新醫(yī)改之

公立醫(yī)院改革的難點(diǎn)顧昕北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授guxin@

guxin@手機(jī)：135212800402021/9/301中國勞動與社會保障出版社2008年8月ISBN878-7-5045-7284-4定價：52.00元2021/9/302新醫(yī)改的四粱八柱四梁：公共衛(wèi)生服務(wù)體系醫(yī)療服務(wù)體系醫(yī)療保障體系藥品供應(yīng)保障體系八柱：管理體制機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制投入機(jī)制價格形成機(jī)制監(jiān)管機(jī)制科技創(chuàng)新與人才保障機(jī)制信息系統(tǒng)法律制度2021/9/303新醫(yī)改方案之公立醫(yī)院改革公立醫(yī)院的改革環(huán)境走向全民醫(yī)療保險政府主導(dǎo)多元投入公立醫(yī)院改革的兩條路線（醫(yī)生、院長的定位）公立醫(yī)院法人化：解放醫(yī)院、解放醫(yī)生公立醫(yī)院行政化：回歸“公益性”？公立醫(yī)院中的藥品使用公立醫(yī)院取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”？基本藥物與醫(yī)保用藥的使用2021/9/304公立醫(yī)院的改革環(huán)境之一走向全民醫(yī)療保險2021/9/305走向全民醫(yī)保：一箭多雕解決“看病貴”的良方：分?jǐn)偯癖娽t(yī)藥費(fèi)用的風(fēng)險。促進(jìn)社會公平：不再倒數(shù)第四了。直接推動經(jīng)濟(jì)發(fā)展：擴(kuò)大內(nèi)需。促進(jìn)新農(nóng)村建設(shè)：農(nóng)民醫(yī)療有保障。形成第三方購買者：改變醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為。2021/9/306政府主導(dǎo)與市場機(jī)制相結(jié)合政府主導(dǎo)全民醫(yī)保商業(yè)性醫(yī)療保險≯全民醫(yī)保：美國模式學(xué)不得政府推進(jìn)全民醫(yī)保=醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的社會公益性

市場引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)沒有必要強(qiáng)調(diào)公立醫(yī)院的“社會公益性”國外非營利性醫(yī)院中醫(yī)護(hù)人員的收入并不低2021/9/307走向全民醫(yī)療保險社會保險為主、商業(yè)保險為輔、醫(yī)療救助兜底基本醫(yī)療保障體系——3+1模式城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險：城鎮(zhèn)工作人群+離退休者城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險：城鎮(zhèn)非工作居民新型農(nóng)村合作醫(yī)療：農(nóng)村居民城鄉(xiāng)醫(yī)療救助：城鄉(xiāng)困難人群“積極發(fā)展商業(yè)健康保險”。“鼓勵和引導(dǎo)各類組織和個人發(fā)展社會慈善醫(yī)療救助”。2021/9/308近3年醫(yī)保的工作重點(diǎn)擴(kuò)大覆蓋面：到2011年，參保率提高到90%以上。提高籌資水平：政府補(bǔ)貼水平提高，民眾繳費(fèi)水平也提高提高保障水平：合理控制醫(yī)?；鸬慕Y(jié)余水平城鄉(xiāng)一體化：在有條件的地區(qū)逐步推進(jìn)農(nóng)民工參保有勞動合同者加入城鎮(zhèn)職工醫(yī)保沒有勞動合同者可選擇加入城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；蛐罗r(nóng)合醫(yī)保異地轉(zhuǎn)移與結(jié)算：由人保部和衛(wèi)生部組織各地積極探索2021/9/309公共財(cái)政補(bǔ)需方政府為老百姓參加居民醫(yī)保提供參保補(bǔ)貼：2010年：政府最低補(bǔ)貼水平從80元提高到120元很多地方政府補(bǔ)貼實(shí)際上更多政府為困難、關(guān)閉、破產(chǎn)的國有企業(yè)職工和離退休者：一次性繳費(fèi)10年的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保費(fèi)2021/9/3010全民醫(yī)保=醫(yī)藥市場大擴(kuò)容全民醫(yī)保的最低新增籌資規(guī)模：農(nóng)村新農(nóng)合：1360億元（160元×8.5億農(nóng)民）城鎮(zhèn)職工醫(yī)保：3240億元（2008年為2885億，覆蓋率不到60%）城鎮(zhèn)居民醫(yī)保：1200億元（400元×3.0億無醫(yī)保城鎮(zhèn)居民）城鄉(xiāng)醫(yī)療救助：100億元（2008年為50億）公費(fèi)醫(yī)療：400億元（2006年為375億）總計(jì)：6300億醫(yī)?