重度哮喘診斷與處理中國專家共識(2024)解讀5

分型

3

病理和病理生理學(xué)1

定義2

流行病學(xué)和疾病負(fù)擔(dān)診斷和評估4

影響哮喘控制的因素

重

度

哮

喘

診斷與

處

理中

國

專

家

共

識(

2

0

2

4

)

解

讀支氣管哮喘(簡稱哮喘)是一種具有可變性氣流

受限的慢性氣道炎癥性疾病，由于在全球范圍內(nèi)廣泛推廣抗炎治療和實(shí)施有效的管理，疾病預(yù)后有了顯著的改善。重度哮喘由于具有明顯的異質(zhì)性和復(fù)雜的病理

生理特點(diǎn)，表現(xiàn)為臨床控制水平差，反復(fù)急性發(fā)

作，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，具有高度的疾病未

來風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也動(dòng)用了額外的醫(yī)療資源，造成了

嚴(yán)重社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，是哮喘致殘、致死的。

重度哮喘診斷與處理中國專家共識(2024)解讀正常支氣管支氣管哮喘2023更新的全球哮喘防治創(chuàng)議提出的意見。定義為：>在排除患者依從性及藥物吸入技術(shù)因素外，規(guī)律聯(lián)合

吸入高劑量糖皮質(zhì)激素和長效B受體激動(dòng)劑治療3個(gè)

月或以上，并在充分管理影響哮喘控制各種因素后，不能達(dá)到哮喘控制的患者，或上述治療降級后失去控

制的患者。重度哮喘患者具有高度的疾病未來風(fēng)險(xiǎn)，即來自疾病

本身的風(fēng)險(xiǎn)(哮喘急性發(fā)作、肺功能損害和死亡)和

藥物不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。

重度哮喘診斷與處理中國專家共識(2024)解讀流行病學(xué)和疾病負(fù)擔(dān)>2000年美國胸科學(xué)會制定的難治性哮喘共識指出，難治性哮喘約占哮喘患者的比例<5%;2014年歐洲呼吸學(xué)會和ATS制定的關(guān)于“重度哮喘的定義、評估和治療指南”指出，重度哮喘約占哮喘患者的5%～10%。中國哮喘患病和發(fā)病危險(xiǎn)因素的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，我國14歲及以上青

少年和成人哮喘患病率為1.24%,其中重度哮喘占7.1%重癥難治性哮喘占5.99%

。

在哮喘兒童中，重度哮喘患病率約5%。>2018年北歐國家NORDSTAR

隊(duì)列研究顯示：6~17歲哮喘兒童中重度哮喘患病率為0.3%～1.0%,較成人重度哮喘患病率3.5%～5.4%低。

重度哮喘診斷與處理中國專家共識(2024)解讀流行病學(xué)和疾病負(fù)擔(dān)流行病學(xué)和疾病負(fù)擔(dān)>盡管重度哮喘在哮喘患者中僅占少數(shù)，但哮喘疾病負(fù)擔(dān)的很大一部分來自這類患者。重度哮喘患者病情復(fù)雜，癥狀波動(dòng)大，用藥級別高。相對于輕中度哮喘，重度哮喘急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)高出5倍。重度哮喘相關(guān)醫(yī)療成本約占哮喘患者醫(yī)療總成本的

60%以上。美國重度哮喘治療直接花費(fèi)人均每年高達(dá)14212美元?dú)W洲重度哮喘治療直接花費(fèi)人均每年，

西班牙為2635歐元，丹麥為15749歐元，英國為2912-4217英鎊；韓國重度哮喘人均每年治療直接花費(fèi)為

2214美元。但目前尚無我國重度哮喘患者急診就診率、住院率和相關(guān)花費(fèi)的流行病學(xué)數(shù)據(jù)，此外，重度

哮喘導(dǎo)致的間接損失包括勞動(dòng)能力喪失、學(xué)業(yè)影響、早年死亡等。重度哮喘導(dǎo)致年死亡風(fēng)險(xiǎn)為6.7/100

人年。

重度哮喘診斷與處理中國專家共識(2024)解讀病理和病理生理學(xué)氣道炎癥異質(zhì)性明顯重度哮喘的氣道炎癥水平通常較輕中度哮喘更嚴(yán)重，與多種炎癥細(xì)胞和炎癥因子的異常產(chǎn)生和釋放有關(guān)。與輕中度哮喘患者相比，重度哮喘患者氣道上皮損傷更為嚴(yán)重，誘導(dǎo)痰中嗜酸粒細(xì)胞及中性粒細(xì)胞數(shù)量升高更加明顯。重度哮喘損傷的氣道上皮可產(chǎn)生更多白細(xì)胞介素-25(IL-25),促IL-33和胸腺基質(zhì)淋巴細(xì)胞生

成素進(jìn)IL-4

、1L-5

、1L-13等輔助性T淋巴細(xì)胞2(Th2)型細(xì)胞因子的表達(dá)水平增加，明顯高于輕中度哮喘。

IL-4促進(jìn)Th0

細(xì)胞向Th2

細(xì)胞分化及B淋巴細(xì)胞生成IE;IL-5促進(jìn)嗜酸粒細(xì)胞成熟和活化；IL-13誘導(dǎo)B淋巴細(xì)

胞生成IE,促進(jìn)嗜酸粒細(xì)胞向氣道遷移，促進(jìn)成纖維細(xì)胞增殖及膠原合成，還可誘導(dǎo)氣道平滑肌細(xì)胞收縮引

起氣道反應(yīng)性升高。上述細(xì)胞因子可進(jìn)一步促進(jìn)2型炎癥，形成惡性循環(huán)。此外，IL-4和IL-13

對人類肥大細(xì)

胞轉(zhuǎn)錄有直接影響。

重度哮喘診斷與處理中國專家共識(2024)解讀致敏原11

屏障功能障礙

杯狀細(xì)胸增生黏液生成增加Th2

細(xì)胞分化Th2細(xì)胞2型炎癥嗜酸性粒細(xì)胞IL-57平滑肌收縮-13纖維化和氣道重塑趨化因子上調(diào)M2巨噬細(xì)胞極化一鼻息肉形成嗜堿性粒細(xì)胞肥大細(xì)胞IgE

生成1L-4、11.-13、IL-5氣道炎癥異質(zhì)性明顯肥大細(xì)胞在氣道平滑肌中的浸潤是重度哮喘的重要病理特征之一，這可能是哮喘難以控制及氣道反應(yīng)性增高的重要因素注：IL為白細(xì)胞介素；TSLP為胸腺基質(zhì)淋巴細(xì)胞生成素；DC為樹突狀細(xì)胞；Th為輔助性T細(xì)胞；ILC2為2型固有淋巴細(xì)胞；TARC為胸腺活化調(diào)節(jié)趨化因子圖1

Th

細(xì)胞分化與氣道炎癥關(guān)系示意圖重度哮喘診斷與處理中國專家共識(2024)解讀(圖1)。(如TARC、嗜酸性

粒細(xì)胞趨化因子)IgE

B細(xì)胞類別轉(zhuǎn)換和B細(xì)胞IL-

1L13

IL-5炎癥細(xì)胞

向組織遷移TSLP

、1L-33

、IL-25ThO細(xì)

胞ILC2DC部分重度哮喘氣道可見中性粒細(xì)胞浸潤增多，伴有基質(zhì)金屬蛋白酶-9(MMP-9)、轉(zhuǎn)化生長因子-B(TGF-B)和IL-6表達(dá)增加。MMP-9

可降解血管膠原，參與血管

內(nèi)皮生長因子(VEGF)的釋放進(jìn)而促進(jìn)新生血管形成；可降解上皮下膠原促進(jìn)上

皮細(xì)胞遷移、成纖維細(xì)胞增殖和膠原形成，從而促進(jìn)氣道重塑。在TGF-B和IL-6

的共同誘導(dǎo)下，Th0細(xì)胞向Th17細(xì)胞分化，分泌IL-17

和IL-22等細(xì)胞因子抑制纖

維細(xì)胞和上皮細(xì)胞凋亡，加重氣道重塑，誘導(dǎo)激素抵抗(圖1)。

重度哮喘診斷與處理中國專家共識(2024)解讀氣道炎癥異質(zhì)性明顯>氣道壁損傷和修復(fù)的重復(fù)循環(huán)可引起氣道壁結(jié)構(gòu)改變，即氣道重槊，包括上皮損傷、杯狀細(xì)胞增生、黏液腺肥大和黏液性化生、上皮下纖維化、成纖維細(xì)

