微波消融在腫瘤治療中的應用

核電站癌（phc）是一種常見的腫瘤之一，位于世界腫瘤第五位，發病率超過100萬年。我國一直是PHC高發區,目前的發病人數約34.7萬人,死亡約32.3萬人,約占全球總發病人數的55%,占總死亡人數的45%。在我國,PHC在惡性腫瘤死亡中僅次于肺癌,位居第二,因其惡性度高、病情進展快,>80%的PHC患者就診時已為晚期,不適合手術切除。即使可以手術切除的PHC,2年復發率也高達50%,治療相當棘手,預后差,傳統化療后平均中位生存期僅為3~5個月,尚無標準治療方案,嚴重危害人民的健康。20世紀90年代熱消融治療技術迅速興起,這是腫瘤非手術治療的重大進展。1agulationtherapy,pmct微創治療肝癌成為近年來研究及臨床應用的熱點,其中經皮微波凝固治療(percutaneousmicrowavecoagulationtherapy,PMCT)是較為有效的方法之一。微波凝固治療又稱為微波消融(microwaveablation,MWA)。1994年日本學者Seki等首次報道了PMCT成功用于治療原發性肝癌,此后PMCT以其熱效率高、升溫速度快、高溫熱場較均勻、凝固區壞死徹底、充血帶窄、受血流影響因素小等優勢在肝癌臨床治療中得到了很好的推廣。2微波加熱治療時腫瘤組織的作用原理微波在醫學上的應用主要利用微波熱效應。細胞內外液中含有大量的帶電離子,帶電離子受到微波交變電場作用后就產生劇烈的振動,與周圍其他離子或分子劇烈碰撞而產熱,稱為“離子加熱”。另外,組織中大量極性分子呈有序排列,可隨外加微波交變電場的頻率轉動,外加微波電場頻率為2450Hz時,則極性分子將每秒轉動2450×106次。極性分子在轉動過程中與其相鄰的分子摩擦將產生熱量,稱為“偶極子加熱”。肝癌腫瘤灶血管豐富,含水量高,常有微血管易扭曲、狹窄甚至閉塞,對熱的調節差,微波熱效應產生的局部高熱滯留在腫瘤組織內,短時間內產生65~100℃的高溫,使腫瘤組織凝固壞死,達到原位滅活或局部根治腫瘤的目的。根據超聲顯示腫瘤的三維結構特征,有效微波熱場準確覆蓋于整個腫瘤,一次微波治療即造成整個腫瘤組織完全凝固壞死。與燒傷不同,微波凝固的腫瘤組織邊界清楚,無肉眼可見焦痂,病理研究顯示其腫瘤細胞呈特征性損傷改變。由于微波使生物組織致熱效應是離子加熱及偶極子加熱的綜合效應,故升溫效率高、速度快,凝固區組織壞死均勻、徹底。3微波儀的應用原則目前市場上有2450MHz和915MHz兩種頻率的微波源。目前常用微波頻率為2450MHz,已有研究人員將關注的焦點轉向另一頻率的915MHz微波。915MHz微波頻率較低,在肝組織中相對于2450MHz微波有著更好的穿透力,其在肝組織中穿透深度約為3.04cm,消融范圍較大。實驗證明,同在輸出功率70~80W、作用時間600~1200s的條件下,單針消融活體豬脾的體積915MHz微波儀可達到120mL,遠遠>2450MHz微波儀,雙源雙導同時作用時,消融體積更大。可見在治療大體積的腫瘤時,915MHz微波儀有其優勢。在治療時,應記錄具體微波儀型號、廠家、消融器類型、輸出功率、方式、時間、消融體積及并發癥等。目前的微波消融器(針)有多種類型,有穿刺腫瘤后可打開的平行環型、垂直交叉型,有硬質可直接穿刺的裂隙發射型等。近年來臨床常用的以硬質裂隙水冷型最多,它具有穿刺簡便、中心炭化區少、耐高溫抗黏及不易損壞等特點。消融針的直徑為2.8~1.6mm(10~16G),以14~16G為臨床常用。部分微波儀上配有溫度傳感器,可在治療中進行實時測溫。測溫針一般分為熱電偶式和熱敏電阻式。植入式測溫針外徑0.7~0.9mm(20~22G),可在影像引導下精確擺放到所需監測的區域,2~4導可同時達4點測溫。溫度監測有兩個目的:(1)治療性測溫。測距腫瘤外緣5~10mm處溫度達到54℃(3min)或60℃(即刻),證實有效高溫區完全覆蓋腫瘤。