物(口服或靜脈)或地舒單抗等,對骨折愈合無明顯不良影響[196’2_]?羅莫佐單抗▲中醫中藥治療▲對于骨質疏松性椎體壓縮骨折(OVCF)發生后治療方式的選擇,諸多學術機構發布的指南或共識一致強調抗骨質疏松癥藥物等保守治療的重要性?4,M]?經皮椎體后凸成形術(PKP)和經皮穿刺椎體成形術(PVP)均屬于經皮椎體弓雖化術(PVA),是目前首選的微創手術治療方法?中國專家共識或指南提出OVCF選擇PVA應嚴格掌握如下適應證[2?7]:非手術治療無效,疼痛嚴重;椎體骨折不愈合或椎體內部囊性變?椎體壞死;不宜長時間臥床或高齡患者?總之,OVCF微創手術治療在國內應用較廣泛,是否增加術后再骨折的發生率尚待證實,但盡早開始抗骨質疏松癥藥物治療是預防椎體再骨折的關鍵已成為共識[25^?羅莫佐單抗▲中醫中藥治療▲建議開展骨質疏松性骨折后再骨折防治工作,IOF推薦開展骨折聯絡服務(FLS)管理項目,促進多學科聯合診治和管理骨質疏松性骨折患者,及時規范使用抗骨質疏松癥藥物,以降低再發骨折的風險?中華醫學會骨質疏松和骨礦鹽疾病分會聯合中華醫學會骨科學分會發表了《骨質疏松性骨折后再骨折防治專家共識》,均對“再骨折預防的臨床應對”提出了具體工作內容_,主要包括:醫院逐步形成“再骨折防治”團隊,管理骨折患者;開展跌倒風險評估;制定骨質疏松癥治療和隨訪方案?康復鍛煉計劃,以及開展再骨折防治的科普教育?羅莫佐單抗▲中醫中藥治療2.▲關于抗骨質疏松癥藥物治療期間的監測▲骨質疏松癥的治療是一個長期的過程,在接受治療期間應對如下情況進行監測:療效?鈣和維生素D攝入是否充足?藥物不良反應,以及對治療的依從性和新出現的可能改變治療預期效果的共患病[83'211]?抗骨質疏松癥藥物治療目的是緩解骨痛等癥狀,提高骨強度,降低骨折風險?臨床上,對療效的監測受限于缺少直接檢測“骨強度”的臨床工具,目前可使用替代指標監測療效,如骨密度和BTMs及脊椎影像學檢查等?(1)▲治療依從性監測:依從性差是骨質疏松癥治療中普遍存在的問題,提高依從性是防治骨質疏松癥,降低骨質疏松性骨折所面臨的挑戰?由于患者對疾病造成健康威脅的認知度低,堅持治療的積極性不夠,治療時間愈久,愈易忽視,依從性越低,直接影響骨質疏松癥羅莫佐單抗▲中醫中藥治療的治療效果?▲提高骨質疏松癥治療的依從性需要有效的醫患溝通,密切地監測,及早發現存在的問題?樹立有效治療可降低骨折風險的信念,有助于維持患者良好的依從性;及時告知患者BTMS和骨密度檢測結果,并解釋其與骨折風險下降相關,可鼓勵患者堅持治療;應用簡便的治療方案也有助于改善依從性[2IMd?(2)▲骨密度在療效監測中的作用:盡管抗骨質疏松癥藥物的長期抗骨折效力是否取決于其增加和維持骨密度的能力仍存有爭議_,但臨床試驗研究已經廣泛采用DXA檢測骨密度作為療效判斷的替代指標?連續檢測骨密度已經成為臨床實踐中監測療效的重要手段[84'204'213?值得注意的是,使用抗骨吸收藥物治療時,骨密度的增加僅能解釋部分骨吸收抑制劑治療相關的骨折風險下降_^,羅莫佐單抗▲中醫中藥治療早期監測骨密度的變化對預測抗骨吸收藥物治療反應的價值有限,建議骨吸收抑制劑治療至少持續1年再行骨密度檢測更為合適?對于促骨形成藥物治療,骨密度的增加與臨床骨折風險的下降密切相關?骨密度的增加不但取決于所使用的藥物,而且與DXA檢測中所采取的嚴格標準化質控有關_?