；I資的八成（5000億元左右）將流向醫(yī)療服務(wù)和藥品消費(fèi)。2007年，所有醫(yī)院業(yè)務(wù)收入（看病治?。?187億元醫(yī)保付大頭、民眾付小頭（自費(fèi)比重大幅度降低）2021/9/3011全民醫(yī)保的目標(biāo)人人至少參加一種公立醫(yī)療保險公立醫(yī)療保險：從制度全覆蓋到人群全覆蓋打破身份制限制、實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)一體化：公立醫(yī)療保險設(shè)立三檔：金卡、銀卡、藍(lán)卡繳費(fèi)水平不同、政府補(bǔ)貼水平不同、待遇水平不同民眾自由選擇：但至少要加入最低一檔自愿參加商業(yè)性醫(yī)療保險醫(yī)保機(jī)構(gòu)的身份：參保者的經(jīng)紀(jì)人代表參保者的利益，為參保者集團(tuán)購買醫(yī)療服務(wù)和用藥服務(wù)付費(fèi)機(jī)制改革是新醫(yī)改的核心：讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)注診療和用藥方案的性價比以多元付費(fèi)方式取代按項(xiàng)目付費(fèi)主導(dǎo)的付費(fèi)機(jī)制2021/9/3012醫(yī)療保險購買醫(yī)藥服務(wù)“從重點(diǎn)保障大病起步，逐步向門診小病延伸”《新醫(yī)改方案》第六條（關(guān)于醫(yī)療保障體制）“積極探索建立醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品供應(yīng)商的談判機(jī)制，發(fā)揮醫(yī)療保障對醫(yī)療服務(wù)和藥品費(fèi)用的制約作用。”《新醫(yī)改方案》第十一條（關(guān)于醫(yī)藥價格體制）“強(qiáng)化醫(yī)療保障對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控作用，完善支付制度，積極探索實(shí)行按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、總額預(yù)付等方式，建立激勵與懲戒并重的有效約束機(jī)制?！薄缎箩t(yī)改方案》第十二條（關(guān)于監(jiān)管體制）2021/9/3013付費(fèi)機(jī)制改革是關(guān)鍵以多元付費(fèi)方式取代按項(xiàng)目付費(fèi)制按項(xiàng)目付費(fèi)制→供方誘導(dǎo)的過度消費(fèi)供方誘導(dǎo)的過度消費(fèi)→不合理診療、不合理用藥新醫(yī)改的關(guān)鍵：讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)注診療和用藥方案的性價比2021/9/3014門診統(tǒng)籌：競爭性守門人制度普通門診采取定點(diǎn)首診制參保者自己確立定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，并且有權(quán)定期進(jìn)行更換確保病人選擇權(quán)和鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)競爭所有擁有門診服務(wù)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)都可以成為定點(diǎn)“社區(qū)首診制”會導(dǎo)致壟斷鼓勵各類醫(yī)院自動下社區(qū)大中醫(yī)院可以到社區(qū)開設(shè)門診部或綜合診所參保者定點(diǎn)首診并接受轉(zhuǎn)診享有優(yōu)惠（較低自付率）。引導(dǎo)“小病進(jìn)社區(qū)”2021/9/3015普通門診的購買：按人頭付費(fèi)定額人頭費(fèi)：醫(yī)保機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所吸引的定點(diǎn)參保者，按照定點(diǎn)人頭數(shù)定期支付一筆定額費(fèi)用。加權(quán)因子：定點(diǎn)參保者的年齡、慢性病結(jié)構(gòu)和其他因素進(jìn)行加權(quán)。按人頭付費(fèi)為主：其總金額必須在這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入總量中占較高比重（至少在60%）。工資制和按項(xiàng)目付費(fèi)為輔轉(zhuǎn)診費(fèi)（或?qū)＜议T診費(fèi)）：每轉(zhuǎn)診一次，需向接收方支付轉(zhuǎn)診費(fèi)，包含在人頭費(fèi)之中。2021/9/3016按人頭付費(fèi)的三大效果面向社區(qū)：各類門診機(jī)構(gòu)均以社區(qū)為導(dǎo)向注重預(yù)防保?。