椎基底動脈系統與后循環梗死

椎基底動脈系統是腦血管系統的重要組成部分。根據這項研究，61%的患者左椎動脈粗，33%的右椎動脈粗，6%的兩側椎動脈管完全相同。當椎動脈管徑差異明顯時便形成一側椎動脈優勢,發生率大于50%。許多研究表明,椎動脈優勢(vertebralarterydominance)可能導致椎基底動脈系統血流動力學發生改變,從而導致后循環的相關部位梗死。目前國內外關于椎動脈優勢與后循環梗死的相關性研究較少,本文研究椎動脈優勢和非優勢患者后循環梗死發生率和部位,從而了解椎動脈優勢與后循環梗死的相關性,為后循環梗死的發病機制研究提供依據。1數據和方法1.1腰椎動脈優勢診斷選取2012年1月~2013年5月在天津寶坻區人民醫院神經內科就診患者,行頸部增強磁共振血管成像(magneticresonanceangiography,MRA)檢查,同時行頭顱磁共振檢查,排除一側椎動脈完全未顯影或明顯狹窄,共144例患者入組。疾病包括后循環腦梗死、后循環缺血、突發性耳聾、血管性頭痛。MRA及磁共振檢查均采用GESingaHDx1.5T磁共振。對所有患者的MRA圖像進行分析,根據是否存在椎動脈優勢將144例患者分為有椎動脈優勢(優勢組)及無椎動脈優勢(對照組)。MRA對椎動脈優勢的診斷采取以下標準:以椎基底動脈連接處為原點,向下每相隔3mm連續3個點進行椎動脈直徑的測量,取其平均值作為椎動脈直徑的測量值,若兩側椎動脈直徑相差>1.2mm,認為存在椎動脈優勢。優勢組共73例,其中男45例,女28例,年齡45~84歲;對照組共71例,其中男44例,女27例,年齡47~83歲。1.2學習方法1.2.1分析患者的事件數據記錄優勢組及對照組中每例患者的性別、年齡及常見腦血管疾病危險因素(包括高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙史、飲酒等)。1.2.2梗死灶的設備及病理組織學檢測(1)椎動脈優勢側:椎動脈優勢患者椎動脈直徑較大側定義為椎動脈優勢側,記錄優勢組每例患者的椎動脈優勢側(即左側優勢或右側優勢)。(2)后循環梗死及其部位:將頭顱磁共振中直徑>2cm的彌散加權成像或T2像高信號病灶(排除明確其他性質的病灶)定義為梗死灶,包括新發梗死灶和陳舊性梗死病灶,后循環梗死部位按血管分布分為小腦后下動脈(posteriorinferiorcerebellarartery,PICA)供血區(包括延髓及小腦半球下部),基底動脈(basiMartery,BA)供血區(腦橋),小腦上動脈(superiorcerebeHarartery,SCA)供血區(小腦半上部)以及大腦后動脈(posteriorcerebralartery,PCA)供血區(丘腦及枕葉)4個區域。對所有入組患者的頭顱磁共振圖像進行分析,記錄梗死部位及梗死側(左側、右側或雙側)。1.3病例資料處理用SPSS16.0軟件進行統計學處理。優勢組與對照組的病例資料中年齡比較采用t檢驗,性別及各類腦血管危險因素比較采用χ2檢驗,兩組后循環梗死發生率比較采用χ2檢驗。2結果2.1發生率差異優勢組及對照組患者年齡、性別、各類腦血管危險因素發生率差異均無統計學意義。優勢組73例患者中,左側優勢患者41例(56.2%),右側優勢32例(43.8%),左側優勢略多于右側優勢。2.2兩組生率及梗死發生率比較優勢組后循環梗死的發生率、PICA區及BA區梗死發生率均明顯高于對照組,差異均有統計學意義;SCA供血區兩組梗死發生率差異無統計學意義;PCA區梗死發生率優勢組略高于對照組,但差異無統計學意義。見表1。