超聲診斷學第十二章產科超聲診斷超聲診斷學-產科超聲診斷產科超聲檢查技術一、檢查儀器1、探頭的選擇：凸陣探頭、腔內探頭2、探頭頻率與儀器的調節二、檢查前準備1、經腹壁超聲檢查2、經陰道掃查三、檢查體位及檢查方法1、經腹壁超聲檢查2、經陰道掃查超聲診斷學-產科超聲診斷正常妊娠：妊娠的診斷；估計孕齡、胎兒體重，了解胎兒生長發育；多胎的診斷；確定胎位；胎盤位置、胎盤成熟度的判定。異常妊娠：異位妊娠；胎停育及死胎；水泡狀胎塊（葡萄胎）的診斷；胎兒先天性畸形和異常；胎盤早剝；羊水過多或過少；臍帶繞頸、單臍動脈臍帶等；子宮畸形或腫物合并妊娠，盆腔腫物合并妊娠；高危妊娠的超聲監護；產科介入性超聲：超聲引導下羊膜腔穿刺，絨毛活檢術，胎兒疾病的介入性治療。超聲診斷學-產科超聲診斷正常早期妊娠超聲解剖子宮增大蛻膜內征妊娠囊胚胎、胎兒胎心胎動卵黃囊胎盤宮腔積血妊娠黃體超聲診斷學-產科超聲診斷妊娠囊妊娠囊超聲首先發現的妊娠標志就是妊娠囊妊娠囊超聲表現中央為暗區（絨毛腔），暗區周邊為一完整的、厚度均勻的強回聲，這一強回聲壁由正在發育的絨毛與鄰近的蛻膜組成。隨著妊娠囊的增大，它對子宮腔的壓迫越來越明顯，形成特征性的“雙絨毛環征”（Doubledecidualsacsign）或“雙環征”。超聲診斷學-產科超聲診斷超聲診斷學-產科超聲診斷胚芽及心管搏動胚胎學研究認為，心管搏動早在妊娠的第36天即已開始，對人工受精的胚胎研究，陰道超聲可在34天時檢出胎心搏動，此時胚長為1.6mm，一般來說，胚長為4～5mm時，常規能檢出心臟的搏動，相應孕周為6～6.5周，相應孕囊大小為13～18mm。經腹部超聲檢查，在8周時，妊娠囊平均內徑為25mm，應能確認胎心搏動。超聲診斷學-產科超聲診斷心管搏動早孕期，不同孕周胎心率不同:6周以前，胎心率較慢，常為100～115次/分，

8周時胎心率可達到144～159次/分，

9周后心率穩定在137～144次/分，心率變化極少。

超聲診斷學-產科超聲診斷超聲診斷學-產科超聲診斷妊娠6～10周胚胎解剖結構巨大變化，此時期頭臀長每天約增長1mm左右。在第6周，隨著胚胎頭、尾端向腹側卷曲，從扁平的胚盤快速發展成為具有三維空間關系的C形結構。此時以頭部發育最快，變化最顯著，前神經孔閉合，后神經孔延長并卷入尾部。不久以后，羊膜囊出現，包繞發育的胚胎，卵黃囊與胚胎相互分離。盡管此時卵黃囊位于羊膜囊之外，但超聲仍能顯示卵黃囊與胚胎之間有卵黃管即臍腸系膜管相連，這一結構內有動脈和靜脈，可將血液成分、營養物質、原始生殖細胞從卵黃囊運送到胚胎。

超聲診斷學-產科超聲診斷第7～8周，上、下肢肢芽長出，超聲顯示為一棒狀結構，伴隨手和足的早期發育，8周時胚胎初具人形。第9周，四肢更明顯，軀干開始增長和變直，同時可出現明顯的生理性中腸疝。由于腸的增長速度比胚體的增長速度快很多，使得腸管形成一凸向腹側的“U”形彎曲，稱為中腸袢。胚胎第6周，腸袢生長迅速，腹腔容積相對較小，加上肝臟和中腎的增大，迫使腸袢進入臍帶內（臍腔umbilicalcoelom）便形成了胚胎性的生理性臍疝。超聲診斷學-產科超聲診斷胎兒四肢在妊娠約第8周，超聲即可檢出肢芽，第9周可分辨出肱骨和股骨，第10周可顯示脛、腓骨和尺、橈骨，第11周可顯示胎兒手與足，手指和腳趾。早孕期胎兒手指總處于伸開狀態而容易顯示，與中、晚期胎兒手指常處于握拳狀態不同。同樣，足也呈自然姿勢，膝關節常呈輕曲狀態，顯示容易。超聲診斷學-產科超聲診斷超聲診斷學-產科超聲診斷第10周時，由于腹腔增大、中腎萎縮及肝臟生長速度的減慢，腸袢便從臍腔開始退回到腹腔。第10周，胚長約30～35mm，胚胎已具人形，能顯示手與足，并能區分之，尾已退化不再存在。第11～12周，生理性中腸疝回復到腹腔內。

超聲診斷學-產科超聲診斷卵黃囊卵黃囊是妊娠囊內超聲能發現的第一個解剖結構。實際上，胚胎學稱之為繼發卵黃囊，由于原發卵黃囊超聲不能檢出，因此超聲學者將這一結構簡單地稱為卵黃囊。正常妊娠時，卵黃囊呈球形，囊壁薄呈細線狀強回聲，中央為無回聲，透聲好，最大不超過5-6mm，

