護理文書的書寫及護理病歷模板含有正當的執業護士資格的護理人員根據醫囑和病情，對患者住院期間護理過程進行的客觀統計：1、逐條理解醫囑意義和規定，并與各條醫囑對應，回答執行狀況和成果，不恰當、不明白、不清晰的醫囑要及時詢問，避免承當錯誤的直接責任。2、以病情、醫囑為統計主體，同時體現各專科業務護理常規內容，并與醫生及時溝通，保持與醫囑的一致性，不僅有陽性體現，還應有重要的陰性體現。3、根據病情、醫囑和護理常規，采用“問題——解決——效果”三段式的辦法統計；針對問題，保持動態持續，不得中斷。4、統計內容描述要客觀、具體、真實、及時，不隨便寫主觀推斷性語言、定論性的語言和籠統語言，不用護理診療及分析有關因素。使用醫學術語。5、不使用描述忌語：如：告知醫生未解決、病情穩定（特別危重病人）大量飲水、效果待觀、留觀、繼觀、普通、尚可、再觀、晨護、心內按摩、正腎、神清、輸液順畢、糾酸、（無因素）病人不在病房等。6、“八重視”：重視專業知識和能力的提高（醫學知識、護理常規、操作規范等）；重視病人主訴、規定、病情變化及發生時間；重視醫囑的尊嚴，嚴格統計醫囑時間、內容、執行時間、效果；重視事件報告時間、對象、事件和成果的及時妥當統計（必要時在記事本上統計）；重視可能的危險、糾紛及事件，進行及時、妥當統計（必要時另備記事本）；重視尊重病人“知情同意權”，解決前、中、后解釋到位，并統計；重視簽字的嚴肅性；重視各處統計和醫療病歷在時間和內容上的一致性。7、不涂改，錯字劃兩道，一頁上錯字少于2處，黑藍墨水，對的使用簡寫和外文，過敏用紅筆統計于體溫統計單對應處。8、病情變化時，按問題重要性調節書寫次序，先緊急、后常規，先現在狀況、后其它狀況，先特殊、后普通。基礎護理病歷書寫模板規范入院性別、年紀、入院時間、入院方式、入院因素、入院診療、生命體征、普通狀況、病情、特殊檢查、重要治療、護理級別及注意事項、飲食、睡眠、入院指導、初步處置出院出院時間、疾病轉歸、治療、手術名稱、拔管拆線時間、病人狀況、出院后繼續進行的護理和治療、復診時間、地點。預術預計手術時間、麻醉方式、手術名稱、術前準備（醫囑）、術前指導和訓練、睡眠、情緒和規定、用藥和治療、病人主述、術前指導和部分術后指導手術手術名稱、回房時間及生命體征、麻醉方式及護理、術中狀況、與否蘇醒及時間、帶回液體、護理級別、飲食、體位、傷口狀況（滲出及敷料固定狀況）、引流、排尿、排氣、主訴、疼痛及解決（辦法、時間、效果）、專科疾病護理常規重點內容、疾病觀察重點內容和醫囑內容、術后指導、其它要交代的事宜術后手術后日數、意識及精神、飲食、睡眠、體位、傷口、引流、疼痛、排氣、排泄、專科疾病及治療方面的重要觀察項目、重要醫囑、護理指導、其它專科病情原則：有明確的概念、客觀、真實的數值、參數和癥狀、體征描述或主訴，不作主觀推斷和判斷，體現專科疾病和護理特點；與醫療一致；按“問題—解決—成果”三段式持續統計檢查急查和重要檢查成果需及時統計送檢回報時間和成果呼吸呼吸性質—呼吸運動—呼吸頻率—隨著癥狀（或與活動的關系）體溫統計度數，發熱病人應描述熱型，有無發冷寒戰降溫辦法及效果脈搏統計脈搏搏動的強、弱、節律、脈律血壓具體數值、波動幅度、脈壓數值，有無高血壓或血壓過低及解決意識精神深/淺昏迷、