(2)保護性測溫。實時監測腫瘤周圍重要結構(膽管、胃腸管或血管)溫度變化,避免損傷。4微波凝固配合治療微波消融治療原則:(1)對于直徑≤4cm的腫瘤,一次適形凝固滅活;直徑>4cm的腫瘤,應在一個療程(含多次治療)中完成治療。(2)微波凝固范圍應在腫瘤外緣5mm。(3)盡量避免周圍正常組織損傷。(4)建立溫度監控系統,保證凝固效果。(5)對于富血供的腫瘤,先凝固主要滋養血管,再滅活腫瘤,以保證療效。4.1治療前指標治療前常規檢查血常規、肝功能、血液生化檢查、凝血酶原時間和活動度、心電圖、胸部X線片,將這些指標調理到較佳狀態時進行治療。術前4h患者禁食、水,治療前須建立靜脈留置針通道,所有患者在局麻下進行,術前30min肌內注射0.5mg阿托品注射液、100mg哌替啶注射液。彩超定位穿刺點,常規消毒、鋪無菌巾。4.2穿刺引導方式目前為止,微波消融針可通過開腹,腹腔鏡下及經皮穿刺等方式置入病灶內。經皮穿刺則可由B超引導、CT引導等方式。隨著磁共振成像引導技術在冷凍消融中的應用,其引導穿刺方式在肝癌微波消融中的應用也將成為可能。4.3治療方法4.3.1穿刺入室內仔細參考超聲、CT及磁共振成像檢查資料,決定進針的部位,在避開大血管、膽管、胃腸管和膽囊的前提下,選擇在穿刺入路上至少有1cm的正常肝實質的最短路徑穿刺腫瘤。4.3.2為微波輸出和使用壽命選擇4.3.3不同電極間距的確定原發性肝癌凝固需至少達腫瘤外緣5mm,肝轉移癌凝固需至少達腫瘤外緣10mm。因此,對于直徑≤20mm的原發性肝癌或直徑≤10mm的肝轉移癌,可一針滅活。直徑>20mm的原發性肝癌或直徑>10mm的肝轉移癌需2針組合。直徑>40mm的原發性肝癌或直徑>30mm的肝轉移癌則需3~4針同時作用,電極之間的間距一般應<20mm。對于大腫瘤,改用915MHz微波儀可減少進針次數,達到一次較大的消融范圍。4.3.4微波輻射前,靜脈麻醉前是否有利于患者更好地觀察和治療微波消融治療可選靜脈麻醉和局部麻醉。早期多采用局部麻醉。局麻下患者意識清醒,整個治療中能配合醫師的要求,患者的反應也易于觀察。但隨微波輻射時間的延長,特別是當腫瘤位置靠近膈、肝包膜、膽囊、門靜脈主要分支時,一些患者出現疼痛癥狀,甚至難以堅持治療。因此,近年來靜脈麻醉被廣泛采用。在啟動微波輻射前,由麻醉師給患者靜脈推注異丙酚或氯胺酮,在治療中患者無意識和疼痛反應。術中監測患者的生命體征,包括血壓、心率、呼吸和血氧飽和度。4.4微波治療腫瘤的臨床療效和預后肝癌微波消融治療一般采用綜合指標評價療效,包括患者的癥狀及體征改變、影像學檢查、實驗室檢查、腫瘤標志物、組織病理學檢查。了解消融靶區的轉歸、有無復發、再發及遠處轉移以及生存質量和生存時間。腫瘤組織經過PMCT治療后,靶區組織發生凝固性壞死,形成不可逆性損傷,在B超聲像圖上表現為強回聲、病灶內血流信號減少或消失。CT顯示治療后癌灶強化減弱,多變為低密度灶,腫瘤呈縮小或液化壞死表現。應保證臨床資料的客觀性、連續性和完整性。有一些病例客觀評價臨床療效較復雜,因其要完全滅活一個腫瘤須進行多次治療,并且可能在首次治療后連續數月甚至跨年度不斷消融新的腫瘤,此時界定技術成功率、復發率和遠期存活率應作為核心指標。與傳統的熱療、放療相比,冷循環微波屬于微創介入療法,具有創傷小、并發癥低、無不良反應,患者痛苦少等特點,對腫瘤直接產生摧毀作用,更易達到類似外科手術的根治效果。李年豐等報道105例治療后血清甲胎蛋白明顯下降者占82.1%。治療后3個月腫瘤完全消失18例,明顯縮小78例,無明顯變化9例,近期有效率為91.4%。陳建勛等通過資料對比,得出對于小肝癌,微波熱凝固治療可以達到與傳統手術切除相似的生存率和復發率。