居民健康檔案的建立與管理------黃志剛北滘社區衛生效勞中心11/8/20231衛生部提出建立居民健康檔案具體時間表到2021年底，中國農村居民健康檔案試點建檔率到達5%，城市地區居民健康檔案建檔率到達30%；到2021年，農村到達30%，城市到達50%；到2021年，初步建立起覆蓋城鄉居民的，符合基層實際的、統一、科學、標準的健康檔案建立、使用和管理制度。11/8/20232

廣東省建立居民健康檔案時間表到2021年底，城市居民建檔率達50％，農村居民健康檔案建檔率達30％；健康檔案使用率達60％，合格率達80％以上；到2021年底，城市居民建檔率達70％以上，農村居民健康檔案建檔率達50％以上；健康檔案使用率達70％，合格率達90％以上；到2021年底，實現全民建檔，健康檔案使用率達80％以上，合格率達100％。11/8/20233順德區的建檔標準到2021年，按照全國統一標準建立居民健康檔案，居民健康檔案建檔率到達60%以上、合格率到達90%以上、使用率到達70%以上。到2021年，實現全民建檔，健康檔案使用率達80％以上，合格率達100％。

11/8/20234提綱一、背景二、健康檔案釋義三、根本結構與內容四、健康檔案管理要素11/8/202352021年3月17日，“中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見〞正式出臺，其中明確提出要“促進城鄉居民逐步享有均等化的根本公共衛生效勞〞。11/8/20236為貫徹落實醫改意見和實施方案關于促進根本公共衛生效勞均等化的要求，中央財政下撥2021年根本公共衛生效勞補助資金104億元。這標志著全體城鄉居民免費獲得根本公共衛生效勞邁出了實質性的步伐。我區已核定2021年根本公共衛生效勞經費為6305萬元，重大公共衛生效勞經費為924萬元。其中居民健康檔案經費735萬元。11/8/20237根據醫改實施方案的要求，從2021年開始，國家根本公共衛生效勞工程主要包括以下內容：逐步在全國統一建立居民健康檔案，并實施標準管理。定期為65歲以上老年人做健康檢查、為3歲以下嬰幼兒做生長發育檢查、為孕產婦做產前檢查和產后訪視，為高血壓、糖尿病、精神疾病、艾滋病、結核病等人群提供防治指導效勞。11/8/2023811/8/20239健康檔案釋義居民健康檔案是衛生保健效勞中不可缺少的工具。它是居民健康管理〔疾病防治、健康保護、健康促進〕過程的標準、科學記錄。健康檔案是以個人健康為核心，動態測量和收集生命全過程的各種健康相關信息，滿足居民個人和健康管理需要建立的健康信息資源庫。11/8/202310健康檔案四個要素貫穿整個生命過程涵蓋各種健康相關因素以個人健康為核心信息多渠道動態收集11/8/20231111/8/202312建立健康檔案的目的和意義

基層衛生服務規范化

實施預防保健服務

衛生資源合理利用評價服務質量科學決策與管理滿足居民衛生服務需求教學科研11/8/202313科學性可用性連續性完整性真實性基本要求每次患病的資料可以累加，從而保持了資料的連續性根本要求如實地記載。不因某種需要而任意改動資料。具有法律效力

按醫學科學通用標準記錄圖表、文字、計量單位等，準確無誤的描述符合醫學標準健康問題設計要科學、合理，記錄格式要簡潔、明了，文句描述要條理清晰，查找方便各種資料必須齊全，所記錄的內容必須完整

