中國變應性鼻炎診斷和治療指南2022版解讀主要內容211定義及流行性病學12發病機制及分類14變應性鼻炎的治療13變應性鼻炎的診斷1定義及流行性病學一、定義及流行性病學定義：變應性鼻炎（AR）是特應性個體暴露于過敏原（變應原）后主要由免疫球蛋白E（immunoglobulinE，IgE）介導的鼻黏膜非感染性慢性炎性疾病。大量的流行病學調查顯示，近年來AR的患病率顯著增加，已成為主要的呼吸道慢性炎性疾病，給患者生活質量和社會經濟帶來嚴重影響。一、定義及流行性病學▲流行病學AR是臨床常見的慢性鼻病，影響著全世界10%~20%的人口。我國自2005年首次開展成人AR全國流行病學調查后，結果顯示國內成人AR的自報患病率已從2005年的11.1%上升到17.6%，北京、上海、廣州等8個城市的AR患病率均呈現上升趨勢。城市之間患病率差異明顯，最低為成都（9.6%），最高為上海（23.9%）。在北方草原地區6個城市進行的面訪結合過敏原皮膚點刺試驗（SPT）的流行病學調查中，花粉導致的AR確診患病率在10.5%~31.4%之間。其城鄉差異也十分顯著，城區花粉癥患病率（23.1%）明顯高于農村（14.0%）一、定義及流行性病學有研究發現，北京和廣州地區“變應性鼻炎”的搜索量呈現明顯的季節性變化，峰值分別在5月和8~9月；空間上，東北、華北和西北“變應性鼻炎”搜索量與“花粉過敏”和“塵螨過敏”相關，華東、華中、華南和西南則只與“塵螨過敏”相關。塵螨在南方的致敏率最高，艾蒿、豚草和蒲公英則是西北最常見的過敏原。此外，過去10年間，寵物引起的AR比例呈逐年上升趨勢，年增長率達到1.3%，表明我國社會經濟高速發展下的快速城市化與生活方式的轉變將持續影響國內AR過敏原譜的變化。2發病機制及分類二、發病機制及分類▲AR是特應性個體接觸過敏原后，主要由過敏原特異性IgE介導的鼻黏膜慢性非感染性炎癥，非IgE介導的機制及神經免疫失調也參與其中。二、發病機制及分類變應性鼻炎發病機制模式圖DC為樹突狀細胞；B為B細胞；IL為白細胞介素；ILC2為2型固有淋巴細胞；IgE為免疫球蛋白E；T為CD4+T細胞；Tfh為濾泡輔助性T細胞；Th2為2型輔助性T細胞二、發病機制及分類▲過敏原的吸入可誘導特應性個體區域引流淋巴結和鼻腔局部產生特異性IgE，特異性IgE與聚集在鼻黏膜的肥大細胞和嗜堿粒細胞表面高親和力IgE受體（FcεRI）結合，形成致敏狀態；當機體再次接觸相同過敏原時，過敏原與錨定在肥大細胞和嗜堿粒細胞表面的IgE結合，活化肥大細胞和嗜堿粒細胞，導致組胺和白三烯等炎性介質釋放，進而引起鼻黏膜血管擴張和腺體分泌增加，導致鼻癢、噴嚏、清水樣涕等癥狀，該過程稱為速發相反應。二、發病機制及分類▲盡管IgE介導的Ⅰ型變態反應是AR發病的核心機制，但非IgE介導的炎性反應也參與了AR的發生發展。某些過敏原可以通過其酶活性誘導上皮細胞產生細胞因子和趨化因子，促進Th2反應；或削弱上皮連接的緊密性，破壞上皮細胞屏障功能，促進樹突狀細胞與過敏原的接觸。組織重塑在AR發病中的機制目前尚不十分明確。雖然AR和哮喘被認為是“同一氣道、同一疾病”，鼻腔與支氣管暴露于相同的環境中，但與哮喘發病過程中的支氣管組織重塑相比，AR鼻腔組織的重塑較輕微。研究顯示，某些患者在缺乏全身致敏的情況下也會出現類似于經典AR的臨床表現，其鼻黏膜存在特異性IgE，鼻激發試驗陽性，被稱為“局部變應性鼻炎”，但其發病機制、臨床和流行病學特征有待進一步明確。二、發病機制及分類▲一、按過敏原種類分類1.季節性AR：癥狀發作呈季節性，常見過敏原為花粉、真菌等季節性吸入過敏原。花粉過敏引起的季節性變應性鼻結膜炎也稱花粉癥。不同地區季節性過敏原暴露的時間受地理環境和氣候條件等因素影響。2.常年性AR：癥狀發作呈常年性，常見過敏原為塵螨、蟑螂、動物皮屑等室內常年性吸入過敏原，以及某些職業性過敏原。二、發病機制及分類▲二、按癥狀發作時間分類1.間歇性AR：癥狀發作<4d/周，或<連續4周。2.持續性AR：癥狀發作≥4d/周，且≥連續4周。三、按疾病嚴重程度分類1.輕度AR：癥狀輕微，對生活質量（包括睡眠、日常生活、工作和學習，下同）未產生明顯影響。