譫妄、驚厥、嗜睡、昏睡、意識含糊、呼之能應、對答自如/能應、答非所問愉快、興奮、安靜、精神委靡、煩躁不安瞳孔大小（毫米）、形狀、對稱性、對光反映面容表情淡漠、痛苦、疲倦、憂慮、急性病容、慢性病容、滿月面容、二尖瓣面容、甲狀腺功效亢進面容面色及皮膚蒼白、蠟黃、潮紅、紫紺，有無黃染、紫癜、灼熱或濕冷皮膚粘膜損傷性質—部位—面積—程度—隨著癥狀—評分—解決—效果血運：顏色—溫度—腫脹—彈性—毛細血管返流—感覺—活動活動體位半臥位、平臥位、交替臥位和時間、活動方式—次數—時間、自由體位、被動體位、強迫體位（坐、蹲、仰、俯、側等）姿勢與步態蹣跚步態、醉酒步態、慌張步態、共濟失調步態、跨閾步態、剪刀步態、隨意運動、肌力、不隨意運動（抽搐+舞蹈樣運動、震顫）營養飲食食欲好/不振飲食種類、量排泄時間—次數—性質（形狀、顏色）—數量—隨著癥狀灌腸目的—類型—量和性質—時間—效果睡眠入睡困難體現—因素—解決（用藥等）—效果咳嗽性質、痰的顏色、量、粘稠度、氣味、時間、頻率出血部位、數量、性質、來源、隨著癥狀、生命體征變化（有無休克體現）、病人情緒疼痛時間—性質—部位—隨著癥狀—持續時間—解決—效果水腫部位、范疇、程度、進展、體位、觸壓堅實、軟陷、周徑、皮紋、水泡抽搐全身、局部、兩側對稱、偏與一側、抽搐時間、持續性、間隔性其它不適時間—性質—次數和量—解決—效果心理狀態對疾病的認識、心理反映、個性心理特性醫囑執行時間—問題—醫囑內容—核心環節及風險點規定描述—效果護理處置規定、時間、辦法、處置前后狀況描述，效果及風險要點吸氧用氧時間、吸氧方式、氧流量、用氧效果有條件時測量血氧飽和度引流名稱（部位作用）—暢通—性質—量—部位—隨著癥狀—注意事項—解決—效果如有沖洗需要另統計：沖洗液及量—速度—辦法—引流量、性質—局部狀況—隨著癥狀—注意事項—解決—效果給藥藥品的給藥時間（必要時）劑量—辦法—注意事項—風險環節防止統計—效果（作用與副作用）輸液過程的監測與統計呼吸衰竭可出現一系列心血管癥狀，故在輸液過程中要觀察統計輸液速度與心功效變化。測量中心靜脈壓有助于監測。如中心靜脈壓<5cmH2O,提示血容量局限性,如>15cmH2O,提示心功效不全,應減慢滴速。特殊藥品應統計滴數及調節根據。急救病情變化時間—先兆體現—生命體征—告知—緊急處置（具體）+人員、方法到位及效果與以前對比：能合理解釋變化因果關系，與醫療病歷一致自理完全不能自理部分不能自理者：具體描述不能自理范疇和程度：不能自行進食和洗漱、不能離床行走教育內容、名稱、要點、掌握狀況患者合作時間—因素—體現—解決—上報—效果安全因素—方法—告知—上報—成果高熱病人觀察統計體溫脈搏呼吸血壓神志及尿量的變化；發熱前有無畏寒，寒戰；發熱時有無驚厥抽搐；注意發熱的規律及熱型；退熱時注意統計有無體溫驟退，循環衰竭等癥狀；使用何種降溫辦法，降溫效果；發熱的因素及采用哪些護理方法；效果如何，下班護士在觀察和護理工作應注意的重點等昏迷病人統計昏迷的前驅癥狀昏迷發生時間昏迷的深淺程度呼吸道暢通狀況，定時觀察和統計血壓，脈搏，呼吸及瞳孔大小，對光反映敏捷度，經常呼喚病人，觀察肢體活動狀況，理解意識變化狀況，另外統計病人有無躁動不安，血壓升高，呼吸變慢等顱內壓增高先兆，病人飲食營養