孕7周時，卵黃囊最大，平均內徑5mm。超聲診斷學-產科超聲診斷卵黃囊10周以后，卵黃囊逐漸縮小，偶可呈不規則狀。早孕期末，卵黃囊不再為超聲檢出，分娩后，在胎盤的胎兒面靠近臍帶處仔細尋找有時仍能發現。卵黃囊功能受損可能導致卵黃囊過小或不顯示，羊膜囊發育不良可能導致卵黃囊過大或持續存在，卵黃囊膜代謝功能改變致分泌物增多與滯留，也可能導致卵黃囊過大。所以如果超聲顯示卵黃囊過大（≥10mm）或過小(<3mm)或不顯示均提示妊娠后果不良。超聲診斷學-產科超聲診斷超聲診斷學-產科超聲診斷超聲診斷學-產科超聲診斷羊膜囊早期羊膜囊菲薄（0.02-0.05mm），超聲常不顯示，偶可在胚的一側顯示為膜狀結構圍成囊狀，而另一側為卵黃囊，兩者基本相等，因此有學者將此稱為“雙泡征”。由于胚及羊膜腔的快速發育，“雙泡征”僅為一過性表現，孕7周后不再出現。

由于羊膜腔較絨毛膜腔增大更快，最終羊膜與絨毛膜緊密相接。一般在孕12～16周羊膜與絨毛膜全部融合，絨毛膜腔消失，此時不再顯示羊膜，也有少數人在晚期妊娠時仍可見，但不能說明有何病理意義。超聲診斷學-產科超聲診斷超聲診斷學-產科超聲診斷中樞神經系統妊娠5周神經管頭端分出三個腦泡即前腦泡、中腦泡和后腦泡（又稱菱腦泡）。6周前腦泡發育成端腦和間腦。中腦發育改變較少，仍為中腦。后腦泡（即菱腦泡）形成后腦與末腦。7-8周，超聲可明顯區分頭部和軀干。超聲診斷學-產科超聲診斷7-8周時在矢狀切面上，可清楚顯示胚胎頭端內的原始腦泡，均表現為低回聲或無回聲結構，前腦泡位于胚胎的最前方，后腦泡位于最后方，中腦泡則位于兩者之間，在冠狀切面上可顯示單一的無回聲結構，此即為菱腦泡。到第8周末，腦中央出現一線狀強回聲結構代表大腦鐮，此時雙頂徑約8mm。不久以后，強回聲的脈絡叢幾乎充滿側腦室。此時期最明顯、最容易顯示的就是脈絡叢。第8周末開始，小腦開始從菱腦后部份向兩側發育成小腦半球，兩者在中線處分離。在第10周兩側小腦半球在中線處開始聯合，超聲顯示為兩端略大，中間略窄的低回聲結構。超聲診斷學-產科超聲診斷超聲診斷學-產科超聲診斷第10周顱骨開始骨化，第11-12周，顱骨骨化明顯，腦內的基本結構在11-12周已基本形成，如丘腦、第三腦室、中腦、腦干、小腦半球等。用高分辨力超聲可顯示出這些結構。胎兒脊柱在妊娠10周以前表現為低回聲平行線，10周以后脊椎開始鈣化，表現為串珠狀平行強回聲線，但骶尾部的鈣化要到16-18周才能完成。超聲診斷學-產科超聲診斷超聲診斷學-產科超聲診斷正常中晚期妊娠胎兒超聲解剖胎頭胎兒脊柱胎兒胸部胎兒腹部胎兒四肢胎兒性別胎盤羊水臍帶胎位超聲診斷學-產科超聲診斷胎兒頭顱胎兒顱腦橫切面因胎兒體位的關系，胎兒顱腦橫切面最容易獲得，而一系列的胎頭橫切面也是顯示顱內結構最重要的切面。將探頭置于胎頭一側，聲束平面垂直于腦中線，自顱頂向顱底橫向掃查可獲得一系列顱腦橫切面。在胎兒顱腦檢查時，最重要、最常用的橫切面有丘腦水平橫切面、側腦室水平橫切面和小腦橫切面。超聲診斷學-產科超聲診斷超聲診斷學-產科超聲診斷側腦室水平橫切面在顱頂橫切面下方，是測量側腦室的標準平面。在此切面上，顱骨光環呈橢園形，較丘腦平面略小。側腦室后角顯示清楚，呈無回聲區，內有強回聲的脈絡叢，但未完全充滿后角。圖像中央尚可顯示兩側部分丘腦，腦中線可見。側腦室額角內側壁幾乎和大腦鐮相平行，枕角向兩側分開離腦中線較遠。測量枕角與額角的內徑可判斷有無腦室擴張及腦積水，整個妊娠期間，胎兒側腦室枕角內徑均應小于10mm。中孕期，由于側腦室內脈絡叢呈強回聲，其遠側的大腦皮質回聲低或極低，應注意和側腦室擴張或腦積水相區別。超聲診斷學-產科超聲診斷側腦室內有含豐富糖元的脈絡叢，脈絡叢（choroidplexus）是由軟腦膜與室管膜直接相貼，突入腦室形成的皺襞狀結構，見于第Ⅲ、第Ⅳ腦室頂和大部分側腦室壁，軟腦膜含有豐富血管，室管膜形成脈絡叢上皮，可分泌出腦脊液。腦脊液含有較高濃度的Na+、K+和Cl-以及少量蛋白質、少許脫落細胞和淋巴細胞，為無色透明的液體，由蛛網膜粒吸收入血，這樣脈絡叢上皮不斷分泌腦脊液，又不斷回流入血液，使腦脊液的產生與回流達到平衡。超聲診斷學-產科超聲診斷超聲診斷學-產科超聲診斷超聲診斷學-產科超聲診斷側腦室的正確測量方法超聲診斷學-產科超聲診斷丘腦水平橫切面（雙頂徑測量平面）標準平面要求清楚顯示透明隔腔、兩側丘腦對稱及丘腦之間的裂隙樣第三腦室，同時，顱骨光環呈橢圓形，左右對稱。透明隔腔（CSP）在腦中線的前1/3處，呈長方形的暗區，即為透明隔腔（也就是臨床上所說的第五腦室）。CSP位于兩層透明隔之間，前部為胼胝體膝部，上方為胼胝體干，后為穹窿柱與胼胝體的匯合點，下方為胼胝體嘴部和穹窿體部。分隔側腦室中央部的隔膜稱為透明隔，位于兩側透明隔之間的腔隙即為透明隔腔，正常時不超過10mm。超聲診斷學-產科超聲診斷丘腦水平橫切面（雙頂徑測量平面）丘腦圖像中央可見中線兩側對稱的卵圓形低回聲區結構，即丘腦。第三腦室兩側丘腦中間的縫隙為第三腦室，其寬度正常時小于2mm。第三腦室是兩側背丘腦和下丘腦間的狹窄腔隙。向前經室間孔通向側腦室，向后經中腦導水管通向第四腦室。腦中線在此切面上腦中線居中，不連貫。大腦及大腦外側裂可清楚顯示。超聲診斷學-產科超聲診斷超聲診斷學-產科超聲診斷超聲診斷學-產科超聲診斷小腦橫切面在獲得丘腦平面后聲束略向尾側旋轉，即可獲此切面。此切面的標準平面要求同時顯示清晰的小腦半球且左右對稱以及前方的透明隔腔。在此切面上小腦半球呈對稱的球形結構，最初為低回聲，隨著妊娠的進展其內部回聲逐漸增強，晚孕期顯示出一條條排列整齊的強回聲線為小腦裂，兩側小腦中間有強回聲的蚓部相連。蚓部的前方有第四腦室，后方有后顱窩池。小腦橫徑隨孕周增長而增長。在孕24周前，小腦橫徑（以毫米為單位）約等于孕周（如20mm即為孕20周），孕20－38周平均增長速度為1－2mm／周，孕38周后平均增長速度約為0.7mm／周。超聲診斷學-產科超聲診斷超聲診斷學-產科超聲診斷其他顱腦橫切面顱頂橫切面：獲得側腦室平面后，聲束平面繼續向胎兒顱頂方向平行移動，可顯示近顱頂部橫切面，在此切面上顱骨呈小而類圓形強回聲光環，大腦鐮和大腦中央裂居中，連接前后，呈線狀強回聲，稱為腦中線。中線外側的無回聲為側腦室頂部，體部外側的強回聲為大腦白質深靜脈，引流側腦室周圍白質的靜脈血流。顱底橫切面：在獲得丘腦水平橫切面后，聲束平面略向顱底方向平行移動即可顯示顱底橫切面，在此切面上可見到大腦腳、第三腦室、側腦室下角、WILLS環等結構。超聲診斷學-產科超聲診斷超聲診斷學-產科超聲診斷超聲診斷學-產科超聲診斷超聲診斷學-產科超聲診斷胎兒顏面部胎兒面部可通過矢狀切面，冠狀切面及橫切面來檢查，可清楚地顯示出胎兒的雙眼、鼻、唇、人中、面頰、及下頜、耳等（詳見第十五章），實時動態掃查時可顯示胎兒在宮內的表情（如眨眼）、吸吮等動作。在橫切面上，探頭從胎頭頂部平行向下推移，可依次顯示出胎兒的雙眼眶及眼內結構、鼻骨、鼻尖、左右鼻孔、上唇（上唇比下唇更具診斷意義且更易觀察）、上牙槽突、舌、咽、軟腭、下牙槽突、下頜等。超聲診斷學-產科超聲診斷胎兒顏面部

