疾病心理社會適應量表一、衛生保健能力1、你平時對待自身健康的態度如何？○（1）非常關心○（2）比較關心○（3）一般關心○(4)不關心2、你感覺現在的醫療保健質量及醫生如何？○(1)非常好○(2)很好，但有待改進○(3)不如以前那么好○(4)不抱多大希望3、你對患病期間醫務人員提供的服務感覺如何？○（1）很不滿意，醫務人員并沒有做到他們本能為我做到的事情○（2）我對接受到的服務并沒有深刻印象，但我想也許他們已經盡力了○（3）盡管存在一些問題，服務總體上很好○（4）醫務人員及提供的服務十分出色4、你對待疾病的態度如何？○（1）我相信能很快戰勝疾病和它帶來的問題，重新回到原來的自己○（2）雖然疾病對我造成了一定的困擾，但我覺得自己能較快地戰勝它們○（3）疾病對我造成了很大的影響，但我努力去戰勝它，相信會回到原來的自我○（4）疾病使我感到很虛弱，我不知道是否真的能戰勝它5、你從醫務人員那里獲得疾病信息的情況如何？請選擇最能描述你感受的句子?！穑?）盡管我問了不止一次，但我的醫務人員只告訴我很少的相關信息○（2）我了解一些病情，但希望知道更多○（3）我很了解病情，而且如果我愿意，我可以隨時獲得更多信息○（4）我對自己的病情完全了解，醫務人員提供了我想知道的信息6、請選擇最能描述你對疾病治療的期望的句子?！穑?）我相信醫務人員有充分的能力指導我的治療：感覺這是我能得到的最好的治療○（2）我對醫生關于我治療的指導抱有信心，但有時我會有些疑惑○（3）我不喜歡治療中的某些部分，它們令我不快，但醫生告訴我無論如何要接受它○（4）我認為治療本身在很多方面比疾病本身還要糟糕，而且不確定是否值得接受它7、請選擇下面最能描述你被告知的關于治療的信息情況的句子?！穑?）我對自己的治療一無所知，感到被忽視了○（2）我知道些治療的信息，但沒有我想要知道的多○（3）關于治療的信息我知道的相當完整，但仍有一兩點我想知道○（4）我覺得自己關于治療的信息很完整，而且是最新的第二部分工作能力

1、你的疾病是否妨礙到工作的能力？○(1)完全沒有○(2)有一些○(3)比較嚴重○(4)停止工作2、在工作時你感覺自己體力如何？○(1)很差○(2)不是很好○(3)較充足○(4)很好3、在過去的30天內，你有因為疾病而曠工么？○(1)3天或更少○(2)1周○(3)2周○(4)多于2周4、工作對你來說是否還像未得病前一樣重要？○(1)很少，甚至一點也不重要了○(2)遠不如以前重要○(3)略微不如以前重要○(4)和以前一樣重要，甚至超過以前5、你是否由于疾病而改變工作/學習的目標？○(1)沒有改變○(2)輕微改變○(3)改變很多○(4)完全改變6、自從患病以來，你是否注意到和同事（同學、鄰居）間的問題增多？○(1)增加很多○(2)增加較多○(3)輕微增多○(4)沒有增多第三部分家庭關系

1、你如何描述自從得病以來和丈夫/伴侶的關系？○(1)很好○(2)不錯○(3)較差○(4)很差2、你如何描述和家中其他人的關系（孩子、父母等）?○(1)很差○(2)較差○(3)較好○(4)很好3、你的疾病多人程度上妨礙了你在家務活動中的責任？○(1)根本沒有○(2)輕微的問題，很容易就克服○(3)較大的問題，而且不是所有的都能克服○(4)在從事家務活動方面存在嚴重的困難4、你的疾病造成了家務活動的困難。家人在多大程度上幫助了你？○(1)家人一點都幫不上忙○(2)家人很努力的幫助，但仍有很多事情沒有完成○(3)家人做得很棒，除了一些很小的地方○(4)一點問題都沒有5、患病是否導致你和家庭成員之間交流減少？○(1)完全沒有○(2)輕微減少○(3)交流減少，而且我感到脫離了他們○(4)交流減少很多，我感覺很孤單6、你是否感覺自己需要別人幫助處理日常事務？有人提供么？○(1)我很需要幫助，但周圍沒有人幫忙○(2)我有時得到一些幫助，但不是一直都能得到這些幫助○(3)我較多時候需要幫助，大多數需要幫助的時候，我都能得到○(4)我不覺得自己需要幫助，或我需要時可以從家人或朋友那里得到這樣的幫助7、像你這樣的疾病有時會造成家庭經濟的巨大負擔，你有看病的經濟困難么？○(1)嚴重的經濟困難○(2)適當的經濟困難○(3)輕微的經濟困難○(4)沒有經濟問題第四部分性能力