胞增殖和活化、基底膜增厚、細(xì)胞外基質(zhì)(ECM)

蛋白沉積、平滑肌增生和肥

大、血管生成和通透性增加、神經(jīng)重塑等病理特征。氣道結(jié)構(gòu)性細(xì)胞(如上

皮細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞等)在重度哮喘氣道重塑中發(fā)揮著重要作用，可通過釋放

如表皮生長因子(EGF)、TGF-B、角化生長因子、成纖維細(xì)胞生長因子(FGF)、VEGF

等細(xì)胞因子、趨化因子及生長因子參與氣道炎癥與氣道重塑，

引起持續(xù)性氣流受限并加重氣道高反應(yīng)性。>與輕中度哮喘相比，重度哮喘的氣道重塑出現(xiàn)更早也更為嚴(yán)重，其上皮層及平

滑肌層明顯增厚，其外周血中可分化為肌成纖維細(xì)胞的成纖維細(xì)胞數(shù)量也明

顯高于一般哮喘患者。

重度哮喘診斷與處理中國專家共識(2024)解讀氣道重塑嚴(yán)重呼吸道上皮細(xì)胞

過敏原

病毒

環(huán)境和機(jī)械因素TSLP

、IL-25

、IL-33DC

TGF-βTh0ILC2

Th2IL-13

等細(xì)胞因子IFN-γ TNF-aIa嗜酸性粒細(xì)胞B細(xì)胞肥大細(xì)胞促介質(zhì)與細(xì)

外基

蛋白內(nèi)皮下層細(xì)胞外易質(zhì)沉積導(dǎo)政氣道增厚注

：IL為白細(xì)胞介素；DC為樹突狀細(xì)胞；TSLP為胸腺基質(zhì)淋巴細(xì)胞生成素；Th為輔助性T

細(xì)胞；IFN-γ

為γ-干擾素；TNF-α為腫瘤壞死因子α;TGF-β

為轉(zhuǎn)化生長因子-

β

;CXCL8為

趨化因子配體8;CysLTs

為半胱氨酰白三烯；MMPs

為基質(zhì)金屬蛋白酶；ROS

為活性氧；

PGs為前列腺素；NE

為中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶圖

2

氣道重塑的發(fā)生機(jī)制示意圖

重度哮喘診斷與處理中國專家共識(2024)解讀上皮層脫落、纖毛上皮細(xì)胞損傷、杯狀細(xì)

胞增生，促炎介質(zhì)上調(diào)氣道重塑嚴(yán)重-TGF-β

巨噬細(xì)胞中性粒細(xì)胞XOPa

、E,ROs酸性蛋白原，CystTe,

酸細(xì)胞因子，TCF-p

PGsTh17IL-17AIL-17E血管生成、血管通

通性和水腫肌成纖維細(xì)胞纖維原細(xì)胞,CystLTs

施固子氣道重塑增生。肥大平滑肌血管CXCL8-Th1與遺傳因素相關(guān)重度哮喘受遺傳因素、環(huán)境因素、社會心理因素、行為特征和共患疾病等多因素共同影響，其中遺傳因素

在重度哮喘的發(fā)生與發(fā)展中發(fā)揮了重要作用。遺傳相關(guān)研究主要通過全基因組關(guān)聯(lián)分析(GWAS)及表達(dá)數(shù)

量性狀位點(diǎn)(eQTL)

研究等方法，分別實(shí)現(xiàn)單核苷酸多態(tài)性(SNP)

篩選及變異基因定位功能，幫助尋找疾病相關(guān)變異基因，并推測其潛在生物學(xué)功能。重度哮喘具有多基因遺傳特征有研究報(bào)道了128個(gè)SNP

位點(diǎn)：35個(gè)

基因變異型與哮喘相關(guān)。重度哮喘嚴(yán)重程度及其病理、病理生理改變也與遺傳因素相關(guān)。

重度哮喘診斷與處理中國專家共識(2024)解讀與遺傳因素相關(guān)近年來，大量與重度哮喘相關(guān)的基因突變位點(diǎn)及變異基因型被報(bào)告，例如：CDHR3區(qū)域rs6967330

突變與兒童發(fā)病、反復(fù)重度發(fā)作哮喘相關(guān)；TSLP

基因變異型與包括哮喘在內(nèi)的諸多疾病的嚴(yán)重程度相關(guān)，TSLP

區(qū)域rs1837253

突變與重度哮喘相關(guān)；染色體17q21

區(qū)域ORMDL3、GSDMB、ZPB2等基因相關(guān)突變與早發(fā)哮喘、重度哮喘發(fā)作

有關(guān)；TGF-B區(qū)域突變可能與兒童和成人哮喘的嚴(yán)重程度相關(guān)；IL-33、1L-1RL1變

異

與哮喘嚴(yán)重程度有關(guān)；1L-4受

體a位點(diǎn)突變與持續(xù)性的氣道炎癥、重度哮喘急性發(fā)作

及黏膜下肥大細(xì)胞浸潤相關(guān)；

-6受體突變與肺功能降低和哮喘嚴(yán)重程度相關(guān)。目前所

報(bào)告的眾多基因改變，是否為重度哮喘所特有，是否在相關(guān)生物學(xué)功能中占據(jù)關(guān)鍵地位，仍需進(jìn)一步證實(shí)。

重度哮喘診斷與處理中國專家共識(2024)解讀糖皮質(zhì)激素反應(yīng)性降低糖皮質(zhì)激素是哮喘治療的核心用藥，重度哮喘常伴有激素反應(yīng)性降低，部分患者雖經(jīng)充

分的激素治療，臨床癥狀及肺功能等仍改善不佳，這類哮喘也被稱為激素抵抗性哮喘或

激素不敏感性哮喘等。重度哮喘中部分患者氣道以中性粒細(xì)胞浸潤為主，此類患者對激素治療不敏感；但也有

研究顯示，部分表現(xiàn)為持續(xù)性嗜酸粒細(xì)胞炎癥的哮喘患者也對激素治療反應(yīng)不佳，表明激素反應(yīng)性降低的潛在機(jī)制是復(fù)雜多樣的。目前認(rèn)為，激素反應(yīng)性降低的機(jī)制包括先天遺傳因素及后天繼發(fā)因素。后天繼發(fā)因素

包括了激素生物學(xué)功能各環(huán)節(jié)異常表現(xiàn)。糖皮質(zhì)激素進(jìn)入靶細(xì)胞與胞漿中糖皮質(zhì)激

素受體(GR)

結(jié)合形成糖皮質(zhì)激素/GR

復(fù)合體，轉(zhuǎn)位進(jìn)入細(xì)胞核后可以通過直接綁定DNA

序列、轉(zhuǎn)錄因子或啟動(dòng)子糖皮質(zhì)激素反應(yīng)原件(GRE)等調(diào)控特定基因的轉(zhuǎn)錄。

GR分為兩種亞型，GR-a經(jīng)不同修飾可調(diào)控糖皮質(zhì)激素/GR復(fù)合體形成、轉(zhuǎn)位入核、

重度哮喘診斷與處理中國專家共識(2024)解讀綁定DNA

等生物活性；GR-B

可競爭性抑制GR-α活性，并能直接或通過影響轉(zhuǎn)錄因子通路阻斷GR-a的核轉(zhuǎn)位。激素抵抗相關(guān)的分子機(jī)制，包括GR-a表達(dá)減少，GR-a

與糖皮質(zhì)激素、DNA

親和力下降，GR-B

表達(dá)增加，以及組蛋白脫乙酰

酶

2(HDAC2)活性降低和糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)的抗炎癥基因表達(dá)降低等。免疫調(diào)節(jié)

異常也可導(dǎo)致激素抵抗。激素抵抗患者肺組織1L-2IL-4、1L-13等因子過表達(dá)，

可

致p38絲裂原活化蛋白激酶(MAPK)磷酸化GR-α,從而減少其親和力及核轉(zhuǎn)