以上各結構受胎位、羊水、臍帶、胎兒面部活動等影響，不一定都能顯示出來。當羊水適中，尤其當胎兒是仰臥位時，顯示以上結構較容易。若不能清楚顯示胎兒面部，可讓孕婦排空膀胱或慢走15～30分鐘，待胎兒體位改變后再重復檢查，直到清楚顯示為止。唇部掃查要叢唇的最前端開始，這樣就不會漏診較輕度的唇裂。超聲診斷學-產科超聲診斷超聲診斷學-產科超聲診斷超聲診斷學-產科超聲診斷超聲診斷學-產科超聲診斷超聲診斷學-產科超聲診斷胎兒脊柱脊柱是由椎骨、骶骨和尾骨借韌帶、椎間盤及椎間關節連接而成，位于背部中央，構成人體的中軸。椎骨包括有頸椎7塊，胸椎12塊，腰椎5塊，尾椎3－5塊。出生后隨著年齡的增長，5塊骶椎融合成1塊骶骨，尾椎骨也合成1個尾骨。每塊椎骨有三個骨化中心，即兩個后骨化中心和一個前骨化中心。一個典型的椎骨是由前方的椎體（前骨化中心）、后方的椎弓（后骨化中心）和兩個橫突及一個棘突所構成。椎體呈圓柱形，內部是骨松質，外表有薄的骨密質，是椎骨的主要承重部分。椎弓呈弓狀，位于椎體后方，并共同圍成椎孔。各椎骨的椎孔連接起來構成貫通脊柱全長的椎管，容納脊髓。超聲診斷學-產科超聲診斷超聲診斷學-產科超聲診斷胎兒脊柱約在孕8周,下部分胸椎和上部分腰椎首先骨化，然后以此為中心向脊柱的頭尾側進行椎體的骨化。骶尾部脊柱在孕17－18周后才骨化，故孕18周以前發生的骶尾部的脊柱裂不易診斷。在孕12周后便可清晰顯示脊柱，上端以胎頭枕骨為界，下端以坐骨結節中心為標志，脊柱檢查要經矢狀切面、冠狀切面、橫切面多個角度認真、全面地觀察。超聲診斷學-產科超聲診斷胎兒脊柱脊柱矢狀切面檢查：孕20周以前，矢狀掃查可顯示出脊柱的全長及其表面皮膚的覆蓋情況。在此切面上脊柱呈兩行排列整齊的串珠狀平行光帶，從枕骨延續至骶尾部并略向后翹，最后融合在一起。在腰段膨大，兩光帶增寬，兩光帶之間為椎管，其內有脊髓、馬尾等。超聲診斷學-產科超聲診斷超聲診斷學-產科超聲診斷超聲診斷學-產科超聲診斷超聲診斷學-產科超聲診斷超聲診斷學-產科超聲診斷超聲診斷學-產科超聲診斷胎兒脊柱脊柱橫切面檢查：該切面最能顯示脊椎的解剖結構，橫切面上脊柱呈三個分離的圓形或短棒狀強回聲小光團，兩個后骨化中心較小且向后逐漸靠擾，呈V或∧字形排列。其中較大者為椎體骨化中心。隨胎兒長大，骨化中心與軟骨韌帶共同組成圓環形椎管，椎管內容納脊髓及馬尾。超聲診斷學-產科超聲診斷脊柱橫切面超聲診斷學-產科超聲診斷胎兒的胸部觀察胎兒的胸部最常用的掃查方向是橫向掃查，同時縱向切面也有幫助。胎兒胸廓的大小與肺的大小有關，觀察和測量胸廓的大小可以間接了解胎兒肺的發育情況。橫切胸腔可見胸廓的形態大小，雙側是否對稱，肺的回聲強度，心臟大小位置，心臟軸等。在胎兒胸腔內有兩個重要的臟器，肺臟和心臟。超聲診斷學-產科超聲診斷胎兒的胸部中孕期超聲檢查通常可見胎肺，超聲顯示在胎兒胸部橫切面上，肺臟在心臟兩側，呈中等回聲的實性結構，回聲均勻，隨妊娠進展，肺臟回聲漸強，兩側肺臟大小接近（在四腔心切面上右肺略大于左肺），邊緣光滑，回聲相等，不擠壓心臟。妊娠晚期時，可見肺臟的呼吸樣運動。超聲診斷學-產科超聲診斷超聲診斷學-產科超聲診斷超聲診斷學-產科超聲診斷胎兒左心長軸切面超聲診斷學-產科超聲診斷大血管短軸切面，肺動脈及分支超聲診斷學-產科超聲診斷胎兒主動脈弓及降主動脈超聲診斷學-產科超聲診斷CDE顯示胎兒主動脈及分支彩色血流超聲診斷學-產科超聲診斷胎兒腹部胎兒肝臟位于胎兒上腹部偏右側，在晚期妊娠后幾周，回聲略低于胎肺回聲。肝臟內實質回聲細小均勻，可見肝門靜脈、臍靜脈，臍靜脈正對脊柱，不擴張，不屈曲，向上向后走行，入肝組織和門靜脈竇，在門靜脈竇處與靜脈導管相連通，靜脈導管入下腔靜脈。掃查肝臟時要盡可能多切面進行，以免遺漏腫瘤，尤其在妊娠晚期，肝臟迅速增大，較易發現病變超聲診斷學-產科超聲診斷胎兒腹部胎兒膽囊膽囊在孕24周后即可顯示，與臍靜脈在同一切面，呈梨形，寬似臍靜脈，內透聲好，位于中線右側，與臍靜脈成一銳角，近腹壁但與腹壁不相連，無搏動，囊壁回聲較臍靜脈的管壁回聲強，也較厚。膽囊過大者，要注意排除母子RH因子不合致.超聲診斷學-產科超聲診斷胎兒腹部胎兒胃泡在孕12周，95％的孕婦即可顯示胎兒胃泡。