毫灰惑w終將實(shí)現(xiàn)社區(qū)綜合診所的大部分收入來自固定的人頭費(fèi)，因此會注重定點(diǎn)參保者的健康維護(hù)社區(qū)綜合診所會努力開展免疫、婦幼保健、健康教育某些公共衛(wèi)生服務(wù)可以讓社區(qū)診所承擔(dān)發(fā)展中醫(yī)中藥對于非危重病人，大力采用中醫(yī)中藥促進(jìn)社區(qū)診所的發(fā)展社區(qū)診所品牌化社區(qū)診所連鎖化2021/9/3017大病診療：按病種付費(fèi)住院和?？品?wù)采取多元化付費(fèi)方式具體付費(fèi)方式組合的選擇由醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行集體談判（醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)會發(fā)揮積極的作用）或者：醫(yī)保機(jī)構(gòu)將付費(fèi)服務(wù)外包給商業(yè)保險公司醫(yī)療保險第三方管理的發(fā)展新醫(yī)改三年實(shí)施方案的第五條按病種付費(fèi)，或DRGs，將占主導(dǎo)地位付費(fèi)改革的目標(biāo)：激勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)從普通門診機(jī)構(gòu)競爭更多的轉(zhuǎn)診病人。激勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇性價比較高的服務(wù)路線。2021/9/3018付費(fèi)改革的目標(biāo)激勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇性價比較高的服務(wù)路線。按人頭付費(fèi)：鼓勵預(yù)防、鼓勵中醫(yī)社區(qū)“六位一體”有望實(shí)現(xiàn)按人頭付費(fèi)：消除誘導(dǎo)性過度消費(fèi)按病種付費(fèi)：鼓勵合理診療方案按病種付費(fèi)：鼓勵合理用藥方案激勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)從普通門診機(jī)構(gòu)競爭更多的轉(zhuǎn)診病人名醫(yī)院下社區(qū)名醫(yī)院開分院品牌建設(shè)：走向連鎖醫(yī)療機(jī)構(gòu)2021/9/3019公立醫(yī)院改革環(huán)境之二衛(wèi)生投入多元化2021/9/3020政府衛(wèi)生投入增加補(bǔ)需方原則的確立：“補(bǔ)需方”是新原則“中央政府和地方政府都要增加對衛(wèi)生的投入，并兼顧供給方和需求方”補(bǔ)供方重點(diǎn)的調(diào)整：公共衛(wèi)生、農(nóng)村衛(wèi)生、社區(qū)衛(wèi)生“新增政府衛(wèi)生投入重點(diǎn)用于支持公共衛(wèi)生、農(nóng)村衛(wèi)生、城市社區(qū)衛(wèi)生和基本醫(yī)療保障。”《新醫(yī)改方案》第十條2021/9/3021補(bǔ)供方≠養(yǎng)供方公立醫(yī)院的事業(yè)費(fèi)不會盲目增加，人員工資不會全包“對中醫(yī)院（民族醫(yī)院）、傳染病院、精神病院、職業(yè)病防治院、婦產(chǎn)醫(yī)院和兒童醫(yī)院等在投入政策上予以傾斜。”“逐步加大政府投入，主要用于基本建設(shè)和設(shè)備購置，扶持重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展，符合國家規(guī)定的離退休人員費(fèi)用和補(bǔ)貼政策性虧損等，對承擔(dān)的公共衛(wèi)生服務(wù)等任務(wù)給予專項(xiàng)補(bǔ)助，形成規(guī)范合理的公立醫(yī)院政府投入機(jī)制?！?021/9/30228500億元新增政府投入3年投入8500億元，平均每年2833.33億元支持5項(xiàng)新醫(yī)改工作這筆開支全部是新增的在未來三年內(nèi)，政府衛(wèi)生預(yù)算開支有可能翻番8500億元的流向補(bǔ)需方：三分之二，大約5600億元補(bǔ)供方：三分之一，大約2900億元財(cái)政部副部長王軍新醫(yī)改新聞發(fā)布會上的說明2021/9/30233年5600億元“補(bǔ)需方”基本醫(yī)療保障體系政府補(bǔ)貼新增：2000億元城鎮(zhèn)居民醫(yī)保+新農(nóng)合政府補(bǔ)貼：1400億元計(jì)算公式：120元×受益者人數(shù)11.5億=1380有些地方補(bǔ)貼水平要高于120元，估計(jì)至少多出20億元城鄉(xiāng)醫(yī)療救助體系支出：100億元小計(jì)：每年1500億元，3年共4500億元，其中新增估計(jì)為2000億元困難、關(guān)閉、破產(chǎn)企業(yè)職工一次性參保補(bǔ)貼：2600億元城鄉(xiāng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)能力建設(shè)：一次性100億元公共衛(wèi)生新增支出：900億元：每年280億元（每人20元×14億人口）有些地方補(bǔ)貼水平要高，估計(jì)至少多出20億元小計(jì)：每年300億元，3年共900億元2021/9/30243年2900億元“補(bǔ)供方”農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)：“3年支持2000所縣醫(yī)院建設(shè)”：2000億元“完成2.9萬所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設(shè)任務(wù)”：145億元（2.9萬×50萬元）“多措并舉加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)”：90萬村醫(yī)補(bǔ)助5億元？