位。肥胖哮喘患者的MAPK

磷酸酶-1被抑制也導(dǎo)致糖皮質(zhì)激素反應(yīng)性降低。Th1

細(xì)胞因子干擾素(IFN)-y

可促進(jìn)GR-

α

磷酸化TNF-0、IFN-y可通過激活核因子(NF)-KB

出現(xiàn)激素抵抗。激素抵抗哮喘氣道上皮Th17細(xì)胞增多，其與GR-B表達(dá)增多有關(guān)。

重度哮喘診斷與處理中國專家共識(2024)解讀糖皮質(zhì)激素反應(yīng)性降低糖皮質(zhì)激素反應(yīng)性降低研究顯示，吸煙哮喘患者的激素抵抗的機(jī)制可能與GR-w/GR-B降低及HDAC

活性降低有關(guān)。此外，呼吸道感

染、高脂飲食以及肥胖等因素也可通過影響糖皮質(zhì)激素作用通路產(chǎn)生激素抵抗。激素反應(yīng)性降低的主要機(jī)注

：GR為糖皮質(zhì)激素受體；MAPK為絲裂原活化蛋白激酶；JNK為c-Jun氨基末端激酶；HDAC2為組蛋白去乙酰化酶2;NF-B為核因子-

B;PI3K8

為磷脂酰肌醇3-激酶8亞型；Akt為蛋白激酶B;AP-1為激活蛋白1;TNF-α為腫瘤壞死因子α;IFN-y為干擾素y;Th

為輔助性T細(xì)胞圖

3

糖皮質(zhì)激素敏感性降低的機(jī)制里度嚀響診斷與處理中國專家共識(2024)解讀制見圖3。轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)異常促炎癥轉(zhuǎn)錄增強(qiáng)HDAC2活性及表達(dá)

降低(吸煙4、PI3Kδ

/Akt激活P)NF-kB、

AP-1

活性增強(qiáng)四刀TNF-a

、FN-

活

性

增

強(qiáng)

4FAM129A71CRHR16GICCII抑制GR-a轉(zhuǎn)錄74P38MAPK、JNK

磷酸化GR-a-92GR

基因異常GR-a表達(dá)減少GR-a

親和力下

降、核轉(zhuǎn)位減弱Th17細(xì)胞因子增多GR-β表達(dá)增多

Th17

細(xì)胞增多糖皮質(zhì)激素敏感性降低糖皮質(zhì)激素反應(yīng)性降低改善激素抵抗或恢復(fù)激素敏感性，是重度哮喘治療研究的熱點(diǎn)。靶向阻斷激素抵抗機(jī)制中關(guān)鍵因子的相關(guān)研究，有助于尋找新的治療靶點(diǎn)。研究發(fā)現(xiàn)，Syk

抑制劑R406

可通過調(diào)控GR提高對地塞米松的敏感性，抑制

p38MAPK

的活性有助于改善糖皮質(zhì)激素的敏感性，青蒿琥酯可改善香煙煙霧和卵清蛋白同時(shí)暴露誘導(dǎo)的氣

道炎癥，通過抑制磷脂酰肌醇3-激δ亞型(PI3K)/

蛋白激B(Akt)

信號通路，恢復(fù)HDAC2

活性，逆轉(zhuǎn)糖皮質(zhì)激素

不敏感等。另外，聯(lián)合應(yīng)用激素及其他傳統(tǒng)哮喘藥物也有助于改善激素敏感性。

重度哮喘診斷與處理中國專家共識(2024)解讀糖皮質(zhì)激素反應(yīng)性降低茶堿可通過增加HDAC

活性改善激素敏感性，尤其是對吸煙的哮喘患者。LABA

可通過影響GR核轉(zhuǎn)位和磷酸化，改善糖皮質(zhì)激素反應(yīng)性。有研究顯示，大環(huán)內(nèi)酯類藥物及他汀類藥物也可增強(qiáng)激素敏感性，但具體的機(jī)制尚不明確。此外，新型高效的糖皮質(zhì)激素對激素抵抗的重度哮喘患者治療也有一定的幫助。

重度哮喘診斷與處理中國專家共識(2024)解讀影響哮喘控制的因素影響哮喘控制的因素很多，包括依從性、

環(huán)境因素、藥物因素和共患疾病等。

重度哮喘診斷與處理中國專家共識(2024)解讀影響哮喘控制的因素導(dǎo)致哮喘患者依從性差的主要原因有：對激素治療存在恐懼，擔(dān)心長期使用有不良反應(yīng)而拒絕吸入性糖皮質(zhì)激素(ICS)治療；不能正確使用藥物吸人裝置；不能

客觀、正確地評估和監(jiān)測自己的病情，癥狀好轉(zhuǎn)則自行減量或停藥；經(jīng)濟(jì)能力無

法負(fù)擔(dān)，尤其是收入較低患者；不能定期來醫(yī)院復(fù)診；擅自采用所謂能“根治”

哮喘的“驗(yàn)方”;藥物使用便利性不佳，導(dǎo)致患者遺忘中。

重度哮喘診斷與處理中國專家共識(2024)解讀依從性環(huán)境因素主要有過敏原、煙草煙霧、空氣污染職業(yè)性暴露等。海產(chǎn)牛奶螨蟲寵物果仁雞蛋霉菌蟑螂接觸性過敏原吸入性過敏原飲食性過敏原環(huán)境因素重度哮喘診斷與處理中國專家共識(2024)解讀環(huán)境因素過敏原：(1)吸入性過敏原：常見的有塵螨霉菌、花粉類、蟑螂、動(dòng)物皮毛和分泌物、絲織品、香料等。塵螨是最常

見的過敏原，螨致敏率從北向南升高，且華南沿海地區(qū)個(gè)體對屋塵螨敏感率最高。真菌過敏原常見為青霉、

曲霉、交鏈孢霉等。花粉是常見的室外過敏原，其中木本植物(樹花粉)常引起春季哮喘，而禾本植物的草類花粉常引起秋季哮喘。(2)食物性過敏原：常見的八種食物過敏原是雞蛋、牛奶、花生、堅(jiān)果、大豆、小麥、甲殼類動(dòng)物和魚類。

嬰兒常見的過敏原是牛奶和雞蛋，兒童過敏原主要是花生和堅(jiān)果，成人則是魚和貝類對花生、堅(jiān)果和海鮮

的過敏通常是終身的。(3)其他過敏原：環(huán)境中的化學(xué)物質(zhì)，如化妝品、染發(fā)劑、油漆、燃料、金屬等小分子物質(zhì)，可以通過接觸導(dǎo)致

過敏反應(yīng)。能引發(fā)哮喘的主要為二異氰酸酯、六價(jià)鉻和對苯二胺。其中染發(fā)劑通常含有對苯二胺及其衍生物。在哮喘發(fā)病機(jī)制中起著重要作用，哮喘控制不佳，尤其重度哮喘，要特別關(guān)注是否持續(xù)暴露于過敏原。

重度哮喘診斷與處理中國專家共識(2024)解讀環(huán)境因素過敏原：2.煙草煙霧：吸煙是成人哮喘發(fā)病的危險(xiǎn)因。有研究評估暴露于環(huán)境煙草煙霧(ETS)

系

以及煙草使用與當(dāng)前成人哮喘嚴(yán)重程度之間的關(guān)系，35%的男性和30%的女性報(bào)告在

過去12個(gè)月內(nèi)接觸ETS,

而13%的男性和6%的女性目前吸煙。與不吸煙者相比，接觸ETS

的男性哮喘發(fā)生率高出109%。母親孕期吸煙、兒童主動(dòng)(或被動(dòng))吸煙均可增

加哮喘發(fā)病率。近來有研究發(fā)現(xiàn)父親在兒童時(shí)期長時(shí)間暴露于“二手煙”環(huán)境下，其

子代患哮喘的風(fēng)險(xiǎn)增加。吸煙不僅是哮喘的觸發(fā)因素也是導(dǎo)致重度哮喘的原因，吸煙使哮喘難以控制，并改變炎癥進(jìn)程。吸煙還使哮喘患者對吸入或口服激素治療出現(xiàn)抵抗或反應(yīng)性降低；影響茶堿類藥物的代謝，導(dǎo)致其半衰期較不吸煙者縮短50%左右。戒