孕15周更清晰，位于左上腹，比心臟稍低處，其大小與形狀隨被吞咽的羊水量而決定，正常情況下，顯示為無回聲橢圓形或牛角形結構，蠕動活躍，孕20周后均能顯示。若胎胃充盈不良或顯示不清時，應在30－45分鐘后復查。胃的橫徑一般小于2.5cm。有腸道閉鎖時，胃泡會明顯增大。超聲診斷學-產科超聲診斷超聲診斷學-產科超聲診斷超聲診斷學-產科超聲診斷胎兒腹部胎兒腸道中期妊娠時，腸道呈管壁回聲略強、內含小暗區的蜂窩狀結構，當腸道回聲接近或等同或強于脊柱回聲，都應進一步追蹤觀察，若同時出現羊水過多或腸管擴張等情況時，病理意義更大。中晚期妊娠時，小腸位于下腹中央，結腸位于其周邊、胎胃的下方，為無回聲管狀結構，可識別結腸帶，在分娩前幾周因胎糞充盈顯示更佳。若以上正常位置關系發生了改變，則要仔細分辨是否存在腹壁缺損、臍疝或膈疝。不要把腹腔外的腸管誤作外生殖器。超聲診斷學-產科超聲診斷胎兒腸道正常情況下，晚期妊娠時結腸內徑小于20mm，小腸內徑不超過7mm，節段長度不超過15mm，若超過此徑不能排除腸道梗阻可能。腸道梗阻表現為近端腸擴張，梗阻發生在越近段越易伴有羊水過多。超聲診斷學-產科超聲診斷胎兒腹部胎兒腎臟在孕14周時超聲即可顯示出雙腎，在18周后可清晰顯示。正常時雙腎緊靠脊柱兩旁，低于成人腎的位置，在旁矢狀面上呈長圓形蠶豆樣，橫切時呈圓形，右側稍低于左側。最初胎兒腎臟為均勻的低回聲區結構。隨著妊娠的進展，可見到更為詳細的內部結構。等回聲的腎皮質包繞在低回聲的錐形髓質周圍，中央強回聲區為集合系統，腎盂呈無回聲長條狀結構，位于集合系統中央。腎外周為腎周脂肪和腎囊。超聲診斷學-產科超聲診斷腎臟大小正常值孕24周時，腎臟長約2.2－2.7cm。孕32周時，腎臟長約2.8－3.3cm。足月時，腎臟長約3.6－4.1cm，一側腎周長與腹圍比值0.27－0.3。因受母體內高孕激素水平影響，輸尿管平滑肌蠕動減慢，可致腎盂輕度擴張分離，出現液性暗區，尤其在膀胱高度充盈時明顯，正常時腎盂前后徑測量值不超過5mm。超聲診斷學-產科超聲診斷超聲診斷學-產科超聲診斷超聲診斷學-產科超聲診斷超聲診斷學-產科超聲診斷超聲診斷學-產科超聲診斷胎兒腹部胎兒膀胱位于盆腔，呈圓或橢圓形無回聲區。正常情況下早孕晚期開始產生尿液，孕13周時可見盆腔中的一個無回聲區即為膀胱。正常膀胱每20—45分鐘充盈和排空一次，孕15周可清晰顯示。膀胱容量不定，過度充盈時，要在30－45分鐘后復查以排除尿路梗阻。超聲診斷學-產科超聲診斷胎兒膀胱中晚期妊娠時，胎兒的尿液產生羊水，羊水量可間接反映胎兒雙腎功能，若羊水量少且膀胱不充盈時，一定要仔細檢查雙腎情況。在膀胱兩側壁外側可見兩條臍動脈伸向腹壁與臍靜脈同行走于臍帶中，單臍動脈時，只見膀胱一側有臍動脈顯示。超聲診斷學-產科超聲診斷胎兒腹部胎兒外生殖器：男性外生殖器較女胎的易顯示。男性外生殖器可顯示陰囊、睪丸、陰莖。注意不要將兩腿間的臍帶、手指、腹腔外的腸道（臍疝或腹裂所致）誤作為陰莖或陰囊。孕18周后，陰囊和陰莖可清晰顯示。孕22周后，大陰唇可清晰顯示。超聲診斷學-產科超聲診斷超聲診斷學-產科超聲診斷超聲診斷學-產科超聲診斷超聲診斷學-產科超聲診斷超聲診斷學-產科超聲診斷超聲診斷學-產科超聲診斷胎兒肢體骨骼胎兒骨骼有高對比度，是超聲最早能分辨的結構。骨骼和肌肉是由胚胎的中胚層分化產生，骨從胚胎早期由間充質向骨原基分化到發育完善為止，要歷時20年以上。骨的發生形式有兩種，即膜內成骨和軟骨內成骨。超聲診斷學-產科超聲診斷超聲探頭在胎兒頸部橫切后向下平推，可掃查出在脊柱的兩側前方各有一近似“S”形的強回聲并向外后方展開，此為鎖骨聲像，在鎖骨外側擺動探頭可顯示出容易辨認的呈三角形的肩胛骨，以此為支點，再向胎兒腹側旋轉探頭，即可顯示出肱骨。沿肱骨追蹤掃查即能顯示尺、橈骨。尺骨較長，上端粗大，下端細小，與小指相連。而橈骨則相反，上端細小，下端粗大，與大拇指相連。尺橈骨可顯示出交叉現象。沿尺橈骨向下掃查，即可見胎兒手部，正常時胎手姿勢自然呈握拳狀，活動時，五指伸開，時可顯示手指數目及姿勢。超聲診斷學-產科超聲診斷胎兒肢體骨骼

