妊娠期糖尿病護理查房

——產科病房

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護理重點查房流程妊娠期糖尿病相關知識病史回顧護理程序問題討論妊娠期糖尿病相關知識原有糖尿病基礎上合并妊娠占10%

概念（分類）糖尿病合并妊娠妊娠后出現的糖尿病占90%產后恢復正常妊娠合并糖尿病妊娠期糖尿病病因01妊娠期血容量增加、血液稀釋，胰島素相對不足;胎盤分泌的激素(胎盤生乳素、雌激素、孕激素等)在周圍組織中具有抗胰島素作用，妊娠期糖尿病比較容易發生酮癥酸中毒。03產褥期由于胎盤排出以及全身內分泌激素逐漸恢復到非妊娠期水平，胰島素的需要量相應減少，若不及時調整用量，極易發生低血糖。02分娩期宮縮大量消耗糖原以及產婦進食減少，容易發展為酮癥酸中毒。妊娠期糖尿病的高危因素妊娠分娩史：不明原因的死胎、死產、流產史、巨大兒史、胎兒畸形和羊水過多史、GDM史；孕婦因素：年齡≥35歲、妊娠前超重或肥胖、糖耐量異常史、多囊卵巢綜合征；DCA家族史：糖尿病家族史；本次妊娠因素：妊娠期發現胎兒大于孕周、羊水過多、反復外陰陰道假絲酵母菌病者。B

糖尿病合并妊娠的診斷（1）妊娠已確診為糖尿病患者。（2）妊娠前未進行過血糖檢查但存在糖尿病高危因素者，如肥胖（尤其重度肥胖），一級親屬患2型糖尿病。GDM史或大于胎兒分娩史、多囊卵巢綜合征患者及妊娠早期空腹尿糖反復陽性，首次產前檢查時應明確是否存在妊娠糖尿病，達到以下任何一項標準應診斷為糖尿病合并妊娠：1） 空腹血糖（fastingplasmaglucose,FPG）≥7.0mmol/L(126mg/dl)。2） 糖化血紅蛋白（GHbAlc）≥6.5%(采用NCSP/DCCT標化的方法)。3） 伴有典型的高血糖或高血糖危象癥狀，同時任意血糖≥11.1mmol/L(200mg/L)。如果沒有明確的高血糖癥狀，任意血糖≥11.1mmol/L需要次日復測上述1）或者2）確診。不建議孕早期常規葡萄糖耐量試驗（OGTT）檢查。妊娠期糖尿病的診斷（1）有條件的醫療機構，在妊娠24-28周及以后，應對所有尚未被診斷為糖尿病的孕婦，進行75gOGTT實驗。75gOGTT的診斷標準：空腹：5.1mmol/L、服糖后1h：10.0mmol/L、服糖后2h：8.5mmol/L.任何一點血糖值達到或超過上述標準即為GDM。妊娠期糖尿病的診斷（2）醫療資源缺乏地區或孕婦具有GDM高危因素，建議妊娠24-28周首先檢查FPG。FPG≥5.1mmol/L，可以直接診斷為GDM，不必再做75gOGTT；而4.4mmol/L≤FPG<5.1mmol/L者，應盡早做75gOGTT；FPG<4.4mmol/L，可暫不行75gOGTT。