董寶瑋等報道治療小肝癌216例,最長的隨訪時間已超過10年,平均隨訪時間已近40個月,1、3、5年生存率分別達94.87%、80.44%和68.63%,取得了可以與外科手術相媲美的遠期療效。4.5療效判定標準肝癌微波消融為微創操作,并發癥的發生率不高,尤其是嚴重的并發癥很低。其可能發生的并發癥有:(1)腹部疼痛。是患者最常見的癥狀,其發生率為70%~80%,發生于治療過程中并持續數天。(2)發熱。60%~75%的患者治療后1~3d出現發熱,可持續3~7d,有10%~20%的患者體溫可超過38.5℃。(3)惡心。多因給予鎮痛藥所致;靠近第一肝門處的腫瘤在治療過程中可出現惡心,可能刺激迷走神經所致。(4)肝功能異常。治療后1~2d出現轉氨酶升高,可達治療前的2~10倍,升高的程度與肝基礎狀態和壞死的范圍有關。(5)胸腔積液、血氣胸。一般為反應性胸腔積液,由于腫瘤位于Ⅶ、Ⅷ段靠近膈面,MWA刺激膈肌和胸膜所致。(6)肝被膜下血腫或腹腔出血,發生率很低。(7)腹壁燙傷。主要見于早期報道,使用冷循環系統后鮮有報道。(8)合并感染和膿腫。(9)膽瘺。(10)腸穿孔。(11)針道種植轉移。(12)周圍組織臟器損傷。(13)血紅蛋白尿等。4.6肺癌患者個體差異對mw治療的影響MWA治療肝癌的適應證較廣。臨床上肝癌患者個體差異很大,特別是腫瘤的大小、形態、位置以及浸潤情況等的差異,明顯影響MWA治療的難度和療效。4.6.1適應性證明根據病情和治療目的不同,又分為三類:根治性治療的適應證、亞根治性治療的適應證和姑息性治療的適應證。4.6.1.病理組織學檢測使腫瘤原位適形滅活,要求MWA一次性達到腫瘤完全性壞死。(1)單發腫瘤,腫瘤最大直徑≤5cm;(2)多發腫瘤,腫瘤數目≤4,最大直徑≤4cm;(3)無門靜脈、肝靜脈、膽管癌栓和肝外轉移;(4)腫瘤距肝門部膽管、膽囊或胃腸的距離至少為5mm。4.6.1.肝動脈栓塞術力爭達到腫瘤的完全壞死,需多點穿刺治療,或與其他治療方法聯合應用。(1)單發腫瘤,腫瘤最大直徑>5cm,但≤8cm。可先行肝動脈化療栓塞術,再行MWA,或多點穿刺。(2)多發腫瘤,腫瘤數目≤6個,腫瘤最大直徑≤5cm。如果腫瘤血供不豐富,可以直接行微波熱療;如豐富,可以先肝動脈化療栓塞術TACE,再行MWA。(3)有門靜脈癌栓,但癌栓局限于門靜脈三級分支以下,可以先管、膽囊、胃腸時,可先行腫瘤注射乙醇,再行微波熱療,或手術或腹腔鏡直視下MWA。4.6.1.3個促進治療的適應性證明治療目的是減少腫瘤負荷,延緩病情,減少痛苦,延長生存期。主要針對那些腫瘤較大較多,既無法手術切除,采取其他治療又無明顯效果的患者。4.6.2凝血酶原活動度主要禁忌證為:(1)嚴重凝血功能障礙。凝血酶原時間>30s,凝血酶原活動度<40%,血小板數<30×109/L。(2)大量腹水,經保肝、利尿等治療后無好轉。(3)肝性腦病。(4)彌漫性肝癌或腫瘤體積超過肝體積的2/3。4.7已損傷完全損壞PMCT是肝癌局部治療最有效的方法之一,但對大肝癌則很難做到完全毀損。若與肝動脈化療栓塞術聯合使用、配合門靜脈栓塞化療、無水乙醇注射、化療、放療、服用槐耳顆粒、拉米夫定等聯合,則有可能彌補微波治療不足,使更多的肝癌組織壞死,進一步提高療效。5超聲造影技術的不足肝癌微波消融治療問世10余年來,存在著以下問題亟待研究解決:(1)是擴大熱消融范圍,增強適形調控能力。肝癌尤其是腫塊較大時,其高度的浸潤性使其不規則形狀生長多見,能否實現三維適形治療成為人們探索的方向。(2)肝癌微波消融治療要達到一次成功,必須要解決治療前的科學設計、治療中的實時監控以及消融后即刻的有效評估等問題。目前超聲造影技術能滿足這些要求,但尚缺乏確切的評估報告。(3)超聲引導技術的自由度有限,當腫塊位置特殊、肋間隙太窄或是穿刺唯一途徑上有重要結構時,均增加了經皮穿刺消融的困難,甚至不可行。(4)肝癌微波消融治療的高完全消融率(>90%)與高