2.中-重度AR：癥狀較重或嚴重，對生活質量產生明顯影響。3變應性鼻炎的診斷三、變應性鼻炎的診斷▲一、臨床表現1.癥狀：AR的典型癥狀為陣發性噴嚏、清水樣涕、鼻癢和鼻塞；可伴有眼部癥狀，包括眼癢、流淚、眼紅和灼熱感等，多見于花粉過敏患者。隨著致敏花粉飄散季節的到來，花粉癥患者的鼻、眼癥狀發作或加重。如果致病因素以室內過敏原（塵螨、蟑螂、動物皮屑等）為主，癥狀多為常年發作。40%的AR患者可合并支氣管哮喘，在有鼻部癥狀的同時，還可伴喘鳴、咳嗽、氣急、胸悶等肺部癥狀。臨床上應重視AR與哮喘的相互聯系和影響，也應關注患者的精神心理狀況。三、變應性鼻炎的診斷▲2.體征：AR發作時最主要的體征是雙側鼻黏膜蒼白、腫脹，下鼻甲水腫，鼻腔有多量水樣分泌物。眼部體征主要為結膜充血、水腫，有時可見乳頭樣反應。伴有哮喘、濕疹或特應性皮炎的患者有相應的肺部、皮膚體征。三、變應性鼻炎的診斷▲二、過敏原檢測（一）皮膚試驗過敏原皮膚試驗是確定IgE介導的Ⅰ型變態反應的重要檢查手段，屬于過敏原體內檢測，主要方法包括SPT和皮內試驗。SPT具有高敏感性和較高特異性，一般均在80%以上，因而對AR的診斷可提供有價值的證據，且可用于兒童和老年人，臨床推薦該方法。如果患者對某種過敏原產生超敏反應，則20min內在皮膚點刺部位出現風團和紅斑，與陰性對照比較，風團平均直徑>3mm判定為SPT陽性。評價SPT的反應強度可采用皮膚指數（SI），分別測量過敏原和組胺風團的最長直徑及最長垂直直徑，同時要避開偽足，計算出風團平均直徑，兩者平均直徑的比值即為SI，分為4個等級：+為0.3≤SI<0.5；++為0.5≤SI<1.0；+++為1.0≤SI<2.0；++++為SI≥2.0。三、變應性鼻炎的診斷▲SPT所采用的過敏原種類應該是本地區常見的過敏原，主要包括塵螨、蟑螂、動物皮屑、真菌和花粉等。其操作注意事項為：①使用標準化的過敏原提取液，應在2~8℃儲存；②必須設立陽性和陰性對照，陽性對照推薦采用10mg/ml組胺，陰性對照推薦0.9%生理鹽水或過敏原溶媒；③在正常皮膚上進行試驗，試驗前應評判是否有皮膚劃痕癥；④相鄰兩個過敏原的點刺間距應>2cm，以避免過敏原之間的影響，點刺完成后對過敏原進行標記，并仔細擦去過量的皮試液，以避免污染其他測試部位；⑤試驗時點刺力度不宜過大，避免出血而導致假陽性結果，亦要避免力度過輕未刺破表皮而導致假陰性結果；⑥試驗后15~20min判定皮膚反應。三、變應性鼻炎的診斷▲應注意的是，SPT的結果會受到一些藥物的影響，特別是口服H1抗組胺藥、抗抑郁藥和外用糖皮質激素，因此在行皮膚試驗前應詳細詢問患者的用藥情況，注意停藥時間。三、變應性鼻炎的診斷▲（二）血液檢查1.血清總IgE檢測：變應性疾病、自身免疫病、免疫系統缺陷病、寄生蟲感染以及其他一些因素（如種族）均可使體內總IgE水平增加。血清總IgE水平升高僅能提示Ⅰ型變態反應的可能性大，其臨床意義有限，不能作為AR的獨立診斷依據。而且，約1/3的常年性AR患者血清總IgE在正常范圍。三、變應性鼻炎的診斷▲2.血清特異性IgE檢測：屬于過敏原體外檢測，在變應性疾病的診斷中被廣泛使用，推薦使用定量檢測方法。特異性IgE檢測適用于任何年齡的患者，不受皮膚條件的限制，其與SPT具有相似的診斷性能，但各有特點（表2）。通常，血清特異性IgE水平的臨界值為0.35kU/L，大于或等于該值即為陽性，提示機體處于致敏狀態。三、變應性鼻炎的診斷▲測定結果分為7個級別：0級：<0.35kU/L；1級：0.35~0.69kU/L；2級：0.7~3.4kU/L；3級：3.5~17.4kU/L；4級：17.5~49.9kU/L；5級：50~100kU/L；6級：>100kU/L。血清特異性IgE水平可以客觀反映機體的致敏情況，陽性結果可明確主要過敏原。然而，特異性IgE的分級與疾病嚴重程度不一定相關，特異性IgE陽性也不一定會引起臨床癥狀。三、變應性鼻炎的診斷（三）鼻激發試驗該方法是將某種過敏原直接作用于鼻黏膜，模擬自然發病的情況，觀察是否誘發相關癥狀。當患者病史和臨床表現高度懷疑AR，而SPT及血清特異性IgE檢測為陰性，或查出多種過敏原致敏、需要尋找關鍵過敏原時，可進一步行鼻激發試驗。