住院病歷的書寫規范一般情況：包括姓名、性別、年齡（填寫實足年齡或出生年、月，不可用“兒”或“成”代替）、婚姻狀況、出生地（應寫明省、市、縣）、民族、職業、工作單位、住址（城市應寫明省、市、區、街道、樓、單元，農村應具體到村、組）、供史者（注明與患者的關系），入院日期（急危重癥患者應注明至時、分）記錄日期、時間。主訴：患者就診最主要的原因，包括癥狀（或體征）及其持續時間。主訴要簡明精練，重點突出，高度概括。主訴應能導致第一診斷。原則上不得超過20個字。主訴多于一項者，則按發生的先后次序列出，并記錄每個癥狀的持續時間。如“間歇性上腹痛10年，黑便1年，嘔血5小時”。除特殊情況外，一般不宜用診斷或檢查結果代替癥狀，但對當前無癥狀表現，診斷資料和入院目的十分明確的患者，也可將“發現膽囊結石3月，入院接受手術治療”、“胃癌于術后半年，要求入院化療”作為主訴?，F病史：現病史是指患者本次疾病的發生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫?，F病史是住院病歷書寫的重點內容，應結合問診內容，經整理分析后圍繞主訴進行描寫。主要內容應包括：1、發病情況：記錄發病時間、地點、發病緩急、前驅癥狀、可能的病因或誘因。2、主要癥狀特點及其發展變化情況：按其發生的先后順序，分層次描述主要癥狀的部位、性質、持續時間、程度、緩解或加重的因素及演變發展情況。發病后病情是持續性還是間歇性發作，是進行性加重還是逐漸好轉等。病程的時間描述用回溯推算法，數字用阿拉伯數字書寫，如“上腹痛5年，黑便3天”。3、 伴隨癥狀：各種伴隨癥狀出現的時間、特點、演變情況，與主要癥狀之間的相互關系等。記錄與鑒別診斷有關的陰性資料。4、發病以來診療經過及結果：何時、何處就診，做過何種檢查，診斷何病，經過何種治療了，藥物劑量及效果。病人敘述的診斷名和藥名，提供的病情資料應加引號以示區別。5、發病以來般情況：記錄患者發病后的精神狀態，睡眠、食欲、大小便、體重變化等。6、與現病史直接有關的病史，雖年代久遠，亦應包括在內。如風濕性心臟病的現病史，應從風濕熱初發時間起敘述。既往史：既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。系統回顧：對過去健康狀況及疾病的回顧。主要內容如下：1、呼吸系統：慢性咳嗽、咳痰、呼吸困難、咯血、低熱、盜汗、與肺結核患者密切接觸史等。2、循環系統：心悸、氣急、咯血、發紺、心前區疼痛、暈厥、水腫及高血壓、動脈硬化、心臟疾病、風濕熱病史等。3、消化系統：慢性腹脹、腹痛、噯氣、反酸、嘔血、便血、黃疸和慢性腹瀉、便秘史等。4、泌尿系統：尿頻、尿急、尿痛、排尿不暢或淋瀝，尿色（洗肉水樣或醬油色，）清濁度，水腫，腎毒性藥物應用史，鉛、汞化學毒物接觸或中毒史以及下疳、淋病、梅毒等性病史。5、造血系統：頭暈、乏力、皮膚或黏膜瘀點、瘀斑、紫癜、血腫，反復鼻出血，牙最出血，骨骼痛，化學藥品、工業毒物、放射性物質接觸史等。6、內分泌系統及代謝：畏寒、怕熱、多汗、食飲異常、煩渴、多飲、多尿、頭痛、視力降礙、肌肉震顫，性格、體重、皮膚、毛發和第性征改變史等。7、神經精神系統：頭痛、失眠或嗜睡、意識障礙、暈厥、痙攣、癱瘓、視力障礙、感覺及運動異常、性格改變、記憶力和智能減退等。8、肌肉骨骼系統：關節腫痛、運動障礙、肢體麻木、痙攣、萎縮、癱瘓史等。個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒等嗜好，常用藥物，職業與工作條件及有無工業毒物、粉塵、放射性物質接觸史，有無冶游史等?