公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)：？城鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系：？中醫(yī)院、傳染病院、精神病院、婦幼保健院和兒童醫(yī)院：？250億元：以上3個領(lǐng)域最為保守的開支估計(jì)普通公立醫(yī)院（包括公立綜合醫(yī)院和專科醫(yī)院）500億元：最多的估計(jì)，每年新增不足200億元2007年，所有公立醫(yī)院的政府投入為417億元因此，未來3年公立醫(yī)院的政府投入估計(jì)會稍微增加一些在未來，政府投入最多占公立醫(yī)院總收入的10%左右2021/9/3025供方投入多元化社會資本進(jìn)入的區(qū)域沿海地區(qū)大中型城市社會資本進(jìn)入的領(lǐng)域高端服務(wù)：面向高收入人群綜合醫(yī)院：面向普通百姓公立醫(yī)院也可以引入社會資本開分院連鎖型社區(qū)診所：提供“健康守門人”的服務(wù)公立醫(yī)院也可以引入社會資本開診所讓自己的醫(yī)生在自己投資的診所中“多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”2021/9/3026社會資本的進(jìn)入鼓勵和引導(dǎo)社會資本發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)投資多元化：“積極促進(jìn)非公醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展，形成投資主體多元化、投資方式多樣化的辦醫(yī)體制?！惫礁偁幍沫h(huán)境：“抓緊制訂和完善有關(guān)政策法規(guī)，規(guī)范社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)包括外資辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入條件，完善公平公正的行業(yè)管理政策?！狈菭I利性醫(yī)院的發(fā)展：“鼓勵社會資金依法興辦非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)?！惫⑨t(yī)院轉(zhuǎn)制：“國家制定公立醫(yī)院改制的指導(dǎo)性意見，積極引導(dǎo)社會資金以多種方式參與包括國有企業(yè)所辦醫(yī)院在內(nèi)的部分公立醫(yī)院改制重組?！惫⑨t(yī)院比重降低：“穩(wěn)步推進(jìn)公立醫(yī)院改制的試點(diǎn)，適度降低公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)比重，形成公立醫(yī)院與非公立醫(yī)院相互促進(jìn)、共同發(fā)展的格局。”鼓勵民營診所：“支持有資質(zhì)人員依法開業(yè)，方便群眾就醫(yī)?！倍愂照邇?yōu)惠：“完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理政策和稅收優(yōu)惠政策。”強(qiáng)化市場準(zhǔn)入和服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管：“依法加強(qiáng)對社會辦醫(yī)的監(jiān)管?！薄缎箩t(yī)改方案》第十條（關(guān)于多元衛(wèi)生投入機(jī)制）2021/9/3027公立醫(yī)院的改革路徑之一醫(yī)療服務(wù)法人化2021/9/3028醫(yī)療服務(wù)體系改革的原則四分開原則：“實(shí)行政事分開、管辦分開、醫(yī)藥分開、營利性和非營利性分開?！薄缎箩t(yī)改方案》第一條（關(guān)于“指導(dǎo)思想”）“積極探索政事分開、管辦分開的多種實(shí)現(xiàn)形式”《新醫(yī)改方案》第八條（關(guān)于“醫(yī)藥衛(wèi)生管理體制”）法人化措施：“落實(shí)公立醫(yī)院獨(dú)立法人地位?！