鼻激發試驗是診斷AR的金標準，對于SPT及血清特異性IgE陰性的局部AR患者，是最佳的確診手段。鼻激發試驗的給藥方式目前最常見的是濾紙法、噴霧法和氣霧吸入法。將吸附有過敏原溶液（激發劑）的濾紙片貼于下鼻甲，或使用定量泵將激發劑噴霧于鼻腔，過敏原濃度逐步增加，10倍為一個上升梯度，直至出現陽性反應。過敏原濃度的級別越低，表示鼻黏膜反應性越大，對過敏原的致敏程度越高。進行鼻激發試驗時，考慮對側鼻腔的副交感神經反射機制，應該兩側鼻腔同時進行。推薦使用標準化過敏原試劑。三、變應性鼻炎的診斷▲激發試驗后15~30min評估反應，記錄產生的癥狀（表3），并結合鼻阻力檢查結果進行綜合判斷，存在下述之一情況者為陽性：①在鼻壓力150Pa下，無論有無癥狀出現，激發后雙側總鼻阻力比基礎值增加60%以上；②在鼻壓力150Pa下，激發后總鼻阻力增加30%以上且癥狀評分為3分；③無論總鼻阻力如何，癥狀評分為4分。完成試驗后，應觀察至少2h。三、變應性鼻炎的診斷——臨床診斷▲診斷依據為：①癥狀：陣發性噴嚏、清水樣涕、鼻癢和鼻塞等癥狀出現2個或以上，每天癥狀持續或累計在1h以上，可伴有流淚、眼癢和眼紅等眼部癥狀；②體征：常見鼻黏膜蒼白、水腫，鼻腔水樣分泌物；③過敏原檢測：至少1種過敏原SPT和/或血清特異性IgE陽性，或鼻激發試驗陽性。AR的診斷應根據患者典型的過敏病史、臨床表現以及與其一致的過敏原檢測結果而作出。過敏原檢測通常需要將體內和體外檢測相結合，且充分結合臨床病史，以判斷患者是由何種過敏原致敏，以及致敏的程度與疾病癥狀的關系。三、變應性鼻炎的診斷——臨床診斷▲鑒別診斷一、血管運動性鼻炎又稱特發性鼻炎，發病機制不明，可能與鼻黏膜自主神經功能障礙有關。誘發因素包括冷空氣、強烈氣味、煙草煙霧、揮發性有機物、攝入乙醇飲料、體育運動、強烈的情感反應等。主要癥狀是發作性噴嚏、大量清涕。血清總IgE正常，過敏原檢測陰性，嗜酸粒細胞數正常。二、非變應性鼻炎伴嗜酸粒細胞增多綜合征是一類以嗜酸粒細胞增多為特征的非變應性鼻炎，癥狀與AR相似，但較重。過敏原檢測陰性，鼻激發試驗陰性；嗜酸粒細胞異常增多，其判斷標準為鼻分泌物中嗜酸粒細胞數超過粒細胞和單核細胞數（除外上皮細胞）的20%，外周血嗜酸粒細胞數>5%。三、變應性鼻炎的診斷——臨床診斷三、感染性鼻炎由病毒或細菌感染引起，病程短，一般為7~10d。鼻部癥狀與AR類似，常伴有發熱、頭痛、乏力、四肢酸痛等全身不適癥狀。過敏原檢測陰性，嗜酸粒細胞數正常。急性細菌感染者，外周血白細胞總數及中性粒細胞數增加。四、激素性鼻炎人體內分泌激素水平發生生理和病理改變時出現的鼻部癥狀，發病與性激素、甲狀腺素、垂體激素等有關，常見癥狀為鼻塞、流涕。過敏原檢測陰性，嗜酸粒細胞數正常。五、藥物性鼻炎鼻腔長期使用減充血劑所致，主要癥狀為鼻塞。下鼻甲紅腫、充血、肥大、彈性差，可呈結節狀或桑椹樣，減充血劑的收縮效果差。過敏原檢測陰性，嗜酸粒細胞數正常。三、變應性鼻炎的診斷——臨床診斷六、阿司匹林不耐受三聯征是一種機制不完全明確的氣道高反應性疾病，常伴有鼻息肉和支氣管哮喘。水楊酸制劑或其他解熱鎮痛藥可誘發鼻炎和哮喘發作，可伴有蕁麻疹和血管性血腫等。鼻息肉手術后極易復發，哮喘不易控制。過敏原檢測陰性，嗜酸粒細胞數常增多。以往有明確病史，阿司匹林激發試驗陽性。七、腦脊液鼻漏可有外傷史，表現為水樣鼻漏，但無鼻癢和噴嚏。鼻腔漏出液含糖量高，與腦脊液相同。過敏原檢測陰性，嗜酸粒細胞數正常。β2轉鐵蛋白、β2示蹤蛋白檢測有助于鑒別診斷。三、變應性鼻炎的診斷——伴隨疾病▲一、支氣管哮喘AR是哮喘發病的獨立危險因素，40%的AR患者可合并哮喘。上下氣道炎性反應具有相似性并相互影響，被形容為“同一氣道、同一疾病”。臨床應根據患者的病史、癥狀、體征和肺功能檢查等確定是否伴發哮喘。此外，臨床上還存在無喘息癥狀也無哮鳴音的不典型哮喘，患者僅表現為反復咳嗽、胸悶或其他呼吸道癥狀，主要包括咳嗽變異性哮喘、胸悶變異性哮喘、隱匿性哮喘，其診斷標準詳見支氣管哮喘防治指南（2020年版）。