；橐鍪罚河涗浕橐鰻顩r、結婚年齡、配偶健康狀況、子女狀況、性生活情況等。月經史、生育史：女性患者月經史：記錄初潮年齡、行經期天數、間隔天數、末次月經時間或閉經年齡等情況。記錄格式如下：行經期天數"初潮年齡 末次月經時間〔或絕經年齡）月經周期天數2并記錄月經量、顏色、有無血塊、痛經、白帶等情況。生育史：按下列順序寫明：足月分娩數-早產數-流產或人流數-存活數（1-0-0-1）。并記錄計劃生育措施。家族史：1、父母、兄弟、姐妹、子女的健康狀況，有無與患者類似的疾病。如已死亡，應記錄死亡原因及年齡。2、家族中有無結核、肝炎、性病等傳染性疾病。3、有無家族性遺傳性疾病，如糖尿病、血友病等體格檢查體溫°C 脈搏次/分呼吸次/分血壓mmHg一般情況：發育、營養（良好、中等、不良、肥胖、惡病質），神志（清晰、淡漠、模糊、昏睡、增妄、昏迷）體位（自主、被動、強迫）、步態、面容與表情（安靜、憂慮、煩躁、痛苦、急性或慢性病容、或特殊面容），檢查能否合作。皮膚、粘膜：顏色（正常、潮紅、蒼白、發紺、黃染、色素沉著，）溫度、濕度、彈性、有無水腫、皮疹、瘀點、紫癜、皮下結節、腫塊，蜘蛛痣、肝掌、潰瘍及瘢痕、毛發的生長和分布。淋巴結：全身或局部淋巴結有無腫大（部位、大小、數目、硬度、活動度或粘連情況、局部皮膚有無紅腫、波動、壓痛、瘺管、瘢痕等）。頭部：頭顱：大小、形狀、有無腫塊、壓痛、癜痕、頭發（量、色澤、分布）。眼；眉毛（脫落、稀疏）、睫毛（倒睫）、眼瞼（水腫、運動、下垂）、眼球（凸出、凹陷、運動、震顫、斜視）、結膜（充血、水腫、蒼白、出血、濾泡、）鞏膜（黃染）、角膜（云翳、白斑、軟化、潰瘍、瘢痕、反射、色素環）、瞳孔（大小、形態、對稱或不對稱、對光反射及調節與輻輳反射）。耳：有無畸形、分泌物、乳突壓痛、聽力（正常、減退）鼻：有無畸形、鼻翼扇動、分泌物、出血、阻塞、有無鼻中隔偏曲或穿孔、有無鼻竇壓痛?？谇唬簹馕?、有無張口呼吸、唇（畸形、顏色、皰疹、皸裂、潰瘍、色素沉著）、牙齒（齲齒、缺齒、鑲齒、義齒、殘根、斑釉齒，注明位置、）牙齦（色澤、腫脹、潰瘍、溢濃、出血、鉛線）、舌（形態、舌質、舌苔、潰瘍、運動、震顫、偏斜）、頰粘膜（發疹、出血點、潰瘍、色素沉著）、咽（色澤、分泌物、反射、腭垂位置）、扁桃體（大小、充血、分泌物、假膜）、喉（發音清晰、嘶啞、喘鳴、失音）。頸部：對稱、強直、有無頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征、頸動脈異常搏動、氣管位置甲狀腺（大小、硬度、壓痛、結節、震顫、血管雜音）。胸部：胸廓：（對稱、畸形、有無局部隆起或塌陷、壓痛）、呼吸（頻率、節律、深度）、乳房（大小、乳頭、有無紅腫、壓痛、腫塊和分泌物）、胸壁有無靜脈曲張、皮下氣腫等。肺臟：視診：呼吸運動（兩側對比），呼吸類型，有無助間隙增寬或變窄。觸診：呼吸活動度，語顫（兩側對比），有無胸膜摩擦感，皮下捻發感等。叩診：叩診音（清音、過清音、濁音、實音、鼓音及其部位）、肺下界及肺下界移動度。聽診：呼吸音（性質、強弱、異常呼吸音及其部位）有無干、濕性噦音和胸膜摩擦音；語音傳導（增強、減弱、消失）等。心臟：視診：心前區隆起、心尖搏動或心臟搏動的位置、范圍和強度。觸診：心尖搏動的性質及位置、有無震顫（部位、期間），摩擦感。叩診：心臟左、右濁音界?？捎米?、右第二、三、四、五肋間距正中線的距離（厘米）表示之，并注明鎖骨中線至中線的距離。如圖所示。