1、疾病是否造成你和丈夫/伴侶間關系的改變？○(1)我們的關系沒有任何改變○(2)得病后略微不如以前親近○(3)得病后我們很明顯的疏遠了○(4)得病后我們存在嚴重問題，甚至關系破裂2、自得病以來：你對性生活的愿望是否減少？○(1)完全沒有性生活愿望○(2)明顯減少○(3)輕微減少○(4)沒有減少3、疾病是否導致你的性生活頻率成少？○(1)沒有減少○(2)輕微減少○(3)明顯減少○(4)停止性生活4、你從性生活中體驗到的快樂及滿足感是否有所改變？○(1)性滿足及快樂完全喪失○(2)性滿足及快樂明顯減少○(3)性滿足及快樂略微減少○(4)性滿足沒有減少5、疾病對你的性生活的能力影響如何？○(1)沒有受到影響○(2)性活動受到輕微影響○(3)性活動總是存在問題○(4)完全不能進行性生活6、你和伴侶是否因為疾病而產生過爭吵？○(1)一直爭吵○(2)經常爭吵○(3)有時爭吵○(4)沒有爭吵第五部分交流能力

1、自得病以來，你是否還像以前那樣和在外的家人聯系（見面或電話）?○(1)聯系像以前一樣，甚至更頻繁○(2)聯系略微減少○(3)聯系明顯減少○(4)沒有聯系2、得病后你是否仍想和家人在一起？○(1)對此毫無興趣○(2)興趣比以前明顯減少○(3)興趣略微減少○(4)和過去一樣，甚至更想3、得病后有時人們被迫向在外的家庭成員尋求物質幫助。你是否需要他們的物質幫助？他們給了你需要的么？○(1)我不需要幫助，或他們給了我所有需要的○(2)他們給了充足的幫助，除了一些小事○(3)他們給了我一些幫助，但不夠○(4)盡管我需要很多，但他們很少幫助4、有時人們會和除了至親以外的家庭成員交往很多。你是否和這些家庭成員交往很多，疾病是否減少了這種交往？○(1)和他們的交往幾乎完全被放棄○(2)和他們的交往明顯減少○(3)和他們的交往有一定減少○(4)交往沒有受到影響，或我沒有這樣的交往5、總體來說，最近你和這些家人相處得如何？○(1)很好○(2)相當不錯○(3)較差○(4)很差第六部分娛樂情況

1、你對業余活動及愛好是否像得病前那么感興趣？○(1)像以前那么感興趣○(2)稍微不如以前感興趣○(3)明顯不如以前感興趣○(4)一點都沒興趣2、實際的參與呢？你是否仍然在參加這些活動？○(1)現在基本不參與○(2)參與明顯減少○(3)參與略微減少○(4)參與沒有減少3、你對和家人一起娛樂（像打牌，玩游戲，旅行，游泳等）的興趣是否像得病前一樣？○(1)像以前那么感興趣○(2)稍微不如以前感興趣○(3)明顯不如以前感興趣○(4)一點都沒興趣4、你仍然像過去那樣的參與和家人的娛樂么？○(1)現在基本不參與○(2)參與明顯減少○(3)參與略微減少○(4)參與沒有減少5、你對社交（像社交俱樂部、看電影等）的興趣是否像得病前一樣？○(1)像以前那么感興趣○(2)稍微不如以前感興趣○(3)明顯不如以前感興趣○(4)一點都沒興趣6、實際的參與呢？你是否仍然和朋友出去社交？○(1)現在基本不參與○(2)參與明顯減少○(3)參與略微減少○(4)參與沒有減少第七部分心理情況

1、最近，你有感到害怕，緊張，焦慮么？○(1)根本沒有○(2)偶爾○(3)有時○(4)經常2、最近，你有感到悲傷，淚喪，沒有興趣，無望么？○(1)經?！?2)有時○(3)偶爾○(4)根本沒有3、最近，你有感到憤怒、煩躁，難以控制脾氣么？○(1)根本沒有○(2)偶爾○(3)有時○(4)經常4、最近，你有感到自責，內疚，讓他人失望么？○(1)