AR合并哮喘的主要評估內容是哮喘控制水平、有無未來急性發作的危險因素、過敏狀態及觸發因素、藥物使用情況和是否有合并癥，主要評估方法包括癥狀、哮喘控制測試問卷和肺功能。三、變應性鼻炎的診斷——伴隨疾病二、變應性結膜炎AR患者經常出現眼癢、流淚和眼紅等癥狀，在花粉季節眼部癥狀更多見。我國內蒙古地區和寧夏地區AR流行病學調查數據分別顯示73.99%和82.02%的AR患者伴發變應性結膜炎。變應性結膜炎需與其他常見結膜病變進行鑒別。三、慢性鼻竇炎流行病學調查顯示，慢性鼻竇炎與AR關系密切，慢性鼻竇炎患者的過敏原檢測陽性率可達53%。AR引起鼻黏膜腫脹和黏膜纖毛清除功能障礙，影響慢性鼻竇炎的嚴重程度和治療效果。三、變應性鼻炎的診斷——伴隨疾病四、上氣道咳嗽綜合征鼻腔鼻竇炎性疾病引起鼻分泌物倒流至鼻后和咽喉等部位，直接或間接刺激咳嗽感受器，導致以咳嗽為主要臨床表現的一類疾病稱為上氣道咳嗽綜合征，是兒童和成人慢性咳嗽的常見病因。五、分泌性中耳炎是以中耳積液（包括漿液、黏液、漿-黏液）及聽力下降為主要特征的中耳非化膿性炎性疾病，患者常伴有耳脹、耳悶、耳痛等耳部癥狀。AR可能是兒童分泌性中耳炎的發病相關因素之一。三、變應性鼻炎的診斷——伴隨疾病六、睡眠障礙AR對睡眠的影響是多因素的，鼻塞是睡眠障礙的重要原因之一，AR的嚴重程度與睡眠障礙密切相關。診斷AR時應注意詳細詢問病史，評估對睡眠的影響。七、特應性皮炎是一種常見的慢性炎癥性皮膚病，以濕疹樣皮炎、皮膚干燥和瘙癢為主要特征。15%~61%的特應性皮炎患者合并AR。八、嗜酸粒細胞性食管炎是一種以嗜酸粒細胞浸潤為主要特征的慢性食管炎癥，表現為吞咽困難、食物嵌頓、反流、嘔吐、腹瀉等癥狀。兒童和成人均可發生，50%~75%的患者合并AR。4變應性鼻炎的治療四、變應性鼻炎的治療▲AR的治療原則為“防治結合，四位一體”。包括環境控制、藥物治療、免疫治療和健康教育。環境控制主要是指避免或減少接觸過敏原和各種刺激物，是AR防治策略中的一個重要組成部分。AR的治療方法包括對因治療和對癥治療，前者目前主要采用過敏原特異性免疫治療（簡稱免疫治療），后者包括藥物治療和外科治療等。AR雖然目前尚不能徹底治愈，但通過規范化的綜合防治，患者的各種癥狀可得到長期控制，并可顯著改善生活質量。應對患者開展有針對性的健康教育，加強疾病管理和隨訪。四、變應性鼻炎的治療▲一、環境控制制訂全面的環境控制計劃是AR防治的重要措施。AR患者確定了特定的過敏原后，就應該避免或盡可能減少接觸相關過敏原。以塵螨過敏為例，建議采用控制濕度、減少塵螨的食物來源和生存區域、防塵螨材料物理隔離、熱處理或冷凍殺滅塵螨等措施綜合進行防控對花粉過敏的AR患者，在空氣中花粉濃度較高的季節進行戶外活動時，最好避開致敏花粉播散的高峰期，以減少癥狀發作。在自然暴露于花粉的環境中，患者使用防護口罩、防護眼鏡等可減少致敏花粉吸入鼻腔或與結膜接觸，緩解鼻、眼癥狀。四、變應性鼻炎的治療▲二、藥物治療AR常用治療藥物分為一線用藥和二線用藥（右表4）。一線治療藥物包括鼻用糖皮質激素（簡稱鼻用激素）、第二代口服和鼻用抗組胺藥、口服白三烯受體拮抗劑；二線治療藥物包括口服糖皮質激素、口服和鼻用肥大細胞膜穩定劑、鼻用減充血劑、鼻用抗膽堿能藥。四、變應性鼻炎的治療▲（一）糖皮質激素糖皮質激素具有顯著的抗炎、抗過敏和抗水腫作用，其抗炎作用為非特異性，對各種炎性疾病均有效，包括基因效應（基因組機制）和快速效應（非基因組機制）。快速效應可在短時間內控制急性炎性反應，緩解癥狀；基因效應需數日至數周起效，可持續控制炎性反應狀態。鼻內局部使用糖皮質激素可以使高濃度的藥物直接作用于鼻黏膜的糖皮質激素受體部位而發揮治療作用。四、變應性鼻炎的治療1.鼻用激素：是AR的一線治療藥物，臨床推薦使用。其強力的抗炎特性直接影響AR患者鼻腔炎癥的發展過程，可顯著減少炎性介質和細胞因子的釋放，抑制鼻黏膜和分泌物中嗜酸粒細胞、嗜堿粒細胞、中性粒細胞和單核細胞等的募集，并顯著降低由過敏原和組胺誘導的鼻腔黏膜高反應性。四、變應性鼻炎的治療鼻用激素分為第一代（包括布地奈德、曲安奈德、丙酸倍氯米松、氟尼縮松）和第二代（包括糠酸莫米松、丙酸氟替卡松、糠酸氟替卡松、倍他米松、環索奈德），與第一代鼻用激素相比。