在胎兒膀胱兩側可辨認骼骨嵴。髂骨嵴外下側有一強回聲，以此當支點向胎兒腹側旋轉探頭即可顯示出股骨全長。也可以沿胎兒脊柱向下縱向掃查直到骶骨。此時常可顯示出一側股骨，再慢慢轉動探頭顯示股骨全長。股骨體后方有明確的聲影，聲束從股骨內側掃查時，可以顯示出股骨有些彎曲，一般無臨床意義，確認股骨后順著股骨向下再找到膝部，膝部下方即為脛骨與腓骨。脛內腓外，脛端的近端較腓骨的近端要粗大得多。兩根骨骼是平行的，不會出現交叉現象。超聲診斷學-產科超聲診斷超聲診斷學-產科超聲診斷超聲診斷學-產科超聲診斷超聲診斷學-產科超聲診斷胎盤形成于孕6－7周，于孕12周開始有功能。胎盤功能：氣體交換（氧氣和二氧化碳的交換）營養物質供應（葡萄糖、氨基酸、自由脂肪酸、電解質及維生素等）排除胎兒代謝產物（尿素、尿酸、肌酐、肌酸等）防御功能（即屏障作用）合成功能（激素和酶）超聲診斷學-產科超聲診斷正常胎盤的超聲圖像胎盤呈均質性回聲，于孕8-9周開始可以辨認。胎盤的胎兒面有光滑的羊膜覆蓋，母體面與子宮相接。孕10－12周其邊緣可清晰顯示，隨孕周增長而長大。孕足月時，呈扁圓形盤狀，重約500ｇ。直徑16～20cm，厚1～5cm，中間厚，邊緣薄。超聲診斷學-產科超聲診斷胎盤的超聲聲像分為三部分胎盤絨毛膜板：胎盤的胎兒面，于羊水與胎盤實質之間。胎盤實質：胎盤絨毛膜板與基底膜之間的胎盤組織。胎盤基底膜：胎盤的母體面，于胎盤實質與子宮肌層之間。超聲診斷學-產科超聲診斷胎盤成熟度分級0級Ⅰ級Ⅱ級Ⅲ級絨毛膜板直而清晰，光滑平整。出現輕微的波狀起伏。出現切跡并伸入胎盤實質內，未達到基底膜。深達基底膜(至少有兩個跡切)。