煙可以幫助哮喘患者控制癥狀，減少急性發(fā)作。

重度哮喘診斷與處理中國專家共識(2024)解讀環(huán)境因素過敏原：3.空氣污染：又稱大氣污染，空氣污染物主要有：一氧化碳、氮氧化物、碳?xì)浠衔铩⒘蜓趸锖皖w粒物等。空氣污染可能會引起氣道氧化損傷，

進(jìn)而導(dǎo)致炎癥和重塑，這在遺傳易感個(gè)體中能導(dǎo)致哮喘。隨著空氣污染

程度的加重，哮喘癥狀加重，哮喘急診率和住院率升高。4.職業(yè)性暴露：多

達(dá)25%的成人哮喘發(fā)作與工作環(huán)境有關(guān)。用于工業(yè)生產(chǎn)、家庭和服務(wù)的化學(xué)品與接觸化學(xué)品導(dǎo)致成人哮喘發(fā)病率增高。職業(yè)暴露使工作環(huán)

境相關(guān)哮喘難以控制避免職業(yè)暴露至關(guān)重要。

重度哮喘診斷與處理中國專家共識(2024)解讀(

三

)

藥

物1.非甾體類抗炎藥：常見NSAID

有阿司匹林、安乃近、布洛芬、洛索洛芬、萘

普生等藥物。哮喘、慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉患者服用阿司匹林出現(xiàn)哮喘稱為阿司匹林哮喘，現(xiàn)改稱為阿司匹林加重性呼吸系統(tǒng)疾病，AERD

患病率在2%～25%。其他NSAID

也有相同表現(xiàn)，稱NSAID

加重的呼吸系統(tǒng)疾病。AERD有遺傳易感性，但很難確定特定的基因變化。2.B受體阻滯劑：非選擇性B受體阻滯劑(如普萘洛爾),可競爭性阻斷B和B受體，使支氣管平渭肌收縮，誘發(fā)甚至加重哮喘發(fā)作。選擇性B

受體陽滯劑(如比索洛爾、

美托洛爾)特異性阻斷B受體對B受體的影響相對較小，對哮喘患者相對安全但隨

劑量加大，其選擇性會降低。

重度哮喘診斷與處理中國專家共識(2024)解讀藥物藥物3.血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI):ACEI可提高支氣管黏膜敏感性，用藥后可引起干咳，研究發(fā)現(xiàn)ACEI誘導(dǎo)的咳嗽患者哮喘的發(fā)生率明顯升高。4.其他藥物：如含碘造影劑、抗菌藥物、酶類生物及血清制劑、靜脈注射中藥制劑等可引起支氣管痙攣和呼吸困難。

重度哮喘診斷與處理中國專家共識(2024)解讀影響哮喘控制的共患疾病很多，主要包括呼吸道感染、鼻部疾病、焦慮、抑郁、誘導(dǎo)性喉梗阻、肥胖、阻塞性睡眠呼吸暫停、胃食管反流病、食物過敏和過敏

反應(yīng)、慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)以及支氣管擴(kuò)張癥等。1.呼吸道感染：呼吸道

病毒及細(xì)菌感染與哮喘發(fā)病和加重有關(guān)，我國流行病學(xué)調(diào)查資料顯示哮喘急性

發(fā)作以急性上呼吸道感染為誘因的比例最高，達(dá)42.3%,其中包括重度及危重度

哮喘急性發(fā)作。研究發(fā)現(xiàn)，幼年呼吸道感染尤其下呼吸道感染會增加學(xué)齡期哮

喘風(fēng)險(xiǎn)。呼吸道合胞病毒感染是嬰幼兒哮喘急性發(fā)作的重要危險(xiǎn)因素，預(yù)防RSV感染可有效降低嬰幼兒哮喘發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，RSV感染越重，罹患哮喘的風(fēng)險(xiǎn)越大。

鼻病毒感染與學(xué)齡前兒童的哮喘發(fā)作相關(guān)2.鼻部疾病：

重度哮喘診斷與處理中國專家共識(2024)解讀

共患疾病共患疾病(1)鼻炎：大多數(shù)過敏性或非過敏性哮喘患者均并發(fā)鼻炎，10%~40%的過敏性鼻炎患者同時(shí)合并哮喘。由于

致敏和暴露因素，過敏性鼻炎可表現(xiàn)為季節(jié)性(如豚草或草花粉)也可表現(xiàn)為常年性(例如對屋塵螨及寵物皮

毛過敏)或間歇性(例如其他地方的寵物皮毛)。

-過敏性鼻炎循證指南(ARIA)

建議使用鼻用糖皮質(zhì)激素治療

過敏性鼻炎。鼻用糖皮質(zhì)激素治療鼻炎可減少哮喘相關(guān)住院和急診就診，但有薈萃分析顯示，僅在未接受ICS的患者中能改善哮結(jié)局。(2)慢性鼻實(shí)炎：慢性鼻實(shí)炎包括慢性鼻竇炎伴鼻息肉和慢性鼻實(shí)炎不伴鼻息肉兩種情況。慢性鼻竇炎與重度哮喘相關(guān)，尤其是CRSwNP

患者無論是否伴鼻息肉，都會對患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生重大影響。慢性鼻竇炎可導(dǎo)致慢性咳嗽，治療主要針對鼻竇炎癥狀，而不是改善哮喘控制。目前鼻用激素治療與改善哮喘控制的關(guān)聯(lián)性不大。針對2型炎癥的生物治療如奧馬珠單抗、美泊利珠單抗和度普利尤單抗，可顯著改善CRSwNP。

重度哮喘診斷與處理中國專家共識(2024)解讀共患疾病3.焦慮和抑郁：焦慮癥狀和精神障礙，特別是焦慮和抑郁，在哮喘患者中較常見。這些合并癥與哮喘癥狀控制差及藥物治療依從性不佳相關(guān)，并導(dǎo)致哮喘相關(guān)的生命質(zhì)量降低，也與哮喘急性發(fā)作和急診就診次數(shù)增加相

關(guān)。應(yīng)注意驚恐發(fā)作可能誤診為哮喘發(fā)作。哮喘癥狀有時(shí)較難與焦慮或抑郁狀態(tài)區(qū)分，可能導(dǎo)致誤診。對于哮喘患者，也要注意是否合并抑郁和(或)焦慮。在適當(dāng)?shù)那闆r下，患者應(yīng)轉(zhuǎn)診給精神科醫(yī)師或使用疾病特異性的精神病診斷工具進(jìn)行評估。目前藥物和非藥物治療(認(rèn)知行為治療、心理教育、放松和生物反饋等)

哮喘患者伴焦慮或抑郁的高質(zhì)量臨床研究并不多，研究結(jié)果也不一致。4.誘導(dǎo)性喉梗阻：既往稱為聲帶功能障礙。典型的臨床特征包括喘息、呼吸困難和咳嗽，這些癥狀的嚴(yán)重程度多變且轉(zhuǎn)瞬即逝。大多數(shù)病例會出現(xiàn)吸氣性呼吸困難。ILO

的癥狀與哮喘相似，極易誤診為喘。

重度哮喘診斷與處理中國專家共識(2024)解讀共患疾病運(yùn)動(dòng)誘導(dǎo)性喉梗陽通常在劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)典型發(fā)作，與運(yùn)動(dòng)誘發(fā)性支氣管收縮比較，其癥狀通常在運(yùn)動(dòng)停止后20min

達(dá)到峰值。EIL0

引起的呼吸困難可伴有粗糙或高調(diào)的吸氣聲，有時(shí)進(jìn)展為清晰的干啰音，原因可能與嚴(yán)重的呼吸窘迫、呼吸困難和(或)驚恐反應(yīng)

等相關(guān)。除呼吸困難指數(shù)外，其他評估ILO的癥狀問卷量表尚未有多中心研究結(jié)論。此外，需要在專科予喉鏡以進(jìn)一步排查，也需要尋找喉梗阻的誘因如運(yùn)動(dòng)激發(fā)、激惹因素(職業(yè)因素環(huán)境因素、胃食管反流、冷空氣等)和精神壓力等必要時(shí)可予替代物(乙