第二代鼻用激素具有高親脂性、與受體結合力強、抗炎活性更強、生物利用度低等特點。在使用時按推薦劑量每天噴鼻1~2次，對于輕度AR和中-重度間歇性AR，療程不少于2周；對于中-重度持續性AR是首選藥物，療程4周以上。由于AR存在黏膜最輕炎癥持續狀態，持續治療或者最低維持劑量持續治療對病情的長期控制效果明顯優于間斷治療。鼻用激素可通過減少嗅區的炎癥和增加鼻腔氣流而改善嗅覺功能。四、變應性鼻炎的治療▲合并支氣管哮喘的AR患者在使用鼻用激素后，也可改善其哮喘控制水平和肺功能。鼻用激素和第二代鼻用及口服抗組胺藥的比較研究證實，鼻用激素在控制鼻部癥狀（包括鼻塞）方面優于抗組胺藥，在緩解眼部癥狀方面兩者無顯著差異。一項meta分析顯示，與標準劑量相比，2倍劑量的鼻用激素能更好地改善成人AR患者的鼻部和眼部癥狀。對于常規劑量療效不佳的成人AR患者，可使用2倍劑量的鼻用激素以更有效地控制鼻部和眼部癥狀。2倍劑量與標準劑量鼻用激素的不良事件發生率并無明顯差異。四、變應性鼻炎的治療▲合并哮喘的AR患者，常聯合吸入、口服或霧化糖皮質激素進行治療，應注意劑量累積導致下丘腦-垂體-腎上腺軸抑制。考慮到藥物對妊娠期婦女胎兒和哺乳期婦女嬰兒的潛在影響，一般不推薦在妊娠期和哺乳期使用鼻用激素。一項大型前瞻性隊列研究顯示，妊娠期前3個月使用鼻用曲安奈德可增加胎兒呼吸系統缺陷的風險，包括喉、氣管、支氣管畸形和后鼻孔閉鎖。在妊娠16周后，當益處大于風險時，應嚴格遵循醫囑，使用鼻用激素的最低有效劑量。四、變應性鼻炎的治療▲2.口服糖皮質激素：是AR的二線治療藥物，臨床需要慎重和酌情使用。對于癥狀嚴重難以控制的AR可考慮短期口服糖皮質激素，宜選擇安全性和耐受性較好的劑型，劑量按患者體重計算（以潑尼松為例，劑量為0.5~1.0mg/kg），早晨頓服，療程4~7d。必須注意全身使用糖皮質激素的不良反應，避免用于兒童、老年人以及有糖皮質激素使用禁忌證的患者。3.注射糖皮質激素：臨床不推薦應用肌肉、靜脈或鼻內注射糖皮質激素。四、變應性鼻炎的治療▲（二）抗組胺藥H1抗組胺藥（簡稱抗組胺藥）與組胺共有的乙胺基團X-CH2-CH2-N可以直接阻斷組胺與H1受體的結合，發揮拮抗組胺作用，也稱H1受體拮抗劑。目前認為，抗組胺藥作為反向激動劑競爭性結合H1受體，穩定其非活性構象，使平衡向非活性狀態轉換。研究還表明，第二代抗組胺藥具有一定的抗炎作用，包括抑制黏附分子、白三烯、5-羥色胺和血小板活化因子等炎性介質的表達、釋放和功能。四、變應性鼻炎的治療▲1.口服抗組胺藥：第二代抗組胺藥為AR的一線治療藥物，臨床推薦使用。這類藥物起效快速，作用持續時間較長，能明顯緩解鼻部癥狀特別是鼻癢、噴嚏和流涕，對合并眼部癥狀也有效，但對改善鼻塞的效果有限。一般每天只需用藥1次，療程不少于2周。對花粉過敏的患者，推薦在致敏花粉播散前進行預防性治療，有利于癥狀控制，并根據花粉播散時間以及對癥狀產生的影響而決定療程。第二代抗組胺藥可常規用于老年AR患者。研究顯示，第二代口服抗組胺藥對鼻部癥狀的療效雖然不及鼻用激素，但能有效控制輕度和大部分中-重度AR。四、變應性鼻炎的治療▲第二代口服抗組胺藥具有良好的安全性，其血腦屏障的穿透性低，減少了對中樞神經系統的抑制作用，鎮靜和嗜睡不良反應較少見。第一代口服抗組胺藥由于明顯的中樞抑制和抗膽堿能作用，以及對認知功能的潛在影響，不推薦用于兒童、老年人以及從事危險性職業（例如高空作業、職業駕駛員等）的特殊人群。口服抗組胺藥罕見發生心臟毒性作用，但應引起重視，臨床表現為QT間期延長、尖端扭轉型室性心動過速等嚴重心律失常，如阿司咪唑、特非那定禁止與大環內酯類抗生素、抗真菌藥物、人類免疫缺陷病毒蛋白酶抑制劑及其他可潛在引起心律失常類藥物合用。部分第二代口服抗組胺藥會加重酒精造成的認知和精神運動障礙，所以用藥期間需作好患者健康教育。四、變應性鼻炎的治療▲2.鼻用抗組胺藥：是AR的一線治療藥物，臨床推薦使用。其療效相當于或優于第二代口服抗組胺藥，特別是對鼻塞癥狀的緩解。一般每天用藥2次，療程不少于2周。鼻用抗組胺藥比口服抗組胺藥起效更快，通常用藥后15~30min即起效。