▲在治療期間精確地發現骨密度變化,要求其變化大于測定的精確度誤差,從嚴格的統計學觀點看,需監測95%置信區間的LSC,骨密度的變化值至少應為精確度誤差的2.77倍,為了將精確度誤差降至最低,連續骨密度測量最好在同一臺儀器由同一技術員實施?美國國家骨質疏松基金會(NOF)和ISCD均推薦骨密度測量為治療的常規監測指標?NOF建議每2年進行1次重復測量骨密度,ISCD提倡首次隨訪測定應在啟動治療或改變治療后1年進行?本指南推薦在藥物首次治療或改變治療后每年重復骨密度測量,以監測療效?羅莫佐單抗▲中醫中藥治療(3)骨轉換生化標志物在治療監測中的作用:在抗骨質疏松癥藥物治療中,BTMs的變化明顯早于骨密度?當用強效的抗骨吸收治療時,BTM^R速下降,并于幾個月內降至較低平臺期_,這種BTMS短期的下降與后續持久的骨密度變化和骨折風險的下降相關(而對促骨形成藥物如特立帕肽,早期的骨形成標志物的升高預示著隨后骨密度增加_?監測中當患者BTMs的變化超過LSC時,才具臨床意義&3'224?為避免BTMs檢測差異,建議禁食12h,于晨起空腹檢測?若治療期間需多次隨訪采集標本,建議盡量與第一次采集標本時間相同,并在同一實驗室檢測?建議在使用抗骨質疏松癥藥物治療前檢測BTMs的基線水平,在藥物治療后每隔3~6個月檢測患者BTMs水平,以了解BTMs的變化,判斷藥物治療效果及患者對治療的依從性,以便進一步調整治療方案M?羅莫佐單抗▲中醫中藥治療(4)脊椎影像學檢查:每年進行精確的身高測定對于判斷骨質疏松癥治療療效是非常重要的?當患者身高縮短2cm以上,無論是急性還是漸進性,均應進行脊椎X線影像學檢查(主要是胸?腰椎X線正側位攝片),以明確是否有新發椎體骨折發生_?在為明確是否有椎體骨折而行首次脊椎影像學檢查后,若再次出現提示有新發椎體骨折的狀況,如身高變矮?出現新的腰背痛?形體變化或在胸部X線檢查時偶然發現新的脊椎畸形,應再次進行相應的脊椎影像學檢查?若患者考慮短暫停藥(或藥物假期),應重復進行脊椎影像學檢查以明確有無新發椎體骨折;若治療期間仍有新發椎體骨折,則表明需要更強的治療或繼續治療,而羅莫佐單抗▲中醫中藥治療不是考慮停藥[83?▲康復治療▲針對骨質疏松癥的康復治療主要包括運動療法?物理因子治療?作業療法及康復工程等?1-運動療法▲運動療法簡單實用,不但可增強肌力與肌耐力,改善平衡?協調性與步行能力,而且可改善骨密度?維持骨結構,降低跌倒與脆性骨折的發生風險等?運動療法需遵循個體化?循序漸進?長期堅持的原則?▲治療性運動包括有氧運動(包括慢跑?游泳?太極?五禽戲?八段錦和普拉提等)?抗阻運動(包括舉重?下蹲?俯臥撐和引體向上等)?沖擊性運動(如體操?跳繩)?振動運動(如全身振動訓練)等?羅莫佐單抗▲中醫中藥治療▲高強度抗阻訓練聯合沖擊性訓練(HiRIT)能有效增加低骨量或骨質疏松癥患者的骨密度,降低骨折風險,而且安全有效,耐受性好?為了確保安全,HiRIT訓練項目必須在專業人士(運動科學家或物理治療師)的嚴格指導下進行,每周2次,每次30min,為期8個月,且第1個月以自重訓練和低強度的負荷訓練過渡為主,重點學習HjRIT訓練的動作模式?抗阻力量訓練主要包括硬拉?肩部推舉及深蹲,5組重復5次,強度在80%-85%一個最大重復值(RM)?沖擊性訓練主要以跳躍練習為主?該訓練方法需要在專業人員指導下進行?