酰甲膽堿、甘露醇、組胺)誘發(fā)，肺活量檢查可發(fā)現(xiàn)流速-客量環(huán)呈現(xiàn)可變性胸腔外梗

阻改變。目前尚無隨機(jī)對照試驗(yàn)研究提供證據(jù)充足的治療方案，但如果確診ILO,

可避免不恰當(dāng)?shù)南壷委煛?/p>

重度哮喘診斷與處理中國專家共識(2024)解讀5.肥胖：超重或肥胖是哮喘和喘息的危險(xiǎn)因素，尤其在女童中更為明顯。肥胖患者的哮喘更難控制。這可能是由于不同類型的氣道炎癥、合并癥如OSA和GERD、機(jī)械因素或其他尚未確定的因素所致。應(yīng)記錄所有哮喘患者的體質(zhì)指

數(shù)。肥胖患者也可因其他原因出現(xiàn)呼吸困難和喘息，因此需要用可變性的呼出

氣流受限作為客觀標(biāo)準(zhǔn)來診斷哮喘。雖然哮喘在肥胖忠者中更常見，但哮的過

度診斷和診斷不足也都經(jīng)常見于肥胖患者。ICS

雖然對肥胖哮喘忠者的療效降

低，但仍是主要治療藥物。減重可改善哮喘控制、肺功能和健康狀況，并減少肥

胖哮患者的藥物需求.但目前證據(jù)尚不夠充分近來研究發(fā)現(xiàn)，減肥手術(shù)后的哮喘

療效明顯即便減重5%-10%也能明顯改善峰喘控制和生命質(zhì)量。對于合并OSA的肥胖忠者，6個(gè)月的持續(xù)氣道正壓通氣治療可顯著減少哮中度急性發(fā)作。

重度哮喘診斷與處理中國專家共識(2024)解讀

共患疾病共患疾病6.0SA:

哮喘忠者約50%同時(shí)合并0SA。OSA

癥狀，如夜間呼吸困難，非恢復(fù)性睡眠和白天疲勞等，通常很難與哮喘相關(guān)癥狀鑒別。哮和OSA

存在一些共同的危險(xiǎn)因素，如肥胖、鼻炎、吸煙、全身激素治療及胃食管反流等。哮與0SA

互相影響.如OSA

可通過調(diào)節(jié)氣道免疫及氣道高反威性來調(diào)控哮喘，而哮喘所導(dǎo)致的上氣道狹窄可加重OSA

。CPAP

是OSA的一線治療，特別是中重度OSA忠者。值得注意的是，減重是另一種有效的OSA

和哮喘治療手段，應(yīng)鼓勵(lì)所有患者減重。沒有證據(jù)表明0SA

的二線治療(下頜前移裝置或上氣道手術(shù))可改善成人哮喘預(yù)后。7.GERD:GERD

也是干咳的常見原因。哮喘忠者罹忠GERD

比普通人群更常見。

CERD

引起的咳嗽在一定程

度上可能被認(rèn)為是哮喘所致；此外，一些哮藥物如B動(dòng)劑和茶堿可致使食管下端括約肌松弛。但無癥狀性的胃食管反流并不是哮喘控制不佳的原因。

重度哮喘診斷與處理中國專家共識(2024)解讀共患疾病對于確診哮喘的忠者，應(yīng)重視是否存在CERD

引起的咳嗽。此外，食管高位反流

導(dǎo)致的胃酸和其他內(nèi)容物誤吸可以引起氣道痙攣，導(dǎo)致或加重哮喘呼吸用難或喘

息癥狀。食管低位反流也可通過食管-支氣管反射引起支氣管平滑肌收縮和氣

道黏液分泌。對于哮合并反流癥狀的，可予抗反流藥物作為初始治療，如質(zhì)子泵抑制劑和促胃動(dòng)力藥。如果癥狀未緩解，則需要進(jìn)行特異性檢查如食管反流監(jiān)測或胃鏡檢查。其他治療方案包括生活方式改變和胃底折疊術(shù)。8.食物過敏和過敏反應(yīng)：食物過敏很少會引發(fā)哮喘癥狀(<2%的哮喘忠者)。在確

診為食物過反應(yīng)的患者中，若合并哮則將帶來更嚴(yán)重甚至致命的影響。食物引起

的過敏反應(yīng)通常表現(xiàn)為危及生命的哮喘發(fā)作。

重度哮喘診斷與處理中國專家共識(2024)解讀共患疾病有研究表明，過敏反應(yīng)相關(guān)的死亡病例中，幾乎所有人都有哮喘病史，同時(shí)對花生和堅(jiān)果過敏；在另一項(xiàng)針對過敏反應(yīng)相關(guān)死亡的研究報(bào)道中，大多數(shù)患者均規(guī)律治療哮但其中的大部分哮喘控制不佳。對于確診為食物過敏的忠者，評估哮喘很重要。食物過敏的兒童合并哮喘的比例是沒有食物過敏的兒童的4倍

對疑似食物過敏或不前受的患者，需要進(jìn)行專業(yè)過敏評估如皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)和(或)血液檢測特異性LgE。在足夠的監(jiān)測下可行食物激發(fā)試驗(yàn)。確診為食物過敏并有過敏風(fēng)險(xiǎn)的忠者必須隨身備有預(yù)充式腎上腺素自動(dòng)注射器，并培訓(xùn)如何使用。忠者及家屬必須接受食物宜教以避免過敏，并且在其個(gè)人病歷資料中標(biāo)記為高風(fēng)險(xiǎn)。更為重要的是，需要確保其哮喘得到很好控制。

重度哮喘診斷與處理中國專家共識(2024)解讀共患疾病9.慢阻肺：慢阻肺忠病率高，每年全球死亡約300萬人。哮和慢阻肺的鑒別診斷有時(shí)比較雨難，尤其是吸煙患者和老年忠者，其癥狀可能均具備哮喘和慢阻肺的一些特征。若成年哮忠者伴固定氣流受限，如果同時(shí)存在

吸煙及其他一些慢阻肺的危險(xiǎn)因素，鑒別診斷也比較困難。如存在哮-慢阻肺重疊，含有ICS

的藥物可減少重度急性發(fā)作和病死率，此時(shí)不能僅使用LABA

和(或)長效抗膽堿能藥。10.支氣管擴(kuò)張癥：有研究發(fā)現(xiàn)，住院哮喘忠者合并支氣管擴(kuò)張癥達(dá)19.7%,且病情較重，住院時(shí)間更長，費(fèi)用更高。和支氣管擴(kuò)張癥往往是復(fù)雜關(guān)系的并存。盡管病理生理學(xué)不同，但兩者具有相似的具有異質(zhì)性的臨床表現(xiàn)和臨床結(jié)果，臨床表現(xiàn)如咳嗽、咳痰、呼吸困難、氣道阻塞模式和喘息可能相似。需要對支氣管擴(kuò)張癥忠者做好三級管理。

重度哮喘診斷與處理中國專家共識(2024)解讀分型分型常用的哮喘分型是根據(jù)誘導(dǎo)痰細(xì)胞分類計(jì)數(shù)區(qū)分為嗜酸粒細(xì)胞性哮喘、中性粒細(xì)胞性哮、混合細(xì)胞性哮喘和少粒細(xì)胞性哮喘。誘導(dǎo)痰分類計(jì)數(shù)雖然可以直接反映氣道炎癥細(xì)胞浸潤的類型.但操作繁瑣和復(fù)雜，結(jié)果不穩(wěn)定。外周血嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)和誘導(dǎo)痰嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)有較好的相關(guān)，可作為氣道嗜酸粒細(xì)胞炎癥的替代生物標(biāo)志物，但敏感性較低。目前重度峰喘分型缺乏統(tǒng)-的標(biāo)準(zhǔn)，由于不同忠者臨床特征及

藥物治療反應(yīng)性等存在差異，區(qū)別不同的哮臨床表型和內(nèi)型、有助于重度峰喘個(gè)體化治療。但不管是臨床表型還是內(nèi)型，隨著環(huán)境、治療用藥等因素的影響，在疾病發(fā)展過程中是可以相互轉(zhuǎn)變和重疊的。

重度哮喘診斷與處理中國專家共識(2024)解讀臨床表型依據(jù)忠者臨床表現(xiàn)，結(jié)合病理生理學(xué)、影像學(xué)疾病的自然轉(zhuǎn)歸和藥物治療的反應(yīng)性等特征，目前重度峰類癥