未定期孕期檢查者，如果首次就診時間在妊娠28周以后，建議初次就診時進行75gOGTT或FPG檢查。OGTT實驗方法OGTT的方法：OGTT前1日晚餐后禁食至少8小時至次日晨（最遲不超過上午9時），OGTT試驗前連續3日正常體力活動、正常飲食，即每日進食碳水化合物不少于150g，檢查期間靜坐、禁煙。檢查時，5分鐘內口服含75g葡萄糖的液體300ml，分別抽取服糖前、服糖后1小時、2小時的靜脈血（從開始飲用葡萄糖水計算時間），放入含有氟化鈉的試管中，采用葡萄糖氧化酶法測定血漿葡萄糖水平。臨床表現應警惕糖尿病的可能妊娠期有“三多”癥狀：即多飲、多食、多尿或反復發作的外陰陰道念珠菌感染癥狀或體征孕婦體重＞90㎏本次妊娠伴有羊水過多或巨大胎兒者控制標準胎兒、新生兒妊娠期糖尿病的影響胎兒、新生兒遠期影響母親自然流產、胎兒畸形、FGR、巨大兒、新生兒低血糖、呼吸窘迫綜合征、高膽紅素血癥等妊娠期糖尿病孕婦為2型糖尿病高發人群、后代在兒童期、青春期、成年期容易發生肥胖，也是糖尿病高發人群。子癇發病率增高、早產、羊水過多、難產、酮癥酸中毒糖尿病和妊娠的相互影響妊娠期糖尿病分娩時機不需要胰島素治療的GDM孕婦，無母兒并發癥的情況下，嚴密監測到預產期，未自然臨產者采取措施終止妊娠A妊娠前糖尿病及需胰島素治療的GDM者，如血糖控制良好，嚴密監測下，妊娠38-39周終止妊娠；血糖控制不滿意者及時收入院。B有母兒合并癥者，血糖控制不滿意，伴血管病變、合并重度子癇前期、嚴重感染、胎兒生長受限、胎兒窘迫，嚴密監護下，適時終止妊娠，必要時抽取羊水，了解胎肺成熟情況，完成促胎兒肺成熟。C妊娠期糖尿病分娩方式糖尿病不是剖宮產的指征，決定陰道分娩者，應制定產程中分娩計劃，產程中密切監測孕婦血糖、宮縮、胎心變化，避免產程過長。

選擇性剖宮產手術指征：糖尿病伴微血管病變及其他產科指征，如懷疑巨大胎兒，胎盤功能不良、胎位異常等產科指征者。妊娠期血糖控制不好，胎兒偏大或者既往有死胎、死產史者，應適當放寬剖宮產手術指征。分娩方式病史回顧病史回顧

床號：50床姓名：孫某年齡：30歲性別：女學歷：大專入院日期：2020-04-09入院方式：自行步入病房主訴：停經38周，發現血糖偏高3月余。入院查體：T：37.1℃，P:98次/分，R：20次/分，BP：107/63mmHg。病史回顧現病史孕婦自數胎動正常，無陰道流液流血。LMP:2019-07-17，EDC:2020-04-23，平素月經規則，14歲初潮，5/30天，量中，無痛經。孕18＋周自感胎動至今，唐氏篩查、胎兒系統彩超未見異常，停經3月＋在我院建卡，定期產前檢查，OGTT（＋）7.26-10.83-9.86mmol/L,孕期監測血糖異常，于29周＋3在我院予胰島素治療出院，自訴現在餐前血糖控制在5.1-5.6mmol/L，餐后2H血糖控制在5.1-8.4mmol/L，孕期監測血壓正常，孕晚期未出現雙側腳部及肚皮水腫，無頭暈頭疼及皮膚瘙癢，飲食睡眠好，大小便正常。病史回顧既往史②生育史：0-0-0-0③既往史：患者既往體健，無心、肝、腎疾病，無肝炎、結核病史。④過敏史：患者無藥物食物過敏史。⑤家族史:無高血壓、糖尿病史。病史回顧專科檢查產科檢查：胎心140次/分，宮高：34cm，腹圍：108cm，胎方位：LOA。晚孕腹型，無宮縮，胎膜未破，未見紅。入院后予二級護理，糖尿病飲食，低流量給氧0.5h，bid，聽胎心Q4h，監測血壓qd，監測空腹及三餐后及零點血糖。防跌倒：0分；Braden:22分；NRS：0分；Barthel:100分；營養風險篩查評分：0分。病史回顧輔助檢查04-09日凝血四項：纖維蛋白原6.89g/l↑04-09日血常規：中性粒細胞比率81.3%↑04-09日尿常規：尿蛋白陰性04-10日空腹葡萄糖值：4.39mmol/L04-10日糖化血紅蛋白無異常病史回顧入院診斷

1.G1P0孕38周待產LOA2.妊娠期糖尿病3.妊娠合并亞臨床甲狀腺功能減退治療經過

早餐前：6.2mmol/L早餐后：8.6mmol/LQ1H監測血糖孕婦拒測00:00血糖。孕婦接受胰島素治療(自備)，醫囑于04-1208:06送入產房行OCT試驗+小劑量催產素滴注引產。10:33行地塞米松6mg肌注；10:45醫囑予床旁B超；15:05醫囑予尿常規+尿沉渣檢驗。16:05內診宮口未開，于16:15返病房休息。04-09~04-12:11:453.313:458.314:457.515:456.416:455.717:457.718:457.719:456.5入院+引產治療經過引產及產時04-1308:39醫囑予小劑量催產素滴注引產；08:52予NS500ml+胰島素6單位靜滴，四小時內滴完。12:10測血糖4.7mmol/L，醫囑予停止滴注胰島素。2020-04-13日14:57在會陰保護下順娩一女嬰，體重3450g，Apgar評分：10-10分，新生兒發育成熟，外觀無畸形，測血糖4.3mmol/L。于16:10回室，臍無滲血，哭聲響亮，予早接觸早吸吮半小時。產婦產時出血500ml。防跌倒：2分；Braden:19分；NRS：2分；Barthel:80分.產婦產后子宮收縮好，陰道出血少，小便已自解通暢04-13晚餐后血糖：6.5mmol/L，