薄缎箩t(yī)改方案》第八條（關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生管理體制）“建立和完善醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)，明確所有者和管理者的責(zé)權(quán)，形成決策、執(zhí)行、監(jiān)督相互制衡，有責(zé)任、有激勵、有約束、有競爭、有活力的機(jī)制。”《新醫(yī)改方案》第九條（關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制）2021/9/3029醫(yī)療機(jī)構(gòu)法人化管辦分開：讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)與行政部門脫鉤。衛(wèi)生行政部門成為全行業(yè)的監(jiān)管者，實(shí)行屬地化監(jiān)管法人化（corporatization）：公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全面建立新型法人治理結(jié)構(gòu)。民營化：放開社會資本進(jìn)入醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域。部分公立醫(yī)院進(jìn)行轉(zhuǎn)制公共資源再布局：“補(bǔ)供方”重點(diǎn)調(diào)整在農(nóng)村和基層建立公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，彌補(bǔ)和矯正市場失靈。2021/9/3030公立醫(yī)院法人化走向法人化：理事會+院長負(fù)責(zé)制理事會（“醫(yī)院管理委員會”）負(fù)責(zé)戰(zhàn)略管理理事會由利益相關(guān)者組成利益相關(guān)者包括：出資者代表、醫(yī)師代表、護(hù)士代表、藥劑師代表、公眾（社區(qū)或患者）代表戰(zhàn)略管理：服務(wù)內(nèi)容（學(xué)科建設(shè)）、服務(wù)地區(qū)（開分院、建連鎖等等）選聘院長（CEO）、財(cái)務(wù)總監(jiān)以及其他其他重要管理職務(wù)任命的確認(rèn)院長和管理團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)日常管理業(yè)務(wù)管理人力資源管理財(cái)務(wù)管理2021/9/3031人事制度市場化：走向人力資源管理醫(yī)師成為自由職業(yè)者第一步：“研究探索注冊醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”（新醫(yī)改方案）第二步：全員勞動合同制第三步：實(shí)行績效工資制（由勞動合同規(guī)定服務(wù)內(nèi)容、質(zhì)量、數(shù)量以及績效考核辦法）院長成為職業(yè)經(jīng)理人新醫(yī)改方案的原則：“逐步規(guī)范醫(yī)院管理者的任職條件，逐步形成一支職業(yè)化、專業(yè)化的醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理隊(duì)伍。

”具體措施：管理人員合同制2021/9/3032法人化的結(jié)果解放醫(yī)院：公立醫(yī)院戰(zhàn)略決策自主化深入社區(qū)公立醫(yī)院引入社會資本在社區(qū)開品牌診所公立醫(yī)院并購基層機(jī)構(gòu)公立醫(yī)院與基層機(jī)構(gòu)結(jié)成聯(lián)盟（IDS模式，正在北京試點(diǎn)）走向集團(tuán)化縱向一體化：并購基層或社區(qū)診所、或者建立戰(zhàn)略聯(lián)盟橫向一體化：擴(kuò)地區(qū)連鎖品牌機(jī)構(gòu)的建設(shè)解放醫(yī)生：醫(yī)生成為自由職業(yè)者專職雇員：醫(yī)生與醫(yī)院簽訂大合同兼職雇員：自由執(zhí)業(yè)、醫(yī)院兼職勞動合同管理本身成為專業(yè)化人力資源管理的一個組成部分2021/9/3033公立醫(yī)院的改革路徑之二公立醫(yī)院行政化：回歸“公益性”？2021/9/3034回歸計(jì)劃體制？衛(wèi)生行政部門全面回收和掌握對公立醫(yī)院的控制權(quán)人權(quán)：醫(yī)院管理層的任命權(quán)財(cái)權(quán)：資金配置權(quán)（收支兩條線）物權(quán)：大宗藥品、醫(yī)療設(shè)備與耗材的集中采購和統(tǒng)一配送發(fā)展權(quán)：服務(wù)領(lǐng)域和服務(wù)區(qū)域定價權(quán)：醫(yī)療服務(wù)和藥品2021/9/3035公立醫(yī)院“差額收支兩條線”管理“地方可結(jié)合本地實(shí)際，對有條件的醫(yī)院開展”核定收支以收定支超收上繳差額補(bǔ)助獎懲分明《新醫(yī)改方案》第九條（關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制）公立醫(yī)院回歸“公益性”？？