胎盤實質均勻分布，光點細微。出現散在的增強光點（多為線狀）。出現逗點狀增強光點。

出現有回聲光環和不規則的強光點和光團，可伴聲影

基底膜分辨不清。似無回聲。出現線狀排列的增強小光點,其長軸與胎盤長軸平行。

光點增大，可融合相連，能伴有聲影。超聲診斷學-產科超聲診斷胎盤分級的臨床意義０級胎盤：胎盤剛發育，尚未成熟，常于孕29周前。Ⅰ級胎盤：胎盤趨成熟，常見于孕29周－足月。Ⅱ級胎盤：胎盤接近或基本成熟，常見于孕36周后。Ⅲ級胎盤：胎盤已成熟并趨向老化。常見于孕38周以后。超聲診斷學-產科超聲診斷超聲診斷學-產科超聲診斷超聲診斷學-產科超聲診斷超聲診斷學-產科超聲診斷胎盤的幾種正常表現絨毛膜板下或胎盤實質內的無回聲區（即胎盤囊腫）常見于栓塞及其后發生的纖維蛋白聚集所致。小范圍存在不影響胎盤功能。胎盤后靜脈（也稱胎盤靜脈竇）于胎盤基底板下的低回聲管狀結構沿子宮壁排列，為靜脈滯流所致，要與胎盤后血腫區別。胎盤靜脈池（也稱血池maternalpool）在胎盤絨毛中心部分無絨毛處，胎盤實質中的較大的近園形暗區，可見細密光點快速從側壁流入暗區內。若范圍大，將影響絨毛血液的交換。超聲診斷學-產科超聲診斷羊水妊娠早期，羊水可能是通過母體血清經胎膜進入羊膜的透析液。胎兒循環建立后，胎兒體內的水份及小分子物質通過胎兒皮膚，也可形成一部分羊水。也有人認為妊娠早期的羊水主要由羊膜上皮細胞分泌產生。孕18-20周起羊水主要或完全來自于胎兒尿液分泌，故羊水明顯減少或缺如時，要考慮是否有腎發育不良或無功能及雙側尿路梗阻。同時還要觀察肺部情況，因為羊水可以引起肺發育不良。正常足月兒時，胎兒每天產生的羊水量相當于吞咽的羊水量。羊水有三條吸收途徑：胎兒吞咽羊水；胎兒體表吸收；胎盤和臍帶表面的羊膜上皮吸收。超聲診斷學-產科超聲診斷羊水量羊水量的估計是評價胎兒腎臟功能的重要指標。羊水量正常表明尿道通暢且至少一側腎功能正常，羊水過少表明可能存在胎兒泌尿道畸形。正常時，

羊水量隨妊娠的增長而增多，妊娠34～38周可達到或超過800ml。足月妊娠時，羊水量小于300ml，稱羊水過少。羊水量超過2000ml，稱羊水過多。超聲診斷學-產科超聲診斷羊水的作用保護胎兒防止肢體畸形與胎體粘連。保持溫度的恒定。緩沖外界壓力。利于胎兒體液平衡。保持宮縮壓力均勻分布。利于產程進展，防胎兒局部受壓。保護母體減少胎動所致的不適。前羊水囊擴張產道。破膜后羊水沖洗陰道，減少感染。超聲診斷學-產科超聲診斷羊水的測量超聲方法羊水指數（amnioticfluidindex，AFI）單位：cm，以母體臍部為中心，劃分出左上、左下、右上、右下四個象限，分別測量四個象限內羊水池的最大深度，四個測值之和為羊水指數。正常范圍：5～20cm。在孕37周前AFI≤8cm，或孕37周后AFI≤5cm，為羊水過少。在孕37周前AFI≥24cm，或孕37周后AFI≥20cm，為羊水過多。超聲診斷學-產科超聲診斷羊水暗區的最大深度尋找宮腔內羊水最大暗區，內不能有肢體或臍帶。測量此暗區的垂直深度。最大暗區≤3.0cm為羊水過少。最大暗區≥8.0cm為羊水過多。