對第二代口服抗組胺藥不能有效控制癥狀的中-重度季節性AR患者，單獨采用氮卓斯汀鼻噴劑治療2周可明顯改善鼻部癥狀。meta分析顯示，鼻用抗組胺藥與鼻用糖皮質激素混合制劑（內含鹽酸氮卓斯汀和丙酸氟替卡松）噴鼻治療2周，對中-重度季節性AR患者鼻部癥狀的改善效果明顯優于單一藥物治療。四、變應性鼻炎的治療（三）抗白三烯藥白三烯是對含有半胱氨酰基的一大類脂質炎性介質的統稱，其主要作用是刺激血管平滑肌擴張，增加容量血管的通透性，導致黏膜充血、腫脹。白三烯還能促進嗜酸粒細胞的趨化、黏附、活化和抗凋亡，刺激上皮杯狀細胞和腺體分泌黏液。白三烯是引起AR患者產生鼻塞、流涕等鼻部癥狀的主要炎性介質之一。臨床上用于治療AR或哮喘的抗白三烯藥主要為白三烯受體拮抗劑（如扎魯司特和孟魯司特）和白三烯合成抑制劑。白三烯受體拮抗劑通過競爭性結合1型半胱氨酰白三烯受體（CysLT1），阻斷各類白三烯的生物學作用而發揮抗過敏和抗炎作用。

四、變應性鼻炎的治療▲口服白三烯受體拮抗劑為治療AR的一線藥物，臨床推薦使用。孟魯司特是臨床最為常用的口服白三烯受體拮抗劑，成人10mg每晚睡前口服，推薦連續使用8~12周；兒童可根據年齡酌情減為4mg或5mg的片劑或顆粒劑。口服白三烯受體拮抗劑對鼻塞癥狀的改善作用優于第二代口服抗組胺藥，而且能有效緩解噴嚏和流涕癥狀，可用于伴或不伴哮喘的所有類型的AR患者。口服白三烯受體拮抗劑可以單獨應用，但更推薦與第二代抗組胺藥和/或鼻用激素聯合使用。meta分析顯示，孟魯司特單獨使用對AR患者的鼻、眼癥狀及生活質量均有明顯改善；一項常年性AR的臨床開放性研究表明，孟魯司特使用12周時的療效顯著優于使用2周和4周時的療效，提示口服白三烯受體拮抗劑的治療時間要足夠長。但也有研究提示單用口服白三烯受體拮抗劑對比單用抗組胺藥物并無明顯獲益。而與單用鼻用激素相比，單用口服白三烯受體拮抗劑的效果欠佳。四、變應性鼻炎的治療▲白三烯受體拮抗劑的安全性和耐受性良好，不良反應較輕微，主要為頭痛、口干、咽炎等。在35項針對成人和11項針對兒童的隨機、雙盲、安慰劑對照臨床試驗中，孟魯司特的行為相關不良事件發生率為2.73%，與安慰劑相比無顯著差異。雖然循證醫學證據尚不充足，但臨床醫生應注意篩查精神癥狀高風險的患者，防患于未然。四、變應性鼻炎的治療▲（四）肥大細胞膜穩定劑肥大細胞膜穩定劑通過抑制細胞內環磷腺苷磷酸二酯酶，使細胞內環磷腺苷濃度增加，阻止鈣離子轉運入肥大細胞內，穩定肥大細胞膜，阻止肥大細胞脫顆粒，抑制組胺、5-羥色胺及白三烯等多種炎性介質的釋放，發揮抗過敏作用。肥大細胞膜穩定劑為AR的二線治療藥物，臨床酌情使用。這類藥物屬于色酮類化合物，包括色甘酸鈉、尼多酸鈉、四唑色酮、奈多羅米鈉、吡嘧司特鉀和曲尼司特等。色甘酸鈉和曲尼司特臨床較常用，對緩解兒童和成人AR的噴嚏、流涕和鼻癢癥狀有一定效果，但對鼻塞的改善不明顯。由于起效較慢，作用維持時間短，通常需要每天用藥3~4次，口服或鼻內給藥，療程2周以上，持續治療效果更好，但每天多次給藥可能會影響患者的依從性。肥大細胞膜穩定劑可作為預防性治療藥物，在花粉播散前2周左右開始使用，對季節性AR患者因花粉過敏而引起的癥狀發作具有緩解作用。四、變應性鼻炎的治療▲肥大細胞膜穩定劑的安全性和耐受性好，不良反應少，無嗜睡和口干等。口服曲尼司特偶有胃腸道不適、頭痛、心悸、皮疹和膀胱刺激癥狀等發生。四、變應性鼻炎的治療▲（五）減充血劑減充血劑是腎上腺素能受體激動劑，可直接激動血管平滑肌α受體，引起血管平滑肌收縮，減少局部組織液生成。局部應用于鼻腔時，可減輕鼻腔黏膜充血、腫脹狀態，迅速緩解鼻塞。減充血劑有兩種，第一種為非選擇性受體激動的擬交感胺類，包括腎上腺素和麻黃堿等，可以同時興奮α和β腎上腺素能受體，全身及局部不良反應較明顯；第二種為選擇性受體激動的半擬交感胺類（咪唑啉衍生物類），包括羥甲唑啉、賽洛唑啉、萘甲唑啉等，是目前常用的鼻腔減充血劑。減充血劑使用不當可致藥物性鼻炎。四、變應性鼻炎的治療▲鼻用減充血劑可快速有效緩解鼻塞，在鼻用激素之前應用時，能擴大糖皮質激素在鼻腔的分布范圍，增強其抗炎作用。