的

特

異

性

肥

向

治

療可能獲益晚發(fā)持續(xù)嗜成人晚發(fā)起病

糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)酸粒細(xì)胞起病時(shí)往往病情較嚴(yán)重

不佳性哮喘

鼻實(shí)類，鼻息肉病史IL-5,1-13,FeNO等水平可有升高順

繁

急

性

發(fā)

吸

煙

更多激素使用

作

性哮

喘更差的哮喘控制水平，更低生活質(zhì)量高F

e

N

O、痰嗜酸粒細(xì)胞水平增商更快的肺功能減損持

續(xù)

氣

流

受

成年起病、男性

更多激素使用，包括口

限

性

喘

吸

煙

、

職

業(yè)

接

觸

等

環(huán)

境

服糖皮質(zhì)激素暴露FEV,基線水平低慢性黏膜高分泌狀態(tài)持續(xù)的血、痰嗜酸粒細(xì)胞資癥順繁急性加重商缺乏1CS治

療肥胖相關(guān)性FVC下降

全身激素、日需短效哮噴

更容易合并濕疹、胃食管

B.受體激動(dòng)劑依糧反

流少有鼻息肉病史血清總IgE下降注：FeNO為呼出氣一氧化氮；1n.為白細(xì)胞介素：FEV,為第一秒

用力呼氣容積；ICS為吸入性糖皮質(zhì)激素：rVC為用力肺活量早發(fā)過敏性兒童，早發(fā)起病糖皮質(zhì)激治療敏感哮哦

過

敏

性

疾

病

病

史

及

家族史皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)陽性吁吸道感染病史2型炎癥因子，誘導(dǎo)痰嗜酸粒細(xì)胞FeNO、血清總IgE及骨膜素水平升高喘可區(qū)分為以下兒種臨床表型(表1)。表

型

臨昧特征

治療反應(yīng)性重度哮喘診斷與處理中國專家共識(2024)解讀表

1重

度

哮

喘

表

型

的

臨

床

特

征

及

治

療

反

應(yīng)

性臨床表型1.早發(fā)過敏性哮喘：起病年齡是成人哮表型的良好識別標(biāo)志。早發(fā)過敏性

哮雖然缺乏確切年齡界限，但兒童期起病的成人哮患者多屬于此表型。忠

者多有過敏性鼻炎、過敏性皮炎等過敏性疾病史及家族史，皮膚點(diǎn)刺試

驗(yàn)陽性：一般對糖皮質(zhì)激素具有良好反應(yīng)性。2型炎癥因子如IL-4

、IL-5

、

IL-13

水平及2型炎癥生物標(biāo)志物如誘導(dǎo)痰嗜酸粒細(xì)胞、呼出氣一氧化氫

血清總IcE及骨膜素水平常升高，提示此類患者應(yīng)用針對2型炎癥的生物治療可能獲益。

重度哮喘診斷與處理中國專家共識(2024)解讀臨床表型2.晚發(fā)持續(xù)嗜酸粒細(xì)胞性哮喘：此類患者成年起病，起病時(shí)往往病情較嚴(yán)重，多合并鼻實(shí)炎、鼻息肉、肥胖、CERD

、糖尿病等。既往吸煙史與重度哮喘嗜酸粒細(xì)胞性氣道炎癥的激活有關(guān)。雖然缺乏過敏性疾病病史，但2型炎性介質(zhì)水平可有升高，多與鼻息肉等合并疾病相關(guān)。此類患者經(jīng)常表現(xiàn)出“激素抵抗”,其中既往吸煙史與對激素相對不敏感有關(guān)，但給予全身激素治療后，大部分忠者的臨床癥狀、肺功能仍可以得到顯著改善，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素仍可獲益。兒童早發(fā)起病忠者相比，成人晚發(fā)起病峰患者的峰喘發(fā)作更顆繁，癥狀負(fù)擔(dān)更重，需要使用更多的哮喘藥物。3.頻繁急性發(fā)作性哮：該表型患者多有吸煙、更差的哮控制水平、更低的生活質(zhì)量、高FeNO

水平、高痰

血嗜酸粒細(xì)胞水平、更快的肺功能減損及更多ICS

使用。此種表型即以往所提的脆性哮喘，

一般可以分為兩種類型。

重度哮喘診斷與處理中國專家共識(2024)解讀I型一般是指在盡管應(yīng)用大劑量ICS,但仍存在較大的呼氣峰值流速變異率(>40%),常見于15-55歲女性患者，多有過敏疾病病史及皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)陽性。Ⅱ型一般是指

在哮喘控制良好的情況下，無明顯先兆突然急性發(fā)作，并迅速進(jìn)展、威脅生命。早期識別這兩類哮喘患者，有效判斷急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)及進(jìn)行哮忠者教育，如避免過敏原接觸，

以及掌握基本的急救措施等對防治具有重要意義。4.持續(xù)氣流受限性哮喘：此種表型的哮喘患者肺功能損害更顯善，更易發(fā)展為"固定的

“或"持存在的"氣流受限，慢阻肺風(fēng)險(xiǎn)增高。其危險(xiǎn)因素包括：早產(chǎn)、幼年體重異常、

成年起病，男性、吸煙史、職業(yè)接觸，哮急性加重而缺乏充分的ICS

治療.第一秒用力呼氣容積(FEV)

基線水平低，慢性黏液高分泌狀態(tài)以及持續(xù)的血、痰嗜酸粒細(xì)胞增加。同時(shí)，炎癥生物標(biāo)志物如痰液中高骨膜素和MMP-9水平可能與之相關(guān)。

重度哮喘診斷與處理中國專家共識(2024)解讀臨床表型此表型忠者高分辨率CT

可表現(xiàn)為支氣管壁厚度增加及肺氣腫特征，但肺氣腫發(fā)生率顯著低于慢阻肺忠者。激素使用更多(包括口服激素)常規(guī)支氣管擴(kuò)張藥物

難以完全緩解病情。目前推薦采用以ICS、LABA、LAMA

為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療

方案，另外Ⅱ-4IL5TGF-B

等生物治療也逐潮受到關(guān)注。5.肥胖相關(guān)性哮喘：肥胖被認(rèn)為是哮喘的危險(xiǎn)因素，其影響哮喘氣道炎癥及控制水平。在重度哮喘中，肥胖患者相對于正常體重者，肺功能如用力肺活量下降更顯著,更容易合并濕、GERD,而少有鼻息肉病史。隨著BMI升

高

，F(xiàn)eNO血嗜酸粒細(xì)胞水平和血清總IgE水平較前下。同時(shí)，肥胖患者對全身激素及日需短效

降B受體激動(dòng)劑的藥物依賴性更強(qiáng)。

重度哮喘診斷與處理中國專家共識(2024)解讀臨床表型內(nèi)型根據(jù)疾病的發(fā)病機(jī)制，利用特征性的分子生物學(xué)標(biāo)志物對哮喘表型進(jìn)行再分類，目前主要區(qū)分為2型炎癥型哮

喘(簡稱2型哮喘)和非2型炎癥型喘(簡稱非2型哮喘)。2型炎癥是以2型細(xì)胞因子如IL-4、IL-5和IL-13

高表

達(dá)為特征，既往認(rèn)為主要是Th2淋巴細(xì)胞表達(dá)與釋放，又稱為Th2英癥，隨后發(fā)現(xiàn)2型固有淋巴細(xì)胞同樣可以釋

放大量2型細(xì)胞因子，因此統(tǒng)稱為2型炎癥。下面主要介紹一下2型哮喘與非2型哮喘，見表2。表22型炎癥型哮喘(2型哮喘)和非2型炎癥型哮喘(非2型哮喘)相關(guān)內(nèi)型比較內(nèi)型常見誘因臨床特點(diǎn)常見表型免疫細(xì)胞生物標(biāo)記物炎癥介質(zhì)糖皮質(zhì)激素反應(yīng)性