右（cm）肋間左（cm）2—3II2—32—3III3.5—4.53—4IV5—6V7—9左鎖骨中線距前正中線cm聽診：心率、心律、心音的強弱、P2與A2強度的比較、有無心音分裂、額外心音、雜音（部位、性質、收縮明或舒張期，連續性、強度、傳導方向以及與運動、體位和呼吸的關系：收縮期雜音強度用6級分法，如描述3級收縮期雜音，應寫作“3/6級收縮期雜音”；舒張期雜音分為輕、中、重三度和心包摩擦音）。橈動脈：脈博頻率、節律、（規則、不規則、脈搏短絀）、有無奇脈和交替脈等、搏動強度。動脈壁的彈性、緊張度。周圍血管征：有無毛細血管搏動，槍擊音、水沖脈、動脈異常搏動。腹部：腹部：腹圍（腹水或腹部包塊等疾病時測量）。視診：形狀（對稱、平坦、膨隆、凹陷）、呼吸運動、胃腸蠕動波，有無皮疹、色素、條紋、瘢痕、腹壁靜脈曲張及其血流方向，疝和局部隆起（器官或包塊）的部位、大小、輪廓，腹部體毛。觸診：腹壁緊張度、有無壓痛、反跳痛、液波震顫、腫塊（部位、大小、形態、硬度、壓痛、移動度、表面情況、搏動）。肝臟：大?。ㄓ胰~以右鎖骨中線肋下緣、左葉以前正中線劍突下至肝下緣多少厘米表示）、質地（I度：軟；II度：韌；I度：硬）、表面（光滑度）、邊緣、有無結節、壓痛、搏動等。膽囊：大小、形態、有無壓痛、Murphy征。脾臟：大小、質地、表面、邊緣、移動度、有無壓痛、摩擦感，脾臟明顯腫大時以三線測量法表示。腎臟：大小、形狀、硬度、移動度，有無壓痛。膀胱：膨脹、腎及輸尿管壓痛點叩診：肝上界在第幾肋間，肝濁音界（縮小、消失）、肝區叩擊痛、有無移動性濁音、高度鼓音、腎區叩擊痛等。聽診：腸鳴音（正常、增強、減弱、消失、金屬音）、有無振水音和血管雜音。肛門、直腸：視病情需要檢查痔瘡、肛裂、脫肛、肛瘺。直腸指診（括約肌緊張度，有無狹窄、腫塊、觸痛、指套染血，前列腺大小、硬度，有無結節及壓痛等）。外生殖器：根據病情需要作相應的檢查。男性有無發育畸形、包皮、陰囊、睪丸、附睪、精索，鞘膜積液。女性有特殊情況時，可請婦科醫生檢查。脊柱：活動度，有無略形（側凸、前凸、后凸），壓痛和甲擊痛等四肢有無畸形、杵狀指（趾）靜脈曲張、骨折及關節紅腫、疼痛、壓痛積液、脫白，強直、畸形，水腫，肌肉萎縮，肌張力變化或肢體癱瘓等。神經反射：生理反射：淺反射（角膜反射、腹壁反射、提睪反射）。深反射（肱二頭肌反射，肱三頭肌反射，膝腱反射，跟腱反射）。病理反射：Babinski征、Openheimn征、Gordon征、Chaddock征、Hoffmann征。腦膜刺激征：頸項強直、Kernig征，Brudzinski征。必要時做運動、感覺等及神經系統其他特殊檢查。?？魄闆r：外科、耳鼻咽喉科、眼科、婦產科、口腔科、介入放射科、神經精神等?？菩鑼憽巴饪魄闆r”“婦科檢查”...主要記錄與本?？朴嘘P的體征，前面體格檢查中的相應項目不必重復書寫，只寫“見XX科情況”輔助檢查輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要實驗室和器械檢查及其結果。應分類按檢查時間順序記錄檢查結果，如系在其他醫療機構所作的檢查，應當寫明該機構的名稱及檢查號。病歷摘要簡單扼要、高度概述病史要點，體格檢查、實驗室及器械檢查的重要陽性和具重要鑒別意義的陰性結果，字數以不超過300字為宜。診斷診斷名稱應確切，分清主次，順序排列，主要疾病在前，次要疾病在后，并發癥列于主發病之后，伴發病排列在最后。診斷應盡可能的包括病因診斷、病理解剖部位和功能診斷。對時難以肯定診斷的疾病，可在病名后加“？”。一時既查不清病因、也難以判定在形態和功能方面改變的疾病，可暫以某癥狀待診或待直作為診斷，并應在其后注明一兩個可能性較大或待排除疾病的病名，如“發熱待查，腸結核?”