00:00血糖：5.6mmol/L。9:107.911:007.912:104.712:405.313:106.913:408.214:108.914:458.115:156.415:458.8治療經過分娩后04-13醫囑予產科護理常規，二級護理、糖尿病飲食，測空腹+三餐后血糖、會陰護理等治療。分娩后04-14至04-16產婦04-14產后24h出血量590ml。子宮收縮好，陰道出血少，會陰部清潔干燥。能按需哺乳，乳房松軟不脹。4月14日空腹5.8早餐后10.8午餐后6晚餐后8.34月15日空腹4.7午餐后6.8晚餐后7.84月16日空腹5.2晚餐后7.2治療經過出院當天04-17出院當天情況：雙側乳房充盈，能夠按需哺乳，及時排空乳汁。按壓宮底臍下三指，子宮收縮好，陰道出血少，會陰部清潔干燥。新生兒一般情況好，大小便正常。04-17空腹血糖：5.0mmol/L.病史回顧出院診斷

1.G1P1孕38+4周已產LOA2.產后出血3.妊娠期糖尿病4.妊娠合并亞臨床甲狀腺功能減退護理程序護理診斷（產前）011.有低血糖的危險：與糖代謝異常有關033.有胎兒受傷的危險：與糖尿病引起巨大兒、胎兒畸形、死胎、死產有關044.知識缺乏：缺乏妊娠期糖尿病相關知識。022.有感染的危險：與糖尿病患者白細胞多種功能缺陷及對感染的抵抗力下降有關護理目標（產前）1住院期間不發生低血糖2住院期間不發生感染3住院期間使胎兒受傷危險性降低4能說出妊娠期糖尿病注意事項，飲食運動原則護理措施（產前）保證充足熱量和蛋白質的攝入，維持血糖在正常水平。補充維生素、鈣及鐵劑，適當限制食鹽的攝入。以使空腹血糖控制在5.8mmom/L以下，而孕婦又沒有饑餓感為宜。請營養科會診，制定個性化的糖尿病飲食。01產程中密切監測血糖變化，發現異常，及時匯報醫生，根據血糖數值調整胰島素的使用劑量。02告知孕婦低血糖的癥狀，感覺心慌、出汗、顫抖、面色蒼白，有饑餓感及時告知醫護人員；床頭備有糖果、巧克力等，發生低血糖時立即服用。031.有低血糖的危險：與糖代謝異常有關護理措施（產前）2.有感染的危險：與糖尿病患者白細胞多種功能缺陷及對感染的抵抗力下降有關1保持室內清潔，空氣清新，每日開窗通風2次。2保持個人衣褲、床單位清潔干燥，皮膚和會陰清潔，注意勤更換內衣褲。每日溫水清洗會陰2次，早晚刷牙，飯后漱口。勿過渡抓撓皮膚，以免破損后引起感染。3注意保暖，囑其切勿貪涼，防止上呼吸道感染。4注意生命體征的變化，每日測體溫2次。護理措施（產前）3.有胎兒受傷的危險：與糖尿病引起巨大兒、胎兒畸形、死胎、死產有關01加強孕期檢查，根據病情適當增加產檢次數。加強胎兒監護，產程中密切監測宮縮、胎心變化，發現異常及時處理。02分娩時，持續胎心監測，可根據胎兒大小酌情放寬會陰切開的指征。預產肩難產的發生。03做好新生兒搶救準備，無論胎兒體重大小，均按照早產兒處理，注意保暖，密切觀察新生兒情況，30分娩內監測血糖，防止低血糖。產前遵醫囑使用地塞米松，預防呼吸窘迫綜合征。護理措施（產前）4.知識缺乏：缺乏妊娠期糖尿病相關知識。聽取孕婦所需并認真回答，講解妊娠期糖尿病相關知識的健康教育。制定健康宣教書，方便孕婦自行查看。01孕婦需使用胰島素控制血糖，告知胰島素使用方法，注意事項，以免發生低血糖。