因此鼻用減充血劑仍然為國內外指南推薦治療鼻炎的二線治療藥物，臨床酌情使用。為減少其不良反應，建議盡量選擇咪唑啉類藥物的鼻噴劑型，同時建議選用較低濃度的制劑，連續用藥不超過2周，兒童患者更需注意。鼻用減充血劑的常見不良反應有鼻腔干燥、燒灼感和針刺感等，部分患者可出現頭痛、頭暈和心率加快等反應。濃度過高、療程過長或用藥過頻可導致反跳性鼻黏膜充血，易發生藥物性鼻炎。鼻腔干燥者、萎縮性鼻炎、高血壓、冠心病、糖尿病、甲狀腺功能亢進、閉角型青光眼、正在接受單胺氧化酶抑制劑（苯乙肼、超環苯丙胺等）或三環類抗抑郁藥治療的患者、妊娠期婦女及3周歲以下兒童不推薦使用。臨床不推薦口服減充血劑（偽麻黃堿等）治療AR。四、變應性鼻炎的治療▲（六）抗膽堿能藥抗膽堿能藥通過抑制膽堿能神經釋放遞質乙酰膽堿，阻止乙酰膽堿與毒蕈堿受體（M受體）相互作用，阻斷副交感神經節后纖維，降低副交感神經張力，從而減少腺體的分泌并松弛氣道平滑肌。抗膽堿能藥也可能具有抑制氣道炎癥和重塑的作用。鼻用抗膽堿能藥為AR的二線治療藥物，臨床酌情使用，可控制流涕癥狀。目前主要藥物有苯環喹溴銨和異丙托溴銨等。苯環喹溴銨是一種高選擇性的M1和M3膽堿能受體拮抗劑，相比于異丙托溴銨，其在減少鼻腔分泌物的同時，還可改善鼻塞、鼻癢和噴嚏等。異丙托溴銨是第四代阿托品類藥物，可抑制漿黏液腺分泌，主要用于改善流涕癥狀，對常年性鼻炎和感冒也有療效，但對鼻癢、噴嚏和鼻塞等癥狀無明顯效果。四、變應性鼻炎的治療▲鼻用抗膽堿能藥很少全身吸收，無明顯全身性抗膽堿能作用，但對嚴重心血管系統疾病、閉角型青光眼、前列腺增生或膀胱頸梗阻的患者應慎用。局部除可有鼻黏膜干燥、出血等不適外，對鼻腔黏液纖毛傳輸功能無影響，長期使用未見反跳作用、黏膜損傷等不良反應。有鼻腔出血現象的患者慎用。四、變應性鼻炎的治療▲（七）中藥祖國醫學提倡辨證論治，AR屬于中醫“鼻鼽”的范疇，其常見證型為肺氣虛寒證、脾氣虛弱證、腎陽不足證和肺經伏熱證。一項納入7個隨機對照試驗的meta分析顯示，中草藥與安慰劑相比可明顯降低持續性AR患者的鼻部癥狀總評分。另一項納入11個隨機對照試驗的meta分析顯示，中草藥與安慰劑相比可顯著改善AR患者的生活質量。然而，AR的中藥治療效果還需要通過高質量、大樣本、多中心臨床研究加以證實。四、變應性鼻炎的治療▲（八）鼻腔鹽水沖洗鼻腔鹽水沖洗是一種安全、方便、價廉的治療方法，通常用于鼻腔和鼻竇炎性疾病的輔助治療，具有稀釋黏液、改善黏液纖毛清除功能、減輕黏膜水腫和減少鼻腔鼻竇中的過敏原負荷等作用。目前在臨床使用的鼻腔沖洗裝置和方法主要有鼻腔灌洗、噴液和霧化等，沖洗液包括生理鹽水、深海鹽水和高滲鹽水等種類。一項Cochrane系統評價顯示，AR患者進行鼻腔沖洗與未行鼻腔沖洗相比可降低癥狀嚴重程度，且無不良反應，但證據的整體質量較低，尚無持續沖洗3個月以上的研究數據。鼻腔沖洗可作為妊娠期AR的替代療法。四、變應性鼻炎的治療▲（九）抗IgE治療奧馬珠單抗為抗IgE人源化單克隆抗體，通過與IgE的Cε3區域特異性結合，形成以異三聚體為主的復合物，劑量依賴性降低游離IgE水平，同時抑制IgE與肥大細胞和嗜堿粒細胞表面的高親和力受體FcεRⅠ的結合，從而阻斷IgE介導的超敏反應以及炎癥級聯反應。奧馬珠單抗為生物制劑，目前獲得國家藥品監督管理局批準的適應證為成人和6歲以上兒童中-重度持續性變應性哮喘。奧馬珠單抗雖未批準用于單純AR，但已有meta分析顯示，奧馬珠單抗可有效改善兒童及成人嚴重季節性AR的鼻部癥狀，減少其他藥物用量，提高生活質量，且安全性良好。由IgE介導的變應性哮喘合并嚴重AR患者，在過敏原回避和基礎藥物治療效果不佳時，臨床推薦使用奧馬珠單抗治療。四、變應性鼻炎的治療▲奧馬珠單抗治療嚴重AR的用法用量參照變應性哮喘適應證的推薦劑量。治療開始前測定血清總IgE，結合患者體重計算給藥劑量和給藥頻率，每次給藥劑量為75~600mg，按照需要分1~4次皮下注射，每2周或4周給藥1次，具體參照藥品說明書的規定。血清總IgE<30IU/ml或>1500IU/ml的患者不在推薦劑量表范圍內。成人和12歲以上青少年患者最常見的不良反應為頭痛和注射部位疼痛、腫脹、紅斑和瘙癢，6~12歲兒童最常見的不良反應為頭痛、發熱和上腹痛，這些不良反應多為輕度至中度，總體耐受性良好。