初步疹斷：初步診斷是指經治醫師根據患者入院時的情況，綜合分析所做出的診斷。初步診斷書寫要求：1、 初步診斷寫在入院記錄末，加起行由中線右側開始書寫，2、 初步診斷應盡可能包括病因病理解剖、病理生理及疾病的分型與分期。加“風濕性心臟病，二尖瓣狹窄并關閉不全，心房顫動，心功能III級”。3、初步診斷為多種疾病時，一般應當按主次進行排列，主要疾病列在前面，次要疾病根據其重要性依次排列在后；并發癥列在有關主要疾病之后；伴發疾病列在最后。如一個患十二指腸球部潰瘍、慢性支氣管炎，阻塞性肺氣腫，慢性肺原性心臟病，糖尿病和齲齒的患者，此次主要因慢性支氣管炎急性發作而入院，診斷順序應為：①慢性支氣管炎急性發作、阻塞性肺氣腫、慢性肺原性心臟??；②糖尿??；③十二指腸球部潰瘍；④齲齒。（注：病案首頁的診斷順序應按照ICD-10的要求書寫）。4、 對一時難以肯定診斷的疾病，可在病名后用“？”5、 對一時難以明確診斷，也難以判定形態和功能方面改變的疾病，可暫時以其突出的癥狀或體征冠以“待診”或“待查”，并在其下排列排列一、兩個可能性較大或待排除疾病的病名。如：發熱待診：①傷寒？②惡性組織細胞增多癥？修正診斷：凡以癥狀待診的診斷以及初步診斷不完善或不符合的診斷，上級醫師在診療過程中應作出“修正診斷”，修正診斷寫在可打印新的頁“修正診斷”，并注明修正日期，修正醫師也需要簽名。隨著診療活動的進展，醫師對之前的診斷可以進行多次修正和補充，可表述為“第一次修正診斷”，“第二次修正診斷”等。醫師簽名：書寫入院記錄的醫師在初步診斷的右下角簽全名。字跡應清楚易認。上級醫師審核后簽名于其左側，中間用“/”相隔。兒科病歷書寫規范（要求基本同內科住住院病歷，但是由于于小兒的特殊性，在某些方面的要求不完全一樣，尤其是小兒年齡、既往史、個人史、心臟叩診大小描寫與成人區別較大）一般項目：姓名、性別、年齡、民族、家庭住址，提供病史人的姓名、年齡、職業、文化程度、聯系方式（如電話、手機），病史提供人與患兒的關系以及病史的可靠程度。入院日期、記來日期。注意：年齡采用實際年齡。出生一天以內寫時數，一個月內寫天數，一歲內寫幾月幾天，一歲以上寫幾歲幾個月。主訴：主要癥狀或體征及其時間。主訴般不超過20個字。例如：“間歌性腹痛3天”、“持續性發熱5天”。除特殊情況般不能用診斷或實驗室檢查結果代替癥狀。現病史：是病歷的主要部分。應圍繞主訴詳細描述此次患病的情況。主要包括：1、發病誘因及起病的緩急；2、主要癥狀的發作時間、特點、部位、程度及引變過程：3、伴隨癥狀的發生發展情況：4、有鑒別診斷意義的重要陽性和陰性癥狀（或體征）；5、病程中就診情況；6、發病后小兒一般情況，例如：精神狀態、食欲、睡眠及大小便等：7、與本病無關的其他疾病尚需治療者，需在現病史中另起一行扼要地敘述。既往史：兒科病歷一般不需要系統回顧。除體質差經常多病的年長兒或病程較長的疑難病例才進行系統回顧。主要包括既往健康情況，與現病相同或類似的疾病，其他疾病史及急慢性傳染病史，有無藥物或食物過敏史，手術史外傷史，輸血史。個人史：包括出生史、喂養史、生長發育史、預防接種史及生活史。出生史：母孕期的情況：第幾胎第幾產，出生體重，分娩時是否足月、早產或過期產；生產方式，出生時有無窒息或產傷，Apgar評分情況等。喂養史：母乳喂養還是人工喂養或混合喂養，以何種乳品為主，何時斷奶。添加輔食情況，年長兒還應該注意了解有無挑食、偏食及吃零食的習慣。生長發育史：常用的生長發有指標有體重和身高，前囟門關閉及乳牙萌出情況：何時能抬頭、會笑、獨坐、站立和走路；何時會有意識地叫爸爸媽媽。