醫(yī)療服務(wù)價格受到控制，維持低價運(yùn)行藥品銷售實(shí)行零差價或低差價2021/9/3036回歸計(jì)劃體制的后果管辦分開成泡影：衛(wèi)生局長成為醫(yī)院總院長醫(yī)療服務(wù)定價權(quán)藥品定價與采購權(quán)醫(yī)療設(shè)備與耗材定價與采購權(quán)醫(yī)療機(jī)構(gòu)戰(zhàn)略決策權(quán)醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有任何自主權(quán)從面向市場轉(zhuǎn)為面向上級：病人不可能成為中心法人治理結(jié)構(gòu)崩潰：根本喪失了法人資格創(chuàng)新動力機(jī)制瓦解：改善服務(wù)是沒有必要的，重要的是如何應(yīng)付上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)無發(fā)展：公立醫(yī)院進(jìn)鳥籠、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系變僵硬2021/9/3037全國政協(xié)委員、衛(wèi)生部副部長、中央保健委員會辦公室主任黃潔夫，3月6日全國政協(xié)醫(yī)療衛(wèi)生界分組討論會上發(fā)言：“如果都用收支兩條線去統(tǒng)籌公立醫(yī)院改革，那意味著改革走回頭路了?！薄叭绻酷t(yī)院都按收支兩條線走，死路一條?！毙箩t(yī)改要充分考慮社會資本如何進(jìn)入醫(yī)療市場的問題，發(fā)揮社會資本的作用。全國政協(xié)委員、北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院副院長吳明，3月6日發(fā)言：“如果按財(cái)政嚴(yán)格收支兩條線看，政府就變成了醫(yī)院的大院長?！笔罩蓷l線存疑2021/9/3038衛(wèi)生部：公立醫(yī)院暫不實(shí)行“收支兩條線”

全國政協(xié)委員俞光巖：最近聽到一種說法，今后的公立醫(yī)院改革要實(shí)行“收支兩條線”，不光是藥品收入實(shí)行，而是所有收入都實(shí)行。我們的看法是，這必然使醫(yī)療衛(wèi)生重回計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時代，導(dǎo)致效率低下和“大鍋飯”。部長解答：我們將在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的服務(wù)中探索實(shí)行“收支兩條線”，在公立醫(yī)院改革中暫不實(shí)行。2009年03月09日2021/9/3039社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系行政化收支兩條線公立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)低價運(yùn)行政府根據(jù)其績效分配資金：評勞模、選先進(jìn)、發(fā)獎金關(guān)于診療人次的評估指標(biāo)≯“六位一體”的實(shí)現(xiàn)政府給予大量補(bǔ)貼→黃金獨(dú)木橋基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)（建房、裝修）能力建設(shè)（購置設(shè)備、人員培訓(xùn)、專家?guī)头觯┕べY補(bǔ)貼（旱澇保收、穩(wěn)定上漲）賣藥補(bǔ)償（零差價政策=切斷“以藥養(yǎng)醫(yī)”？？）2021/9/3040公立醫(yī)院改革的權(quán)宜之計(jì)？公立醫(yī)院取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”？2021/9/3041衛(wèi)生總費(fèi)用（億元）藥品費(fèi)用（億元）比重19921201.57597.5149.73%19931501.03689.7045.95%19941940.34922.7847.56%19952395.451169.1148.81%19962957.241418.6847.97%19973411.001599.0346.88%19983805.251783.4946.87%19994331.571988.6945.91%20004870.362211.1745.40%20015254.832302.9643.83%20025817.642676.6846.01%20036481.322903.8844.80%20047050.163621.2851.36%20059204.144142.1045.00%200610310.694486.0743.51%200711997.254715.4639.30%藥品費(fèi)用占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重