抗2型炎癥生物制劑反應(yīng)性2型哮喘過敏原，病原體感染過敏性疾病史及家族史非2型哮喘空氣污染物.吸煙發(fā)病年齡較晚、女性多見、使用高劑量糖皮質(zhì)激素、肥胖早發(fā)過敏性哮喘、遲發(fā)性哮喘、阿司匹林加重的呼吸系吸煙相關(guān)性哮喘、肥胖相關(guān)性哮喘、老年哮喘統(tǒng)疾病Th2細(xì)胞，ILC2,嗜酸粒細(xì)胞，嗜堿性粒細(xì)胞血/痰嗜酸粒細(xì)胞，血清IgE,FeNO,血清骨膜素IgE、Ⅱ-5、IL-13、IL4一般較好一般較好Thl細(xì)胞，Th17細(xì)胞.中性粒細(xì)胞尚無特異標(biāo)志物IL-17、HL-1β、IL-6、TNF-a一般較差一般較差

注：Th

為輔助T細(xì)胞；1LC2為2型固有淋巴細(xì)胞；FeNO為呼出氣一氧化氮；L

為白細(xì)胞介素；TNF-α為腫瘤壞死因子-

α

中國專家共識(2024)解讀內(nèi)型1.2型哮喘：是重度哮喘的主要內(nèi)型，該類忠者可具有一個(gè)或多個(gè)以下特征：(1)痰嗜酸性粒細(xì)胞32%:(2)血嗜酸粒細(xì)胞>150個(gè)/pl;(3)FeN020ppb;(4)具有過敏臨床特征；

重度哮喘診斷與處理中國專家共識(2024)解讀(5)血清IgE

升高：(6)糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)好。2型峰主要由Th2淋巴細(xì)胞和IC2

活化所介導(dǎo)。病

理特征主要表現(xiàn)為氣道上皮功能障礙、氣道炎癥、黏液分泌、氣道平滑肌收縮

以及氣道重塑。糖皮質(zhì)激素可。從2019年開始.2型改善哮喘忠者2型炎癥炎癥概念寫人GINA指南，成為指導(dǎo)哮忠者生物制劑使用的重要參考，目前許多生物制

劑已被評估為2型哮喘有效的治療方法，如抗IE

單抗(奧馬珠單抗)抗正5單抗(美泊利珠單抗)抗I-SR

單抗(本瑞利珠單抗)抗Ⅱ-銀單抗(度普利尤單抗)抗胸腺基

質(zhì)淋巴細(xì)胞生成素單抗(抗TSLP

單抗)臨床上常見的2型哮喘有早發(fā)過敏性哮、晚發(fā)持續(xù)嗜酸粒細(xì)胞哮喘、AERD。

重度哮喘診斷與處理中國專家共識(2024)解讀內(nèi)型2.非2型哮喘：此類患者常定義為缺乏2型炎癥的哮喘。非2型哮喘主要涉及獲得性免疫和固有免疫反應(yīng)失調(diào)、中性粒細(xì)胞炎癥、

NRP3

炎癥小體和Ⅱ-17通路的激活和神經(jīng)免疫機(jī)制。病理特征亦可表現(xiàn)為氣道上皮功能障礙，氣道炎癥氣道重塑。在此類重度哮喘患者中.HRCT

可表現(xiàn)為支氣管壁增厚、支氣管擴(kuò)張及肺氣腫

等通常表現(xiàn)為發(fā)病年齡較晚，女性，肥胖，使用高劑量糖皮質(zhì)激素，也有報(bào)道非2型哮忠者支氣管舒張反應(yīng)性更

差。常與吸煙、細(xì)萌感染、肥胖和維生素D

缺乏有關(guān)。也可見于少粒細(xì)胞性炎癥和輕度氣流受限的哮喘。

非2型哮也可區(qū)分為中性粒細(xì)胞型、氣道重塑型和糖皮質(zhì)激素不敏感型：針對非2型重癥忠者治療，目前主要

采取的策略包括環(huán)境因素控制，減重、支氣管熱成形術(shù)，大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物，抗膽堿能藥物。一項(xiàng)Ⅲ期臨床試驗(yàn)提示抗TSLP

單抗對非2型峰患者同樣有效：另外也有研究，發(fā)現(xiàn)針對1-33及其受體的生物制劑也能使

非2型哮喘患者獲益。而其他針對I-17I-6

、TNF-e等生物制劑仍在研究階段。因此尋找更有效的非2型哮

喘的生物標(biāo)志物和干預(yù)第略是未來研究的一個(gè)重要領(lǐng)域。

重度哮喘診斷與處理中國專家共識(2024)解讀內(nèi)型診斷和評估重度哮喘占整個(gè)哮喘群體的比例為5%-10%但臨床治療和管理非常棘手，對忠者個(gè)人、家庭，醫(yī)師和醫(yī)療衛(wèi)生資源均構(gòu)成沉重的負(fù)擔(dān)，因此診斷重度哮喘必須

慎之又慎，切勿輕率給哮患者貼上重度哮喘的標(biāo)簽。哮患者對癥狀的感知能力依從性，用藥技術(shù)等差異很大，影響哮控制的因素眾多，在重度哮中尤其突出，非專

科醫(yī)師特別是基層醫(yī)師容易出現(xiàn)判斷上的偏差，因此重度哮喘原則上應(yīng)該由哮喘專科醫(yī)師進(jìn)行詳細(xì)的診斷和全面的評估，并進(jìn)行正規(guī)的治療和規(guī)律的隨訪。

重度哮喘診斷與處理中國專家共識(2024)解讀診斷和評估診斷和評估的內(nèi)容對重度哮喘患者需

要進(jìn)行仔細(xì)和全面

的評估評估的主要內(nèi)容見表3。哮喘病史環(huán)境暴露共患疾病和混雜因素吸入技術(shù)治療依從性心身疾病史體格檢查要點(diǎn)藥物不良反應(yīng)哮喘病情針對共存疾病的其他檢查發(fā)病年齡哮嘴家族史治療經(jīng)過及治療反應(yīng)急性發(fā)作順次和嚴(yán)重程度、需要住院和入住重癥監(jiān)護(hù)病房的急性發(fā)作次數(shù)過敏原、職業(yè)因素、化學(xué)刺激物，空氣

污染吸煙史性陽寒性肺疾病支氣管擴(kuò)張癥阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征鼻炎、鼻窗炎、鼻息肉誘導(dǎo)性喉梗阻胃食管反流病月經(jīng)與哮嚼肥胖合并用藥：阿司匹林、NSAID、β受體阻滯劑、ACEI和雌激素使用吸入裝置的正確性是否按醫(yī)囑使用治療藥物心理-社會環(huán)境：焦慮和抑郁體質(zhì)指數(shù)有無鼻息肉等共存疾病有無提示其他疾病的體征使用藥物后是否存在不良反應(yīng)，如聲

音啞、心悸等肺功能：支氣管舒張?jiān)囼?yàn)或激發(fā)試

驗(yàn)，肺容積和彌散功能測定一般健康和哮喘控制問卷評估血清總IgE和外周血嗜酸粒細(xì)胞

計(jì)數(shù)過敏原皮膚試驗(yàn)和(或)過敏原特異

性lgE測定評估氣道炎癥：誘導(dǎo)痰嗜酸粒細(xì)胞計(jì)

數(shù)和FeNO測定如24h食管pH監(jiān)測、胸部HBCT,鼻實(shí)(T等注：NSAID為非體抗炎藥；ACF為血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑

：FeNO

為呼出氣一氧化氮；HRCT為高分辨率GT表

3

重

度

哮

喘

診

斷

和

評

估

的

主

要內(nèi)

容診斷評估項(xiàng)目具體內(nèi)容1.明確哮喘診斷：大多數(shù)哮喘患者通過典型的病史即可做出診斷，但重度哮喘臨床表現(xiàn)更為復(fù)雜，發(fā)作性，可變性和可逆性的特征往往不太典型，容易與其他類

似哮喘的疾病相混淆。診斷重度哮喘首先必須符合GINA

和我國哮喘診治指南

的標(biāo)準(zhǔn)，但診斷思路應(yīng)當(dāng)更為全面，實(shí)驗(yàn)室檢查需要更加深人：(1)重度哮喘患者均需要作支氣管激發(fā)試驗(yàn)和(或)舒張?jiān)囼?yàn)、彌散功能(DLco)