攝入狀況休克病人親密觀察并統計神志、面色、肢端色澤、皮膚溫度濕度、血壓、體溫、脈搏及尿量/小時；精確統計出入液體量，有創口者注意創口有無出血；具體統計使用抗休克藥品的藥名、劑量、效果及時間；輸液輸血的速度及量，病人對疾病的認識，態度等情緒心理變化；護理工作重點、效果、現在存在的問題及應注意的事項等重危病人病情驟變或心跳呼吸停止的時間及臨床體現，如為呼吸心跳驟停則應敘述此期指征有無，如意識喪失，頸動脈搏動消失，瞳孔對光反映消失，心電圖呈始終線等。如是其它狀況，如上消化道大出血，則應具體統計病情變化的過程，時間，出血量等。醫生到場的時間，采用何種辦法或藥品進行急救，具體統計人工呼吸，胸外心臟按摩，給氧，吸痰等急救開始的時間及給藥的藥名，劑量，濃度，途徑時間等。用藥或急救有何反映及效果，如心電圖變化、呼吸、脈搏、瞳孔、面色、皮膚溫、濕度及意識的變化，一旦心跳、呼吸恢復，應具體統計時間，方便能看出從急救開始到復蘇成功共用多少時間如急救未成功，病人死亡，應統計停止急救的時間，臨床死亡的指征，并歸納采用了哪些急救技術等藥品進行急救，共急救了多長時間，尸體料理的狀況等，并應交代對死者家眷的安慰，關心工作如何進行的，遺物的交代等。待產、分娩產婦待產時應重點統計產婦的胎次、產程、破膜時間、宮縮狀況，胎心音強弱、頻率、節律等，分娩過程應統計助產方式、分娩時間、新生兒性別、身長、體重、有無先天畸形、有無窒息、阿氏評分狀況；胎兒分娩后則應統計胎盤、胎膜娩出時間、與否完整、出血量多少，何時回病房。產婦回病房后應觀察統計產后6小時有無小便、子宮收縮狀況，宮底高度、產后醫囑執行狀況，重點觀察內容等。死亡經急救無效—時間—呼吸—心跳—血壓—心電圖—瞳孔—主管醫生宣布臨床死亡—死亡后告知人員及解決—尸體解決—手續規定、格式及質量原則普通護理病歷規定：1、由執業護士資格的護理人員根據醫囑、病情對普通患者住院期間護理過程的客觀統計。2、用藍黑鋼筆或碳素筆統計，填全楣欄。3、按日期、時間次序客觀統計病情變化、護理方法及效果。4、根據醫囑及患者病情決定統計頻次，入院當天要有初次統計，病情有變化及特殊治療、護理時隨時統計。普通狀況下：一級護理每日最少統計一次；二級護理最少三日統計一次；三級護理最少一周統計一次；急診入院持續統計2天；特殊檢查前后各統計一次；手術前要統計術前準備狀況；手術當天要有術后護理狀況的統計；術后前3天，每天最少記1次；出院應有出院統計。5、護士統計后及時簽全名。6、病情變化改特護或重危護理時應及時書寫危重護理統計。格式：內科普通護理統計年、月、日、時間T、P（HR）、R、BP普通狀況+護理級別+病情及并發癥觀察（誘因-臨床體現-針對性的檢查）+醫囑貫徹及護理方法+其它護理方法及效果+健康教育+其它簽名外科普通護理統計年、月、日、時間T、P（HR）、R、BP術后----日+護理級別+普通狀況+病情并發癥及主訴+醫囑貫徹及護理方法+其它護理方法及效果+功效鍛煉+健康教育+其它簽名（術前、術日護理統計書寫執行基礎護理病歷書寫中有關內容，有內科問題參見內科病歷書寫模板）危重護理病歷規定：1、由執業護士資格的護理人員根據醫囑、病情對危重患者住院期間護理過程的客觀統計。2、醫師開病危、病重醫囑后，護士應及時書寫危重