11/8/202314效勞對象轄區內常住居民，包括居住半年以上的戶籍及非戶籍居民。以0～6歲兒童、孕產婦、老年人、慢性病患者和重性精神疾病患者等人群為重點。11/8/2023151.個人根本情況包括姓名、性別等根底信息和既往史、家族史等根本健康信息。2.健康體檢包括一般健康檢查、生活方式、健康狀況及其疾病用藥情況、健康評價等。3.重點人群健康管理記錄包括國家根本公共衛生效勞工程要求的0－36個月兒童、孕產婦、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各類重點人群的健康管理記錄。4.其他醫療衛生效勞記錄包括上述記錄之外的其他接診記錄、會診記錄等。居民健康檔案的具體內容11/8/202316居民健康檔案根本結構與內容1.居民健康檔案封面2.個人根本信息表〔見附表1〕3.健康體檢表〔見附表2〕4.重點人群健康管理記錄表〔圖、卡〕4.10～36個月兒童4.1.1新生兒家庭訪視記錄表〔見附表3〕4.1.21歲以內兒童保健管理登記表〔見附表4〕4.1.31-2歲兒童保健管理登記表〔見附表5〕4.1.43歲兒童保健管理登記表〔見附表6〕4.1.53歲兒童生長發育監測圖4.1.6?兒童保健管理手冊?〔婦幼保健專線另發〕4.2孕產婦4.2.1第1次產前隨訪效勞記錄表〔見附表7〕4.2.2第2-5次產前隨訪效勞記錄表〔見附表8〕4.2.3產后訪視記錄表〔見附表9〕4.2.4?孕產婦保健管理手冊?〔婦幼保健專線另發〕4.3預防接種4.3.1預防接種記錄表〔見附表10〕4.3.2?廣東省預防接種證?〔疾病預防控制專線另發〕4.4高血壓患者隨訪效勞記錄表〔見附表11〕4.52型糖尿病患者隨訪效勞記錄表〔見附表12〕4.6重性精神疾病患者管理記錄表〔暫使用精防專線統一的表格〕5.殘疾人康復效勞隨訪記錄表〔見附表13〕6.其他醫療衛生效勞記錄表6.1接診記錄表〔見附表14〕6.2會診記錄表〔見附表15〕6.3雙向轉診單〔見附表16〕7.居民健康檔案信息卡〔見附表17〕11/8/202317編號□□□□□□-□□□-□□-□□□□□

居民健康檔姓名：

現住址：

戶籍地址：

聯系電話：

鎮（街道）名稱：

村（居）委會名稱：

建檔單位：

建檔人：

責任醫生：

建檔日期：

年

月

日第一段為6位數字，表示縣及縣以上的行政區劃，統一使用?中華人民共和國行政區劃代碼?〔GB2260〕，我區行政區代碼為440606；第二段為3位數字，表示鎮(街道)，結合我區醫療機構編碼制定；第三段為2位數字，表示村民委員會或居民委員會，由各鎮(街道)衛計局編制；第四段為5位數字，表示居民個人序號，由建檔機構根據建檔順序編制。在填寫健康檔案的其他表格時，必須填寫居民健康檔案編號，但只需填寫后7位編碼。11/8/202318記錄居民個人相對不變化的根本信息11/8/202319填表說明