02講解飲食控制的重要性，控制總能量，建立合理的飲食結構。03告知妊娠期糖尿病的運動作用、類型、運動時間和頻率等。04宣教產時注意事項及產后指導以及母乳喂養的重要性。05護理評價（產前）護理措施效果評價AB孕婦未發生低血糖及感染能掌握糖尿病運動知識，能說出糖尿病飲食知識。護理診斷（產后）011.疼痛：與會陰切口、產后子宮收縮痛有關。033.產后出血：與產時宮頸裂傷有關。044.活動無耐力：與產婦產后體質虛弱有關。022.潛在并發癥：低血糖、感染。護理診斷（產后）055.母乳喂養低效：與喂養技能不熟練有關。。077.睡眠形態紊亂：與夜間宮縮痛和母乳喂養有關。066.知識缺乏：與缺乏糖尿病及新生兒照護知識有關。護理目標（產后）AF疼痛緩解，舒適度增加B住院期間未發生低血糖及感染C產婦分娩后未發生嚴重產后出血D正確喂養姿勢、能夠按需哺乳E能掌握產后康復及新生兒照護知識能適應夜間喂奶問題一、疼痛：與會陰切口、產后子宮收縮痛有關。護理措施（產后）11）予心理安慰，轉移注意力，講解疼痛原因；33）下床時告知下床三部曲，防跌倒，注意牽拉、減輕疼痛；22）協助其選擇舒適體位；減少患側臥位。44）護理操作應集中輕柔，避免引起疼痛。問題二、潛在并發癥：低血糖、感染。護理措施（產后）1）向產婦講解低血糖的臨床表現，囑其按時進食，做好低血糖應急預案；3）介紹母乳喂養的好處；指導如何哺乳；協助做好早接觸早吸吮，告知新生兒的一般生理現象；4）每日會陰護理BID,指導勤換會陰墊，保持會陰清潔干燥。5）囑產婦多飲水，勤排尿，指導合理活動；6）根據病情，遵醫囑予監測生命體征、血常規和C-反應蛋白。2）講明飲食治療的措施，原則上產婦不覺得饑餓為度護理措施（產后）問題三、1）2）3）4）產后出血：與產時宮頸裂傷有關嚴密觀察病情變化，定時按摩子宮及會陰切口情況，記錄子宮收縮、宮底位置、出血量及顏色。給予產婦及家屬精神心理安慰，告知產后出血注意事項。注意產婦膀胱充盈度，囑其有便意盡早解小便。必要時遵醫囑給予備血，做好輸血準備。及時巡視病房，嚴密監測生命體征，重視產婦主訴，做好24小時出血量的統計。護理措施（產后）問題四、活動無耐力：與產婦產后體質虛弱有關。1）飲食指導：指導產婦進食清淡易消化食物，食物多樣化，增加纖維素、蛋白質，鈣、鐵的攝入；3）下床活動，循序漸進，預防跌倒2）指導產婦與新生兒同步睡眠，每日睡眠時間至少達到8小時；4）遵醫囑予補鐵藥物口服。1）做好早吸吮、早接觸，教會產婦正確的喂奶姿勢及嬰兒含接姿勢

2）專業照護：指導產婦多進食湯類食物，以促進乳汁的分泌；3）做好乳房異常的護理。問題五、母乳喂養無效：與喂養技能不熟練有關。護理措施（產后）護理措施（產后）1）向產婦講解妊娠期糖尿病臨床表現，耐心聽取產婦提出的問題并及時解答；012）按時進食，告知低血糖的表現及應急預案；023）講明飲食治療的措施，原則上產婦不覺得饑餓為度；034）選擇血糖指數較低的粗糧，如蕎麥、玉米面、豆類，適當添加蛋白質，選擇魚肉、牛奶、豆漿等，增加纖維素、鈣、鐵的攝入。045）指導合理活動；056）介紹母乳喂養的好處；指導如何哺乳；協助做好早接觸早吸吮，告知新生兒的一般生理現象。06問題六、知識缺乏：缺乏母乳喂養相關知識。

