第十章感染性心內膜炎Infectiveendocarditis概念微生物感染心內膜面，伴贅生物形成贅生物：血小板+纖維素+大量微生物+少量炎癥細胞受累部位：瓣膜最常見；其它：室缺、腱索、心壁內膜分類急性、亞急性心內膜炎自體瓣膜、人工瓣膜、靜脈藥癮者的心內膜炎第一節自體瓣膜性心內膜炎病因鏈球菌:65%葡萄球菌：25%急性：主要由金黃色葡萄球菌引起亞急性：草綠色鏈球菌最常見其它病原菌：肺炎球菌、淋球菌、A族鏈球菌、流感桿菌、表皮葡萄球菌、真菌、立克次體、衣原體等發病機制----亞急性血流動力學因素：心臟瓣膜病、先天性心臟病、非器質性心臟病也可發生；贅生物多位于低壓面非細菌性血栓性心內膜炎：結節樣無菌性贅生物暫時性菌血癥細菌感染無菌性贅生物：數量+粘附性發病機制----急性機制不清主要累及正常心瓣膜病原菌來自于機體活動性感染灶數量大、毒力強、侵襲性強、粘附力強主動脈瓣常受累病理心內感染：贅生物；局部擴散：膿腫、組織破壞細菌栓塞：器官梗死、膿腫、細菌性動脈瘤血源性播散：轉移性膿腫免疫系統激活：脾大、腎小球腎炎、關節炎、腱鞘炎、心包炎、微血管炎臨床表現----癥狀發熱全身不適、乏力食欲不振、體重減輕急性者呈暴發性敗血癥過程，可突發心力衰竭臨床表現----體征心臟雜音：雜音強度或性質變化，新出現雜音周圍體征：瘀點、甲下線狀出血、Roth斑、Osler結、Janeway損害脾大貧血：感染抑制骨髓并發癥心臟：心衰、心肌膿腫、急性心肌梗死、化膿性心包炎、心肌炎動脈栓塞：腦、心、脾、腎、腸系膜、四肢細菌性動脈瘤轉移性膿腫：肝、脾、骨骼、神經系統神經系統：腦栓塞、腦出血、中毒性腦病、腦膿腫、化膿性腦膜炎腎臟：腎動脈栓塞、腎小球腎炎、腎膿腫輔助檢查尿常規：血尿、蛋白尿血常規：貧血、白細胞計數及分類增高核左移、血沉增高免疫學：高丙種球蛋白血癥、循環免疫復合物陽性、RF陽性、血清補體降低血培養：最重要。1h*3X線：各種并發癥改變輔助檢查ECG：急性心肌梗死、房室或室內傳導阻滯UCG：50-75%可查見贅生物；未發現贅生物不能排除IE；感染治愈，贅生物可存在；瓣膜損害等診斷陽性血培養有重要診斷價值發熱+心臟雜音+血培養陽性+/-贅生物鑒別診斷急性風濕熱SLE左房粘液瘤結核病治療一、抗微生物藥物治療原則：早期、充分（大劑量+長療程）、靜脈、廣譜、敏感一、抗微生物藥物治療經驗治療急性：新青III2.0ivq4h+氨芐西林2.0ivq4h亞急性：青霉素為主或加慶大霉素一、抗微生物藥物治療已知致病微生物1對青霉素敏感：PG400萬u,iv,q6h;或頭孢三嗪2.0/日；或萬古霉素15mg/kg.d,分兩次；所有病例均至少4周。2對青霉素敏感性不確定者：PG400萬u,iv,q4h*4w以上+慶大霉素160-240mg/日*2w3對青霉素耐藥：PG1800-3000萬iv.gtt;或氨芐西林2.0q4h+慶大160-240mg/日*4-6w；或萬古1.0,ivgttq12h一、抗微生物藥物治療已知致病微生物4金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌：萘呋西林2.0q4h*4-6w5真菌：兩性霉素B1mg/d*1每日遞增3-5mg直至25-30mg/d二、外科治療瓣膜置換病灶清除預防對有易患因素者，下列操作應預防用藥：1口腔、上呼吸道手術或操作2泌尿、生殖和消化道手術或操作第二節人工瓣膜和靜脈藥癮者心內膜炎人工瓣膜心內膜炎60天以內早期；60天以后晚期早期主要為葡萄球菌，其次為革蘭氏陰性桿菌和真菌；晚期以鏈球菌最常見病理：贅生物、瓣周漏、瓣周及心肌膿腫預后不良，病死率：早期40-80%,晚期20-40%