1．本表用于居民首次建立健康檔案時填寫。如果居民的個人信息有所變動，可在原條目處修改，并注明修改時間。2．性別：按照國標分為未知的性別、男、女及未說明的性別。3．出生日期：根據居民身份證的出生日期，按照年〔4位〕、月〔2位〕、日〔2位〕順序填寫，如19490101。4．工作單位：應填寫目前所在工作單位的全稱。離退休者填寫最后工作單位的全稱；下崗待業或無工作經歷者須具體注明。5．聯系人姓名：填寫與建檔對象關系緊密的親友姓名。11/8/202320填表說明6．民族：少數民族應填寫全稱，如回族等。7．血型：在前一個“□〞內填寫與ABO血型對應編號的數字；在后一個“□〞內填寫是否為“RH陰性〞對應編號的數字。8．文化程度：指截至建檔時間，本人接受國內外教育所取得的最高學歷或現有水平所相當的學歷。9．藥物過敏史：表中藥物過敏主要列出青霉素、磺胺或者鏈霉素過敏，如有其他藥物過敏，應在其他欄中寫明名稱，可以多項選擇。11/8/20232110．既往史：包括疾病史、手術史、外傷史和輸血史。〔1〕疾病填寫現在和過去曾經患過的某種疾病，包括建檔時還未治愈的慢性病或某些反復發作的疾病，并寫明確診時間，如有惡性腫瘤，請寫明具體的部位或疾病名稱。對于經醫療單位明確診斷的疾病都應以一級及以上醫院的正式診斷為依據，有病史卡的以卡上的疾病名稱為準，沒有病史卡的應有證據證明是經過醫院明確診斷的。可以多項選擇。〔2〕手術填寫曾經接受過的手術治療。如有，應填寫具體手術名稱和手術時間。〔3〕外傷填寫曾經發生的后果比較嚴重的外傷經歷。如有，應填寫具體外傷名稱和發生時間。〔4〕輸血填寫曾經接受過的輸血。如有，應填寫具體輸血原因和發生時間。填表說明11/8/202322填表說明11．家族史：指直系親屬〔父親、母親、兄弟姐妹、子女〕中是否患過所列出的具有遺傳性或遺傳傾向的疾病或病癥。有那么選擇具體疾病名稱對應編號的數字，沒有列出的請在“〞上寫明。可以多項選擇。如單基因遺傳〔先天聾啞、白化病〕，多基因遺傳〔哮喘病、精神分裂癥〕，染色體異常〔先天愚型、血友病、苯丙酮尿癥〕。11/8/202323

本表用于居民首次建立健康檔案以及老年人、高血壓患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者等的年度健康檢查。11/8/202324生活方式體育鍛煉：指主動鍛煉，即有意識地為強體健身而進行的活動。不包括因工作或其他需要而必須進行的活動，如為上班騎自行車、做強體力工作等。鍛煉方式填寫最常采用的具體鍛煉方式。吸煙情況：“從不吸煙者〞不必填寫“日吸煙量〞、“開始吸煙年齡〞、“戒煙年齡〞等。11/8/202325生活方式飲酒情況：“從不飲酒者〞不必填寫其他有關飲酒情況工程。“日飲酒量〞應折合相當于白酒“××兩〞。白酒1兩折合葡萄酒4兩、黃酒半斤、啤酒1瓶、果酒4兩。職業暴露情況：指因患者職業原因造成的化學品、毒物或射線接觸情況。如有，需填寫具體化學品、毒物、射線名或填不詳。11/8/202326打*為選做項查體有選擇性臟器功能