在沒有專業人士指導的情況下,建議根據個人的身體狀況,采用中等強度的運動方案為主?▲骨質疏松性骨折早期應在保證骨折斷端穩定性的前提下,加強骨折鄰近關節被動運動(如關節屈伸等)及骨折周圍肌肉的等長收縮訓練等,以預防肺部感染?關節攣縮?肌肉萎縮及廢用性骨質疏松;后期應以主動運動?漸進性抗阻運動及平衡協調與核心肌力訓練為主?羅莫佐單抗▲中醫中藥治療2.▲物理因子治療▲脈沖電磁場?體外沖擊波?紫外線等物理因子治療可增加骨量[23M39];超短波?微波?經皮神經電刺激?中頻脈沖等治療可減輕疼痛;對骨質疏松性骨折或者骨折延遲愈合可選擇低強度脈沖超聲波?體外沖擊波等治療以促進骨折愈合?神經肌肉電刺激?針灸等治療可增強肌力?促進神經修復,改善肢體功能?聯合治療方式與治療劑量需依據患者病情與自身耐受程度選擇?2.▲作業療法▲作業療法以針對骨質疏松癥患者的康復宣教為主,包括指導患者正確的姿勢,改變不良生活習慣,提高安全性?作業療法還可分散患者注意力,減少對疼痛的關注,緩解由骨質疏松癥引起的焦慮?抑郁等不利情緒?羅莫佐單抗▲中醫中藥治療3.▲康復工程▲在創新康復醫療服務模式下,應積極推動康復醫療與康復輔助器具配置服務銜接融合?行動不便?跌倒高風險者可選用拐杖?助行架?髖部保護器等輔助器具,建議佩戴防跌倒手表(如WATCH數字系列等),以提高行動能力,減少跌倒及骨折的發生?急性或亞急性骨質疏松性椎體骨折的患者可使用脊柱支架,以緩解疼痛,矯正姿勢,預防再次骨折等?應對不安全的環境進行適當改造,如將樓梯改為坡道?衛生間增加扶手等,以減少跌倒發生風險?健全康復醫療服務體系,開展社區內健康教育,骨科康復醫療團隊定期隨訪(以及加強康復醫療人才培養和隊伍建設,培養協調員專門介入高骨折風險的骨質疏松癥患者管理,將有助于骨質疏松癥患者的康復管理_?▲分級診療羅莫佐單抗▲中醫中藥治療▲骨質疏松癥的分級診療,即按照疾病的輕?重?緩?急及治療難易程度進行分級,不同級別的醫療機構承擔不同疾病狀況的治療,實現基層首診和雙向轉診,以有效利用衛生資源,做好骨質疏松癥的防控和管理,同時提高醫療衛生機構開展骨質疏松癥預防控制的能力?近年國內對此進行了積極的實踐和實質性推進[24M53?1-骨質疏松癥分級診療服務目標▲以基層首診?雙向轉診?急慢分治?上下聯動作為骨質疏松癥分級診療的基本診療模式,逐步實現不同級別?不同類別醫療機構之間的有序轉診?指導患者合理就醫?規范治療,從而降低骨質疏松癥及骨質疏松性骨折的發病率及其所致的死亡率?不同醫療機構骨質疏松癥分級診療流程及分工▲分級診療流程如圖4所示,各級醫療機構在骨質疏松癥診療中分工如下:一級醫院:鄉鎮衛生院?村衛生室?社區衛生服務機構等基層醫療衛生機構,通過建立居民健康檔案?組織居民健康檢查等多種方式開展骨質疏松癥高危人群篩查,登記確診的骨質疏松癥患者?開展社區人群骨質疏松癥及相關危險因素的健康教育;開展患者隨訪?基本治療及康復治療;對診斷不明者?嚴重并發癥者及時轉往上級醫院診療?二級醫院:負責骨質疏松癥臨床初步診斷,按照診療指南?制定個體化治療方案;診斷不明及重癥者盡快轉診到三級醫院診治,對病情穩定者進行隨診?三級醫院:負責骨質疏松癥確診,根據需要完善相關檢查,明確病因?開展綜合及規范的治療?治療后病情穩定者可以轉診到一?二級醫療機構進行后續治療?隨訪及康復?不同醫療機構骨質疏松癥分級診療流程及分工謝謝106