學齡兒童應詢問學習成績和行為表現。預防接種史：是否按序進行計劃免疫，非計劃免疫的特殊疫苗的接種情況，有無不良反應。生活史：患兒的居住條件，生活是否規律，睡眠情況及個人衛生習慣,是否經常進行戶外活動，家庭周圍環境、有否飼養寵物等。家屬史：父母是否近親婚配，同胞的健康狀況，家屬中有無遺傳性、過敏性疾病及急慢性傳染病患者。必要時詢問其他家庭成員及親戚的健康狀況、家庭經濟情況。體格檢查檢查的順序可根據患兒當時的情況靈活掌握。容易檢查又不惹起小兒不適的應先檢查，尤其是必須在合作情況下才能做好對診斷非常重要的部位，如心肺聽診和腹部檢查應先檢查?？谇弧⒀什繖z查可引起患兒不適，應放在最后，但書寫時應放在前面按序描寫。生命體征：包括體溫、呼吸、脈博、血壓，對小嬰兒還有身高、體重、頭圍、胸圍等。一般情況：注意觀察小兒精神及神志狀況，發育營養狀況及體位，面部表情，檢查是否合作等。皮膚粘膜：應在自然明亮光線下觀察皮膚顏色：如黃染、蒼白、紫紺、出血點、皮疹、色素沉著、皮膚濕潤度、彈性、有無水腫、皮下組織充實度和厚薄，必要時應測皮脂厚度、毛發情況。淋巴結：全身淺表淋巴結有無腫大，部位、數量、硬度、有無壓痛及粘連。（正常小兒可以在枕后、耳前、耳后、頜下、頦下、頸部、腋窩、腹股溝等處觸及單個、質軟、黃豆大小、可移動、無壓痛的淋巴結。）頭部及其器官：頭顱：毛發情況、頭顱大小、形狀、有無腫塊、壓痛等，還要注意頭圍、前囪大小和緊張度，是否隆起或凹陷。小嬰兒須觸摸枕部顱骨有無軟化呈乒乓球樣感覺，枕部有無枕禿。面部：注意有無某些遺傳性疾病的特殊面容。眼：眼裂大小、有無斜視、眼瞼紅腫、下垂、閉合不全。眼球運動情況，鞏膜黃染、眼窩凹陷等；有無結合膜充血、角膜渾濁、膿性分泌物、鞏膜黃染、眼窩凹陷等；瞳孔大小、形狀、對光反應等。耳：雙耳外形，外耳道有無分泌物，提耳或壓乳突時有無疼痛。鼻：觀察鼻形，有無鼻翼扇動，鼻腔分泌物的性狀，鼻塞情況、鼻中隔有無偏移?？谇唬嚎谇挥绕溲什繖z查放在體格檢查的最后進行（記錄應按序）。嘴唇及口周有無蒼白、紫紺、皰疹、口角糜爛。口腔黏膜有無充血、潰瘍、黏膜斑、鵝口瘡。腮腺開口處有無紅腫及分泌物。牙齒數目及齲齒數。舌質、舌苔顏色。咽部有無充血，雙側扁桃體是否腫大、充血、滲出物、假膜。咽后壁有無濾泡增生、膿腫等情況。頸部：頸部是否軟，有無斜頸、短頸或頸蹼等畸形。頸椎活動情況。甲狀腺有無腫大，氣管位置，頸靜脈充盈情況。胸部：胸廓：胸廓兩側是否對稱，有無桶狀胸、漏斗胸，有無雞胸、肋骨串珠、郝氏溝、肋緣外翻等佝僂病的體征；肋間隙有無飽滿、凹陷、增寬或變窄等。肺：視診：呼吸類型、快慢、深淺，兩側呼吸運動是否對稱，有無呼吸困難及吸氣性凹陷。觸診：年幼兒可利用啼哭或說話時進行。注意呼吸運動和語顫是否對稱，有無皮下氣腫的握雪感和胸膜摩擦感。叩診：年幼兒可用兩個手指直接叩擊胸壁，應兩側對稱進行。聽診：應兩側對稱進行。注意呼吸音有無異常，有無哮鳴音、干性羅音與濕性啰音。心：視診：觀察心前區是否隆起，心尖搏動位置和搏動范圍。觸診：檢查心尖搏動的位置、強弱，有無震顫、抬舉性搏動及心包摩擦感。叩診：叩診心界時要輕，才能分辨清、濁音界線，如果重叩，叩出的心界會比實際小。3歲以內嬰幼兒一般只叩心臟左右界。各年齡小兒心界年齡左界右界VI歲左乳線外1—2cm沿右胸骨旁線1-4歲左乳線外1cm右胸部旁線與右胸骨線之間5-12歲左乳線上或乳線內0.5Tcm接近右胸骨線>12歲左乳線內0.5-1cm右胸骨線聽診：主要是心率、心律、心音、額外心音及雜音。注意雜音的部位、時間、性質、強