11/8/202327臟器功能視力：填寫采用對數視力表測量后的具體數值，對佩戴眼鏡者，可戴其平時所用眼鏡測量矯正視力。聽力：在被檢查者耳旁輕聲耳語“你叫什么姓名〞〔注意檢查時檢查者的臉應在被檢查者視線之外〕，判斷被檢查者聽力狀況。運動功能：請被檢查者完成以下動作：“兩手觸枕后部〞、“撿起這支筆〞、“從椅子上站起，行走幾步，轉身，坐下。〞判斷被檢查者運動功能。11/8/202328臟器功能查體：如有異常請在橫線上具體說明，如其他淋巴結部位、個數；心臟雜音描述；肝脾肋下觸診大小等。足背動脈搏動：糖尿病患者必須進行此項檢查。足背動脈異常的糖尿病患者合并冠心病、腦血管病率均顯著增加。乳腺：主要詢問乳房是否隨月經有周期性疼痛，檢查外觀有無異常，有無異常泌乳及包塊。婦科：外陰記錄發育情況及婚產式〔未婚、已婚未產或經產式〕，如有異常情況請具體描述。11/8/202329臟器功能陰道記錄是否通暢，黏膜情況、分泌物量、色、性狀以及有無異味等。宮頸記錄大小、質地、有無糜爛、撕裂、息肉、腺囊腫；有無接觸性出血、舉痛等。宮體記錄位置、大小、質地、活動度；有無壓痛等。附件記錄有無塊物、增厚或壓痛；假設捫及塊物，記錄其位置、大小、質地；外表光滑與否、活動度、有無壓痛以及與子宮及盆壁關系。左右兩側分別記錄。11/8/202330輔助檢查有選擇性11/8/202331輔助檢查該工程根據各地實際情況及不同人群情況，有選擇地開展。空腹血糖：老年人健康體檢、高血壓患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者年度健康檢查時應免費檢查的工程。尿常規中的“尿蛋白、尿糖、尿酮體、尿潛血〞可以填寫定性檢查結果，陰性填“－〞，陽性根據檢查結果填寫“＋〞、“＋＋〞、“＋＋＋〞或“＋＋＋＋〞，也可以填寫定量檢查結果，定量結果需寫明計量單位。11/8/202332輔助檢查血鉀濃度、血鈉濃度為高血壓患者年度健康檢查時應檢查的工程，建議有條件的地區為高血壓患者提供該項檢查。糖化血紅蛋白為糖尿病患者應檢查的工程，建議有條件的地區為糖尿病患者提供該項檢查。眼底、心電圖、胸部X線片、B超結果假設有異常，具體描述異常結果。其中B超寫明檢查的部位。其他：表中列出的檢查工程以外的輔助檢查結果填寫在“其他〞一欄。11/8/202333中醫體質辨識〔有選擇性〕該項由有條件的地區基層醫療衛生機構中醫醫務人員或經過培訓的其他醫務人員填寫。體質辨識方法：采用量表的方法，依據中華中醫藥學會公布的?中醫體質分類與判定標準?進行測評。根據不同的體質辨識，提供相應的健康指導。11/8/202334指曾經出現或一直存在，并影響目前身體健康狀況的疾病。可以多項選擇。11/8/202335住院治療情況

主要用藥情況

非免疫規劃預防接種史健康評價健康指導11/8/202336住院治療情況指最近1年內的住院治療情況。應逐項填寫。日期填寫年月，年份必須寫4位。如因慢性病急性發作或加重而住院/家庭病床，請特別說明。醫療機構名稱應寫全稱。主要用藥情況：對長期服藥的慢性病患者了解其最近1年內的主要用藥情況，西藥填寫化學名〔通用名〕而非商品名，中藥填寫藥品名稱或中藥湯劑，用法、用量按醫生醫囑填寫。用藥時間指在此時間段內一共服用此藥的時間，單位為年、月或天。服藥依從性是指對此藥的依從情況，“規律〞為按醫囑服藥，“間斷〞為未按醫囑服藥，頻次或數量缺乏，“不服藥〞即為醫生開了處方，但患者未使用此藥。非免疫規劃預防接種史：填寫最近1年內接種的疫苗的名稱、接種日期和接種機構。疫苗名稱填寫應完整準確。11/8/202337建立居民健康檔案的根本原那么政策引導、居民自愿。突出重點、循序漸進。標準建檔、有效使用。資源整合、信息共享。11/8/202338健康檔案的建立1.通過日常衛生效勞〔包括門診、住院、巡診等〕建立健康檔案，同時為效勞對象填寫并發放居民健康檔案信息卡。2.通過入戶效勞〔調查〕、疾病篩查、健康體檢等多種方式，由社區衛生效勞中心〔站〕組織醫務人員為居民建立健康檔案。3.將醫療衛生效勞過程中填寫的健康檔案相關記錄表單，裝入居民健康檔案袋統一存放。有條件的鎮街錄入計算機，建立電子化健康檔案。11/8/202339健康檔案的保管健康檔案管理要具有必需的檔案保管設施設備，按照防盜、防曬、防高溫、防火、防潮、防塵、防鼠、防蟲等要求妥善保管健康檔案，指定專〔兼〕職人員負責健康檔案管理工作，保證健康檔案完整、平安。11/8/202340健康檔案的使用

1.已建檔居民到社區衛生效勞中心〔站〕復診時，應持居民健康檔案信息卡，在調取其健康檔案后，由接診醫生根據復診情況，及時更新、補充相應記錄內容。2.入戶開展