2.3梗死側與腰椎動脈優勢對側9例PICA梗死患者,8例梗死側在椎動脈優勢對側。15例BA區梗死患者,6例梗死側與椎動脈優勢同側,9例梗死側在椎動脈優勢對側。2例SCA區梗死患者,梗死側與優勢側均為同側。10例PCA區梗死患者,6例梗死灶與椎動脈優勢同側,2例梗死灶在椎動脈優勢對側,2例患者雙側梗死。3腰椎動脈優勢與pca區梗死的關系椎動脈優勢是一種椎動脈常見的先天變異現象。一般認為兩側椎動脈直徑差異明顯時,就存在椎動脈優勢,有些學者也稱其為椎動脈發育不良(vertebralarteryhypoplasia)。對于椎動脈優勢的定義標準至今仍未達成統一。Hong等研究采用的椎動脈優勢標準為兩側椎動脈直徑相差>0.3mm。也有研究將椎動脈優勢定義為一側椎動脈直徑至少大于另一側的30%。Jeng和Yip的超聲多普勒研究則發現當較細一側椎動脈直徑<0.22cm時。其血流量的減少及阻力指數的增加就不再明顯。兩側椎動脈直徑差別>0.12cm與較細側椎動脈直徑<0.22cm明顯相關。Jeng和Yip基于椎動脈血流量及阻力指數得出椎動脈發育不良的標準,即較細一側椎動脈直徑<0.22cm或兩側椎動脈直徑差別>0.12cm,更具可信度,本研究采用其標準定義椎動脈優勢。鑒于國人動脈直徑可能與西方人有一定差別,故本文將兩側椎動脈直徑差別>0.12cm定義為椎動脈優勢。根據上述定義標準,發現左側椎動脈優勢患者多于右側優勢患者,這與既往觀察研究結果相符,說明左側椎動脈一般較右側粗。既往國內外學者都認為椎動脈優勢是一種無意義的先天性血管變異,但近幾年研究提示椎動脈優勢可能是后循環梗死的一個危險因素,且梗死側與椎動脈優勢側有一定相關性。本研究在平衡了高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙飲酒等常見的危險因素。同時排除了椎動脈顱內段明顯狹窄的患者后,發現椎動脈優勢患者后循環梗死發生率顯著高于椎動脈無優勢患者,這個結果支持椎動脈優勢為后循環梗死的一個危險因素的假說。由于入組患者大部分存在一種或多種常見的腦血管疾病危險因素,直接影響椎基底動脈粥樣硬化形成甚至血管狹窄,導致腦梗死的發生。由于檢查手段的限制,未能對血管粥樣硬化或狹窄作評判。椎動脈優勢是否會同其他危險因素一樣影響后循環血管粥樣斑塊形成從而導致腦梗死,還是通過血流動力學異常直接導致腦梗死,仍需進一步研究證實。本研究提示存在椎動脈優勢的患者更易出現PICA區梗死,且通常梗死發生在椎動脈優勢對側。這種現象的發生機制可能為:PICA為椎動脈的分支,一般無其他側支循環,故椎動脈發育不良側血流減少直接導致PICA血流減少、減慢從而易發生梗死。另外椎動脈發育不良側可能更容易形成動脈粥樣斑塊從而導致腦梗死。本研究中優勢組BA供血區梗死率高于對照組,提示椎動脈優勢患者易導致BA區梗死。我們對PCA區梗死與椎動脈優勢的相關性進行了分析,未發現椎動脈優勢與PCA供血區梗死之間存在相關性。PCA除椎基底動脈系統供血外,后交通動脈的開放也可以使前循環的血流流向PCA;有研究提示PCA的P1段粗細與后交通動脈的粗細呈負相關,當P1段較細時,后交通動脈較粗,此時PCA大部分由前循環供血,與后循環關系不大。然而上述研究也顯示后交通動脈較細或未開放的患者其基底動脈較粗,此時PCA仍由后循環供血。一項研究發現兩側PCA并不是平均分配基底動脈血流,椎動脈優勢患者優勢側的椎動脈血流供應雙側的PCA,而椎動脈發育不良側血流不能或者僅少量供應同側的PCA,推測椎動脈優勢仍可能對兩側PCA的血流動力學產生影響。椎動脈優勢是否與PCA區梗死有關且其機制的探索仍需進一步研究證實