奧馬珠單抗可通過胎盤屏障，尚不確定對胎兒是否有潛在傷害，不推薦在妊娠期使用。四、變應性鼻炎的治療▲（十）藥物聯合治療策略對于輕度AR和中-重度間歇性AR，使用一線藥物單一治療通常能獲得良好的療效；對于中-重度持續性AR，推薦在首選鼻用激素的基礎上聯合使用第二代抗組胺藥和/或白三烯受體拮抗劑。ARIA（2016年）指出，對于季節性AR的治療，可選擇鼻用激素聯合第二代口服抗組胺藥或鼻用抗組胺藥；對于常年性AR的治療，則建議聯合使用鼻用激素和鼻用抗組胺藥，但證據確定性均不高，有待進一步開展高質量臨床研究。四、變應性鼻炎的治療▲三、免疫治療免疫治療是AR的一線治療方法，臨床推薦使用。該療法是針對IgE介導的Ⅰ型變態反應性疾病的對因治療，即給予患者逐步增加劑量的過敏原提取物（治療性疫苗），誘導機體免疫耐受，使患者再次接觸相應過敏原時癥狀明顯減輕，甚或不產生臨床癥狀。研究證實這種治療方法對AR具有近期和遠期療效，且有可能改變疾病的自然進程，預防AR發展為哮喘，減少產生新的致敏。目前臨床常用的過敏原免疫治療方法有皮下注射法（皮下免疫治療）和舌下含服法（舌下免疫治療），分為劑量累加和劑量維持兩個階段，總療程為3年，推薦使用標準化過敏原疫苗。值得注意的是，針對不同過敏原、不同廠商生產的過敏原疫苗的劑量及濃度單位尚未統一，其療效和安全性均有差別，治療方案也不盡相同。因此，在進行皮下免疫治療時，宜在確保安全性的前提下，充分依據已有臨床研究結果，根據患者的病情調整治療方案。四、變應性鼻炎的治療▲（一）適應證與禁忌證1.適應證：免疫治療適用于過敏原特異性IgE介導的疾病，包括AR、變應性結膜炎和變應性哮喘。根據臨床癥狀、體征、SPT和/或血清特異性IgE檢測結果陽性確診疾病者，適宜進行免疫治療，在疾病初期即可開展，無需以藥物治療失敗為前提。根據目前國內可供臨床使用的標準化過敏原疫苗種類，免疫治療適用于由屋塵螨、粉塵螨以及黃花蒿花粉過敏導致的AR，合并其他過敏原數量少（1~2種），最好是單一塵螨或蒿屬花粉過敏的患者。皮下免疫治療通常在5歲以上的患者中開展，舌下免疫治療可以放寬到3歲，具體需遵循藥品說明書中的年齡規定。免疫治療沒有絕對的年齡上限，但要充分評估老年人基礎性疾病的影響，還要考慮其依從性和風險獲益比。有報道認為在老年患者中開展免疫治療，有助于減少糖皮質激素的用量，從而減少不良反應。四、變應性鼻炎的治療▲免疫治療尤其適用于以下患者：①用常規藥物治療和過敏原回避等措施不能有效控制癥狀者；②需要大劑量藥物和/或多種藥物聯合使用方能控制癥狀者；③藥物治療引起不良反應者；④希望避免長期使用藥物者；⑤希望預防AR或哮喘發病者。對出現嚴重不良反應、無法頻繁至醫院等不能進行皮下免疫治療的患者，可考慮舌下免疫治療。2.禁忌證：包括絕對禁忌證和相對禁忌證。絕對禁忌證包括：①未控制的或重癥哮喘和不可逆的呼吸道阻塞性病變；②免疫性疾病活動期；③惡性腫瘤。免疫治療可誘導T細胞耐受，該過程可能影響腫瘤微環境的免疫狀態，破壞腫瘤細胞的免疫監視。鑒于免疫治療對惡性腫瘤的影響目前尚不明確，因此不推薦對AR合并惡性腫瘤患者進行免疫治療。四、變應性鼻炎的治療▲相對禁忌證包括：①哮喘得到部分控制；②正在使用β受體阻滯劑或血管緊張素酶抑制劑；③嚴重的心血管系統疾病，發生嚴重不良反應時可能增加使用腎上腺素的風險；④自身免疫性疾病緩解期；⑤嚴重的精神系統疾病或依從性差（包括不能理解治療的風險和局限性）、經常不能按時返院就診者；⑥原發性或繼發性免疫缺陷；⑦免疫治療過程中曾發生過嚴重不良反應；⑧不推薦在妊娠期或計劃妊娠期開始免疫治療，在維持治療階段出現妊娠的，應充分告知患者風險并征得同意，再決定是否繼續治療，發生不良反應時應終止免疫治療；⑨幾種特殊情況：花粉過敏引起的季節性AR患者在花粉播散期禁止開始免疫治療；急性感染、發熱或接種其他疫苗（如新型冠狀病毒疫苗）等情況下，應推遲或暫停免疫治療，必要時調整劑量；皮下免疫治療注射治療當天應避免劇烈運動和飲酒，口腔潰瘍或外傷時不應給予舌下免疫治療。相對禁忌證在評估獲益大于風險時