護理措施（產后）問題七、睡眠形態紊亂：與宮縮和母乳喂養有關1）做好心理護理，講解疼痛原因，指導喂養技巧。3）宣教促進睡眠方法，睡前熱水泡腳，聽輕音樂。2）提供安靜舒適的睡眠環境，與嬰兒同步睡眠。護理措施效果評價（產后）產婦、新生兒安全，未發生低血糖及感染產婦基本掌握產后康復及新生兒照護知識護理重點

妊娠期糖尿病飲食指導

妊娠期糖尿病運動指導妊娠期糖尿病產后指導

妊娠期糖尿病的藥物治療

護理重點妊娠期糖尿病的飲食指導1.控制總能量，建立合理的飲食結構2.均衡營養，合理控制碳水化合物、蛋白質和脂肪的比例3.少量多餐，有利于血糖的平穩控制和預防夜間低血糖4.高纖維飲食，保證足夠維生素和礦物質5.飲食清淡，低脂少油，少鹽，禁止精制糖的攝入善用食物交換2010版中國2型糖尿病防治指南（科普版）妊娠期糖尿病的運動指導1.運動的作用：適當的運動可以降低妊娠期基礎胰島素抵抗，每餐30分鐘后進行中等強度的運動并保持體重增加不至過高，有利于糖尿病的控制和正常分娩。2.運動類型：步行、慢跑、孕期瑜伽等有氧運動，其中步行是最常用、最安全的方法。3.運動的時間和頻率：從吃飯第一口算起的飯后30分鐘，運動持續時間可從10分鐘開始，逐步延長至30分鐘，其中可穿插必要的間歇，每周宜3~4次。4.衡量運動量適中的方法：運動中談吐自如、呼吸平穩；若出現說話吃力、喘息、咳嗽等要減少運動量或停止運動。

運動治療的禁忌：Ⅰ型糖尿病合并妊娠、心臟病、視網膜病變、多胎妊娠、宮頸機能不全、先兆早產或流產、胎兒生長受限、前置胎盤、妊娠期高血壓疾病等。妊娠期糖尿病產后指導1.新生兒：胎兒娩出后極易發生低血糖，出生后應即刻測血糖，如出現低血糖癥狀，需立即哺乳或采用其他糾正低血糖的措施。2.母乳喂養：通過母乳喂養可降低兒童早期發生營養不良及營養過剩的風險，同時可以減少將來發生肥胖、高血壓、糖尿病及心血管疾病的風險。3.產后血糖的監測：妊娠期糖尿病一般在產后6周內血糖即可恢復至正常水平，產褥期應結合飲食與運動治療，定期隨訪。4.產后隨訪：妊娠期糖尿病產婦應在產后6~12周進行糖耐量試驗，并同時檢測血脂和胰島素—如果糖耐量結果正常，每3年做一次血糖檢查—若糖耐量受損，每年1次血糖檢查，以預防為主，結合飲食、運動治療。—若為糖尿病，則需進行糖尿病治療。妊娠合并糖尿病臨床時間指南:楊慧霞主編:北京:人民衛生出版社,2013年5月第2版妊娠期糖尿病產后指導1.有妊娠合并糖尿病患者分娩的新生兒均按早產兒護理，注意保暖、吸氧等。2.新生兒出生后1小時，多發生低血糖，甚至昏迷及呼吸窘迫綜合征等。需予早開奶，防止低血糖的發生。遵醫囑監測血糖動態異常變化時及時處理。3.預防發生低血糖，備好糖水。降糖藥的正確使用？不同種類的胰島素用法不同目前我國沒有批準任何口服降糖藥用于治療妊娠期間的高血糖因口服降糖藥能通過胎盤進入胎兒體內，對胎兒營養代謝及生長發育可能有不良影響；胰島素屬于大分子蛋白質，不能穿過胎盤進入胎兒體內，不會對胎兒產生不良反應。什么情況下需要使用胰島素呢？孕前已患有糖尿病者，在準備懷孕前即開始胰島素治療妊娠期糖尿病孕婦，在飲食治療3-5天后監測全天血糖，若空腹或餐前血糖≥5.3mmon/L，或餐后2小時血糖≥6.7mmol/L，或調整飲食后出院饑餓性酮癥，增加熱量攝入血糖超標，應及時起始胰島素治療。妊娠合并糖尿病診治指南(2014).中華圍產醫學雜志.2014;17(8):537-545問題討論

十四、討論分析問題一問題二孕婦自我不重視！護士如何全方位的做好妊娠期糖尿病的教育孕期營養需求和飲食控制的關系孕婦自我不重視