原發性骨質疏松癥

——診治指南107

定義：

骨質疏松癥(osteoporosisOP)是一種以骨量減少，骨微結構破壞，導致骨脆性增加，容易發生骨折為特征的全身代謝性骨病(1994，WHO)

是以骨強度下降，骨折危險性增加為特點的骨骼系統疾病(2001，NIH美國國立衛生院)

骨強度下降，骨脆性增加108

定義：骨強度反映了骨礦密度(70%)和骨質量(30%)兩方面。骨質量包括：骨幾何形態和微結構骨重建和骨礦化微損傷累積骨的膠原與礦鹽質量。骨密度(BMD)：羥磷灰石的含量／面積

（g/cm2）109定義：骨折風險骨強度骨密度：(70%)峰值骨量骨丟失速度骨質量：(30%)骨幾何形態和微結構骨重建和骨礦化微損傷累積骨的膠原與礦鹽質量骨質疏松癥110骨質疏松的分型原發性OP

：90%。

Ⅰ型:絕經后OP(PMOP)—絕經后5-10年

Ⅱ型:老年性OP(SOP)—老人70歲以后繼發性OP：10%

繼發于各種內分泌、腎臟、消化系統疾病，及藥物，廢用等。特發性OP：青少年，病因不明。111骨質疏松癥的流行目前全世界約2億人患有骨質疏松，其發病率已躍居常見病、多發病的第七位。在美國，骨質疏松性骨折發病人數已超過心肌梗死、腦卒中和乳腺癌的總和。有學者預測，到2050年全球發生髖部骨折者，將有一半以上發生在亞洲地區。根據WHO的診斷標準，我國50歲以上婦女骨質疏松發病率為1/3，80歲以上婦女發病率為2/3。中國4000－8000萬人患病，上海70－90萬人患病。中國人口老齡化現狀：1.3億>60y問題嚴重性！112問題嚴重性髖部骨折2年內死亡率25％問題嚴重性死亡率增加生活質量下降經濟負擔加重髖部骨折存活者50％終身殘疾，疼痛藥物、手術、護理113

病理生理

骨量的調控機制：骨生長、骨建造(<35歲)：影響骨量峰值大小骨改建（>45歲）：影響骨量的丟失率骨質疏松主要原因:峰值骨量過低或骨丟失率過高。年齡骨量35506070T-score=0骨質疏松骨量峰值114危險因素不可控

可控人種低體重高齡性激素低下女性絕經體力活動缺乏母系家族史吸煙、飲酒、咖啡、濃茶飲食缺鈣、VitD影響骨代謝的疾病影響骨代謝的藥物115臨床表現早期患者可以沒有任何臨床表現——“悄然襲來”。其比較常見的癥狀有:

疼痛：原發性骨質疏松癥最常見的癥癥，一般骨量丟失12%以上時即可出現骨痛。以腰背痛多見(80%)。疼痛沿脊柱向兩側擴散，日間輕，夜間和清晨加重，仰臥時減輕，直立或久坐時加劇，活動用力時加重。新近胸腰椎壓縮性骨折，可產生急性疼痛，相應部位的棘突可有明顯壓痛及叩痛。116脊柱變形：第11、12胸椎及第3腰椎，易壓縮變形，使脊椎前傾，背曲加劇，形成駝背，同時身長縮短。

臨床表現117骨折：一般骨量丟失20%以上時即可發生骨折。骨折多發生于輕度外傷和日常生活中。脊椎、髖部、肱骨近端、橈骨遠端、踝部、髕骨等部位都是骨質疏松性骨折的好發部位。