超聲診斷學-產科超聲診斷測量時注意事項測量羊水的深度，探頭應垂直水平面。而不是垂直孕婦的腹壁。測量的羊水暗區內不能包括肢體或臍帶。彩超因能顯示臍帶血流而較黑白超聲測量更準確。全面觀察羊水分布的寬度比單獨測量羊水的最大深度更客觀。當可疑羊水過多或過少時，應用AFI測量來估計羊水量更客觀。在胎兒相對固定不活動時，羊水池深度邊固定，測量值更準確，有胎動時測羊水深度，不可避免地會造成重復測量或少測。超聲診斷學-產科超聲診斷臍帶臍帶的作用：連接胎盤和胎兒，胎兒通過臍帶血循環與母體進行營養和代謝物資的交換。一條臍靜脈將來自胎盤的含氧量高的輸入胎體，與胎兒肝內的左門靜脈相連。二條臍動脈繞過膀胱兩側與胎兒的髂內動脈相連，將來自胎兒的含氧低的混合血輸注到胎盤內進行物行質交換。超聲診斷學-產科超聲診斷臍帶的超聲表現正常臍帶有三條血管及包繞著血管的華通氏膠（wartonit）組成，足月兒時，臍帶直徑約1.2cm（一般不超過2.0cm），長約30～70cm。但超聲不能測量臍帶的長度。二維聲像圖表現：在孕8周時可顯示，正常臍帶縱切時呈螺旋狀排列（因臍血管長于周圍結締組織），橫切時，呈一大兩二小的三個環狀結構。大圓環為臍靜脈，兩個小圓環則為臍動脈，與胎盤相連處為蒂部，與胎兒相連處為根部。

超聲診斷學-產科超聲診斷臍帶的超聲表現彩色多譜勒表現：最易觀察臍帶的異常及估計臍帶的長度。依血流與探頭方向不同，顯示為紅、藍、藍或藍、紅、紅的三血管螺旋狀排列。頻譜多譜勒表現：孕7周只可測到臍動脈收縮期血流信號。孕中期可測到臍動脈與臍靜脈的血流速度。超聲診斷學-產科超聲診斷超聲診斷學-產科超聲診斷臍繞頸胎兒頸部兩側可見一“U”字形的凹陷，內可見短的光帶為臍血管的斷面。CDFI:凹陷內可見紅藍相間的臍血管的彩色血流。超聲診斷學-產科超聲診斷超聲診斷學-產科超聲診斷超聲診斷學-產科超聲診斷多胎妊娠

雙胎妊娠又分為：（1）單卵雙胎：由一個受精卵分裂而成。單卵雙胎可有兩種情況：一為單絨毛膜囊內含有兩個羊膜囊，囊間隔為兩層融合的羊膜構成，無絨毛膜。每個羊膜囊內各有一個胎兒；另一情況為單絨毛膜囊，單羊膜囊雙胎，囊內無分隔，二個胎兒在一個羊膜囊內。單卵雙胎有一個大胎盤，兩條臍帶。兩個胎兒的性別相同。（2）雙卵雙胎；由兩個卵子分別受精而成，也就是在一次排卵期，同時有兩個成熟卵排出，分別受精而成。兩個胎兒各自有其遺傳基因，所以胎兒性別、血型可以不同。它有兩個絨毛膜囊和羊膜囊，間隔為四層：即兩層羊膜、兩層絨毛膜、兩個胎盤、兩條臍帶或一個胎盤、兩條臍帶。超聲診斷學-產科超聲診斷超聲診斷學-產科超聲診斷超聲診斷學-產科超聲診斷超聲診斷學-產科超聲診斷超聲診斷學-產科超聲診斷胎兒生長發育的檢測孕齡的判斷1、妊娠囊的測量2、頭臀長的測量3、胎頭的測量4、胎兒股骨長度5、胎兒腹圍6、胎兒多指標計測胎兒生理功能的觀察1、胎兒呼吸樣運動2、胎動3、胎兒肌張力超聲診斷學-產科超聲診斷產科疾病流產異位妊娠葡萄胎死胎無腦兒腦積水腦膜膨出脊柱裂內臟外翻胎兒聯體畸形胎兒消化道閉鎖胎兒骨發育障礙性疾病胎兒心臟畸形前置胎盤胎盤早期剝離超聲診斷學-產科超聲診斷流產分型先兆流產不全流產完全流產難免流產稽留流產超聲診斷學-產科超聲診斷先兆流產：妊娠囊的大小與妊娠周數相符，妊娠囊的位置正常或偏低。子宮壁與胎膜間出現新月形無回聲區，胎芽或胎兒及胎心無超聲可發現的異常。不全流產：常發生在妊娠8—12周，由于胎兒或部分胎盤已排出，宮腔內還殘存部分組織，子宮增大，腔內可見雜亂回聲團塊，宮頸管開放。CDFI顯示團塊內無血流信號，周邊可能見到少量血流信號，為部分存活絨毛組織的血流。完全流產：臨床自然流產后，一般還需作一次清宮，以免宮內有殘留物，經過超聲檢查可根據宮內情況決定是否需要清宮。子宮大小正常或略飽滿，宮腔內回聲均勻，子宮內膜線清晰，呈線狀高回聲。超聲診斷學-產科超聲診斷難免流產：胎囊位置下移到子宮下段，胎囊變形、皺縮、張力低。囊內無胎芽胎心回聲，宮頸管口開放，胎囊可突入到陰道內。或在宮頸管內掃到圓形無回聲區。稽留流產：子宮略小于孕周，宮腔內回聲雜亂，未見正常胎兒回聲，胎頭變形，胎兒組織結構無法辨認。無羊水回聲或可見高回聲團塊，其內可見蜂窩狀無回聲區。胎囊枯萎實際屬稽留流產，宮腔內可見大的無回聲區（羊水），其內未見胎芽組織，孕囊周圍部分可見豐富血流信號。