在內(nèi)的全套肺功能測定及峰流速變異率監(jiān)測，必要時(shí)還需要經(jīng)過一個(gè)療程的治

療試驗(yàn)再次復(fù)查肺功能。

重度哮喘診斷與處理中國專家共識(2024)解讀建議按以下4個(gè)步驟診斷和評估重度哮喘建議按以下4個(gè)步驟診斷和評估重度哮喘(2)胸部影像學(xué)檢查如X

線胸片和胸部CT

掃描，特別是HRCT,對鑒別其他肺部疾病具有

很高的價(jià)值，應(yīng)作為重度哮喘的基本診斷工具，以鑒別慢阻肺、支氣管擴(kuò)張癥、嗜酸性肉芽腫性多血管炎、變應(yīng)性支氣管肺曲霉菌病等容易和哮喘混淆的疾病。近年來采

用HRCT

對哮喘患者進(jìn)行影像學(xué)研究，發(fā)現(xiàn)既往認(rèn)為肺部無異常的哮喘患者實(shí)際上也

存在不同程度的結(jié)構(gòu)改變。HRCT

研究發(fā)現(xiàn)喘患者存在氣道壁增厚、氣道腔狹窄、吸

氣相血管減少區(qū)域、呼氣相氣體陷閉，某些患者可發(fā)現(xiàn)支氣管擴(kuò)張、肺氣腫和小葉中

心性突起。CT

顯示的氣道壁重塑與肺功能、哮喘嚴(yán)重程度和組織學(xué)上的氣道重塑有

密切關(guān)系。肺密度測量可以發(fā)現(xiàn)在重度哮喘氣體陷閉的改善與肺功能的改善相關(guān)。(3)如果患者此前未進(jìn)行過敏原檢測，應(yīng)安排過敏原點(diǎn)刺試驗(yàn)或過敏原特異性IgE

測定。

重度哮喘診斷與處理中國專家共識(2024)解讀建議按以下4個(gè)步驟診斷和評估重度哮喘(4)如有必要，安排血常規(guī)、C

反應(yīng)蛋白免疫球蛋白、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體和曲霉菌特異

性IgE

和沉淀抗體檢查以排除免疫性疾病、

EGPA

和ABPA。(5)采用低劑量口服激素維持療法或大劑量ICS

的患者應(yīng)注意有無腎上腺皮質(zhì)功能減退及

骨質(zhì)疏松，可安排血清皮質(zhì)醇測定和骨密度檢測。(6)外周血嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)3300個(gè)/ul,除哮喘外尚需排除其他引起嗜酸粒細(xì)胞增高的疾病，

如寄生蟲感染：如外周血嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)≥1500個(gè)/ml,單純由哮喘所致的可能性很小，應(yīng)考慮其他疾病如EGPA,并安排相應(yīng)檢查。(7)如臨床懷疑上氣道疾病或心血管疾病，應(yīng)安排針對性檢查如鼻竇CT、腦

鈉

肽(BNP)、心臟彩超等。

重度哮喘診斷與處理中國專家共識(2024)解讀建議按以下4個(gè)步驟診斷和評估重度部分疾病的臨床表現(xiàn)類似哮喘，

需要仔細(xì)鑒別(表4)。年齡階段可能誤診為重度哮喘的疾病兒童呼吸調(diào)節(jié)紊亂聲帶功能失調(diào)毛細(xì)支氣管炎誤吸、反流和吞咽障礙早產(chǎn)及其相關(guān)疾病囊性肺纖維化先天性和獲得性免疫缺陷原發(fā)性纖毛不動(dòng)綜合征中央氣道阻塞/受壓成人氣道異物先天畸形(如血管環(huán)畸形引起氣管狹窄)氣管支氣管軟化類癌和其他腫瘤縱隔占位淋巴結(jié)腫大先天性心臟病間質(zhì)性肺疾病結(jié)締組織疾病呼吸調(diào)節(jié)紊亂誘導(dǎo)性喉梗阻慢性阻塞性肺疾病、慢性支氣管炎、肺氣腫過度通氣綜合征伴驚恐發(fā)作上氣道梗阻慢性充血性心力衰竭藥物不良反應(yīng)(如血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑)

支氣管擴(kuò)張癥肺囊性纖維化α-1抗胰蛋白酶缺乏癥變應(yīng)性支氣管肺曲毒菌病(ABPA)咯酸性肉芽腫性多血管炎(EGPA)過敏性肺炎嗜酸粒細(xì)胞肺浸潤病毒性支氣管炎感染后咳嗽鼻后滴流綜合征肺栓塞支氣管損傷/異物(如淀粉樣變、類癌、氣管狹窄)

繼發(fā)性氣管支氣管軟化癥類癌綜合征甲狀腺功能亢進(jìn)表

4

可

能

誤

診

為

重

度

哮

喘

的

疾

病2.明確是否屬于重度哮喘：重度哮喘的定義前文已述。重度哮喘即使使用高劑量的ICS+LABA

亦不能達(dá)到控制，或雖可達(dá)到控制，一旦降級則失去控制。未控制

的哮喘通常具備以下一個(gè)或多個(gè)特征：(1)癥狀控制差：哮喘控制問卷(ACO)>1.5.

哮喘控制測試(ACT)<20,或符合

GINA

定義的未控制；(2)頻繁急性發(fā)作：前1年需要2次或以上連續(xù)使用全身性激素(每次3d

以上):(3)嚴(yán)重急性發(fā)作：前1年至少1次住院，進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)病房或需要機(jī)械通氣；(4)持續(xù)性氣流受限：盡管給予充分的支氣管舒張劑治療，仍存在持續(xù)的氣流受限

(FEV<80%

預(yù)計(jì)值，F(xiàn)EV/FVC<正常值下限):

重度哮喘診斷與處理中國專家共識(2024)解讀

建議按以下4個(gè)步驟診斷和評估重度哮喘(5)高劑量ICS

或全身性激素(或其他生物制劑)可以維持控制，但只要減量哮喘就會加重。3.明確共患疾病和危險(xiǎn)因素：重度哮喘多存在影響哮喘控制的共患疾病和危險(xiǎn)因素。

在評估這些因素之前，首先應(yīng)當(dāng)評估患者的依從性和吸人技術(shù)。可通過測定血清皮

質(zhì)醇和茶堿濃度評估對口服藥物的依從性，采用帶有電子計(jì)數(shù)器或通過藍(lán)牙與手機(jī)

連接的吸人裝置評估對吸人藥物的依從性。對于依從性差的患者，需要醫(yī)患之間進(jìn)

行面對面的深人溝通，找到影響依從性的問題所在，制訂個(gè)體化的管理策略除依從性外，與重度哮喘有關(guān)的共患疾病和危險(xiǎn)/觸發(fā)因素還有特應(yīng)質(zhì)和過敏癥(包括

對真菌致敏)、鼻炎鼻竇炎、鼻息肉、肥胖、神經(jīng)精神因素特別是焦慮和抑郁等。藥物因素如使用B受體阻滯劑、阿司匹林等NSAID

類藥物、

重度哮喘診斷與處理中國專家共識(2024)解讀

建議按以下4個(gè)步驟診斷和評估重度哮喘建議按以下4個(gè)步驟診斷和評估重度哮喘過度使用短效B受體激動(dòng)劑以及哮喘藥物本身的不良反應(yīng)也會影響哮喘的控制。此外，主動(dòng)和被動(dòng)吸煙以及大氣污染也是導(dǎo)致哮喘控制不良的重要原因4.區(qū)分哮喘的表型/內(nèi)型：哮喘的表型是遺傳因素和環(huán)境因素相互作用的結(jié)果。雖然目前還沒有被廣泛接受的特異性哮喘表型的定義，但識別特定表型的一些特征，將有助于預(yù)測患者不同的治療反應(yīng)和臨床轉(zhuǎn)歸，在精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時(shí)代針對哮喘炎癥反應(yīng)級聯(lián)特定分子進(jìn)行靶向干預(yù)大大拓展了重度哮喘的治療前景。關(guān)于重度哮喘的臨床表型/內(nèi)型參見本共識第五節(jié)分型內(nèi)容。

重度哮喘診斷與處理中國專家共識(2024)解讀建議按以下4個(gè)步驟診斷和評估重度哮喘重度哮喘的診斷和評估的流程見圖4。具有以下特點(diǎn)：(1)需要持續(xù)高劑量的ICS+LABA或加用茶堿/白三烯調(diào)