最常見的部位:髖部、脊椎和橈骨遠端。臨床表現118

脊椎骨折的發生率最高。

髖部骨折對老年患者危害最大。

肱骨近端、橈骨遠端骨折約占老年人骨折的1/3。臨床表現骨折是骨質疏松癥最主要并發癥119診斷依據：骨質疏松癥的診斷主要根據以下幾個方面綜合評價：臨床表現骨密度檢測生化檢測影像學檢測120診斷指標：脆性骨折有過脆性骨折即可診斷骨強度測定

骨密度低下骨密度（BMD）：診斷骨質疏松預測脆性骨折風險監測自然病程評價藥物療效70％骨密度明顯相關？121脆性骨折的判斷指在無外傷或者輕微外傷情況下引起的骨折。外傷嚴重性分類自發性無外傷部分椎體壓縮性骨折輕中度站立或低于站立高度跌倒或者相似程度的外傷老年橈骨遠端骨折嚴重外傷明確的暴力損傷正常人亦發生骨折高處墜落傷致椎體骨折122骨密度檢測方法

價值：測血壓發現高血壓、預測腦卒中測血脂發現高脂血癥、預測心肌梗死1987年雙能X線吸收法骨密度儀(DEXA)問世后，已被國際學術界公認為診斷骨質疏松的金標準，目前為世界上大多數國家所應用。其他方法：SPA：單光子SXA：單能X線QCT：定量CT

診斷標準多采用1994年WHO建議的白人婦女的骨量診斷標準。123骨質疏松診斷標準參照WHO推薦的診斷標準，基于DXA測定。骨質疏松骨量減少正常骨量

－4.5－3.5－2.5－1.0＋1.0（T-score）同性別同種族健康成人重中輕124骨密度檢測部位軸心骨：臨床推薦測量的部位是股骨頸和腰椎1－4周圍骨：跟骨、橈骨、掌骨等。缺乏詢證根據，僅用于篩查。可以預測骨折危險。（BMD每下降1.0SD，骨折危險增加1.5倍）125其他影象學檢查（篩查）

包括X光片、定量CT(QCT)、定量超聲(QUS)

。X光片在骨質疏松性骨折定性定位診斷和骨質疏松癥鑒別診斷有一定意義。在骨量減低30%以上才有明顯的表現，該方法只能定性，不能定量，不夠靈敏，故對早期診斷意義不大。但對沒有臨床癥狀的骨質疏松性脊椎骨折的發現是很有用的手段（腰痛加重、身高縮短）。126其他影象學檢查（篩查）

定量CT（QCT）：

可以選擇性地評價皮質骨和松質骨骨量，但準確度及重復性稍差，受試者接受X線量較大，不易普及應用。定量超聲(QUS)

：可測定骨密度和骨強度，無統一的診斷標準，有參考價值，適合篩查。與DXA法相關性良好，操作簡便、安全、經濟，尤其婦女兒童。127骨密度測定的臨床指征F>65y，M>70y，危險因素＝0F<65y，M<70y，危險因素>＝0有脆性骨折史和/或脆性骨折家族史的成年人性激素水平低下的成年人X片提示骨質疏松改變者接受骨質疏松治療，監測療效者有影響骨代謝的疾病和/或藥物史者128實驗室檢查骨代謝的生化檢測有助于：骨轉換的分型、骨丟失速率及老年婦女骨折風險的評估、病情進展和干預措施的選擇和評估。骨形成指標：骨鈣素、Ⅰ型前膠原擴展肽、骨特異性堿性磷酸酶。骨吸收指標：尿羥脯氨酸、血清抗酒石酸酸性磷酸酶、尿吡啶并啉及脫氧吡啶并啉。129實驗室檢查鑒別診斷：血尿常規肝腎功能血糖、鈣、磷堿性磷酸酶性激素25（OH）VitDPTH130原發性骨質疏松癥發病機理

131原發I型、Ⅱ型骨質疏松癥鑒別I型(絕經后)Ⅱ型(老年性)主要病因雌激素降低增齡衰老年齡50-70>70性別女：男6：12：1骨丟失松質骨（腰椎）皮質骨（四肢）和松質骨骨丟失率加速丟失緩慢丟失骨折部位椎體、撓骨遠端椎體、髖部甲狀旁腺功能降低亢進1,25（OH）2D3繼發性降低原發性降低生化