超聲診斷學-產科超聲診斷超聲診斷學-產科超聲診斷異位妊娠超聲診斷學-產科超聲診斷異位妊娠

輸卵管妊娠：輸卵管妊娠約占異位妊娠的95％，臨床上最多見。輸卵管妊娠又以壺腹部妊娠最多見。

繼發性腹腔妊娠：多由輸卵管妊娠流產引起。胎囊流入腹腔，但保持附著在輸卵管上的胎盤關系，繼續生長發育。由于異常胎盤附著，故血液供應不足，很少到足月。超聲檢查在附著處掃到胎囊及胎兒回聲，但掃查時一定首先找到子宮回聲。子宮多偏向一側，子宮體增大，在子宮腔外，找到胎兒及胎盤回聲。超聲診斷學-產科超聲診斷異位妊娠胎囊型：發生時間短，輸卵管未破裂。在壺腹部可掃及一完整的無回聲囊，大小約2cm左右。彩色多普勒有時可見囊內胎芽及胎心搏動。周邊血流較豐富，為低阻血流。包塊型：輸卵管已破裂，或已流產，流出的胎囊組織與血塊凝集在一起形成一包塊。由于包塊形成時間長短的不同，故聲像圖表現各不相同，包括衰減包塊型、混合包塊型、實性包塊型。衰減包塊型和混合包塊型均代表輸卵管妊娠破裂出血已有一段時間，彩色多普勒在包塊內常可見豐富血流為低速低阻血流。實性包塊型為陳舊性宮外孕。超聲診斷學-產科超聲診斷宮外孕：右側卵巢可見一孕囊，囊內見胚芽，子宮內膜反應回聲增強，卵巢周圍可見形態不規則的液性暗區，為右側輸卵管妊娠。宮外孕為婦科常見急腹癥之一，95%為輸卵管妊娠，需與黃體破裂、附件炎性包塊鑒別超聲診斷學-產科超聲診斷超聲診斷學-產科超聲診斷超聲診斷學-產科超聲診斷滋養細胞疾病

完全性水泡狀胎塊：子宮增大，大于妊娠月份，子宮內未掃及正常胎兒、胎芽回聲，而是充滿密集的高回聲，其間可見散在無回聲區，大小不等，呈蜂窩狀改變。CDFI見其分隔上有血流信號（圖50），有時可見大片狀積血無回聲區。有半數以上病人在左右兩側卵巢內可見到大小不等的多房性無回聲囊（黃素囊腫），大的可充滿腹腔。部分性水泡胎塊：胎盤一部分絨毛組織變為水泡狀，子宮與妊娠月份基本相符。宮腔內可見胎兒回聲，但胎兒常有畸形。胎盤回聲異常，一部分呈蜂窩狀高回聲。具有前述水泡胎塊的特征。超聲診斷學-產科超聲診斷超聲診斷學-產科超聲診斷超聲診斷學-產科超聲診斷超聲診斷學-產科超聲診斷超聲診斷學-產科超聲診斷超聲診斷學-產科超聲診斷超聲診斷學-產科超聲診斷超聲診斷學-產科超聲診斷超聲診斷學-產科超聲診斷超聲診斷學-產科超聲診斷超聲診斷學-產科超聲診斷超聲診斷學-產科超聲診斷死胎孕囊變形皺縮,胚胎小于孕周.無胎動,無心血管搏動.胎頭、胎肢雙層回聲羊水混濁超聲診斷學-產科超聲診斷超聲診斷學-產科超聲診斷無腦兒超聲診斷學-產科超聲診斷無腦兒的聲像圖表現

胎頭斷面顱蓋骨缺如

腦組織萎縮，可有腦膜囊，可見“瘤結狀”努規則實性團塊可見臉面骨、眼眶及頜骨羊水過多、養水渾濁常伴有脊柱裂、腦膜膨出、腭裂超聲診斷學-產科超聲診斷超聲診斷學-產科超聲診斷腦積水

輕度積水一般不致引起顱腔的增大，重度積水胎頭雙頂經較正常月份明顯增大。腦積水分腦內積水（包括側腦室、第三、第四腦室積水）和腦外積水（發生在腦與硬腦膜之間）。不同部位積水，聲像圖各不相同。腦室率的測量對評價腦積水有較大價值。腦室率=中線到側腦室內側距離∕中線至顱骨內緣距離超聲診斷學-產科超聲診斷腦積水輕度腦積水腦室輕度擴大，呈無回聲區，其內強回聲帶為脈絡膜回聲。腦室率大于0.5，雙頂經與正常月份相符重度腦積水，胎頭雙頂經大于妊娠月份，積水的腦室顯著擴大，腦室無回聲區占據大部分顱腔。大腦鐮呈強回聲帶漂浮于無回聲區內，可偏位也可對稱，腦實質受壓變薄，緊貼顱骨板，甚至消失，顱腔均被無回聲區所占據超聲診斷學-產科超聲診斷超聲診斷學-產科超聲診斷腦膜膨出

在胎兒從顱縫至后枕部的中顱縫均可發生，但以枕部最常見。膨出處局部骨質缺損膨出處可掃及一囊狀物，有完整包膜，邊緣規整、邊界清楚囊內部呈無回聲區、壁薄超聲診斷學-產科超聲診斷超聲診斷學-產科超聲診斷脊柱裂

脊柱中線背側局部缺如，嚴重者有脊髓外翻。完全外露稱開放性脊柱裂，多發生在腰骶部。常并發腦積水。發生在頸、胸段常并發無腦畸形兒。超聲診斷學-產科超聲診斷脊柱裂超聲沿脊柱作縱橫掃查時，正常胎兒脊柱回聲為竹節樣的兩條平行高回聲帶，至尾椎處合攏。脊柱裂時，兩條平行光帶局部連續中斷，間距變寬或呈分叉狀。排裂不整齊，外形不規整或形態異常，有時兩條光帶呈波浪狀改變。分別可見實性、囊性、衰減性包塊突起為骨組織、軟組織、腦脊液等組織的回聲。胎兒神經系統缺損多伴有羊水過多。超聲診斷學-產科超聲診斷超