資料來源：衛(wèi)生部衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究所編，《2008中國衛(wèi)生總費(fèi)用研究報告》，北京：衛(wèi)生部衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究所，2008年12月，第34頁。2021/9/3042門診藥費(fèi)（億元）比重住院藥費(fèi)（億元）比重藥店藥費(fèi)（億元）比重1992400.1066.96%164.7027.56%32.715.47%1993410.4659.51%221.5132.12%57.548.34%1994557.1260.37%283.3330.70%82.338.92%1995700.9059.95%359.7430.77%108.469.28%1996831.9458.64%428.3030.19%158.4511.17%1997926.9757.97%482.7930.19%189.2711.84%19981028.0557.64%535.3430.02%220.1012.34%19991075.2754.07%613.8530.87%299.5715.06%20001210.9754.77%690.1031.21%310.1014.02%20011246.8654.14%709.1230.79%346.9815.07%20021371.3151.23%844.4331.55%460.9417.22%20031450.1749.94%958.5933.01%495.1217.05%20041655.7645.72%1155.6331.91%809.8922.36%20051909.9046.11%1347.7932.54%884.4121.35%20062073.3046.22%1445.5332.22%967.2421.56%20071931.1940.95%1669.5435.41%1114.7323.64%藥品費(fèi)用流向構(gòu)成，1992-2007年

資料來源：衛(wèi)生部衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究所編，《2008中國衛(wèi)生總費(fèi)用研究報告》，北京：衛(wèi)生部衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究所，2008年12月，第34頁。2021/9/3043公立醫(yī)院為什么不開低價藥物？中國的特殊國情：以藥養(yǎng)醫(yī)根源：醫(yī)德敗壞？：難道醫(yī)生這個行業(yè)為道德不佳者所集中？市場化？：公立醫(yī)院藥品進(jìn)貨價高于零售藥店藥品零售價會在市場體制中出現(xiàn)？政府的不當(dāng)管制！醫(yī)療服務(wù)價格極低→醫(yī)生成為職業(yè)賣藥者藥品加成管制→醫(yī)生或醫(yī)院多賣藥、賣貴藥2021/9/3044治療藥價虛高癥根治“以藥養(yǎng)醫(yī)”的關(guān)鍵何在？政府實(shí)施藥品零售最高限價管制取消藥品加成管制不是取消加成（亦即不是藥品零差價）醫(yī)保機(jī)構(gòu)改革藥品購買機(jī)制促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)自愿購買性價比高的藥品。讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)成為正常的市場主體2021/9/3045如何治理藥價虛高？三項(xiàng)基本措施并舉取消藥品加成管制這不是“藥品零差率”醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主采購藥品，自主決定加價率維持藥品最高零售限價醫(yī)療機(jī)構(gòu)在一個天花板下展開競爭醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須采購性價比高的藥，才能收益最大化醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以降低藥品零售價，也可以改善藥事服務(wù)改革支付方式：醫(yī)保付費(fèi)方式改革是治本之道按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)注性價比2021/9/3046藥品零差價政策實(shí)施方案走上華山一條路“逐步取消藥品加成”新醫(yī)改《近期重點(diǎn)實(shí)施方案》第十八條三堤壩論：藥品利潤損失如何彌補(bǔ)？堤壩1：增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)堤壩2：調(diào)整（提高）部分技術(shù)服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)政治上不可行堤壩3：增加政府投入財(cái)政上不清楚2021/9/3047藥事服務(wù)費(fèi)→醫(yī)治“藥價虛高癥”？定額藥事服務(wù)費(fèi)的可能影響小處方：醫(yī)療機(jī)構(gòu)分解處方以增加收入貴處方：處方中貴藥不少，但單處方中藥品數(shù)量不多（因此不是“大處方”）藥事服務(wù)費(fèi)并不能促進(jìn)合理用藥醫(yī)療機(jī)構(gòu)還是不關(guān)心藥品的性價比結(jié)論：藥品零差率政策不會帶來實(shí)質(zhì)性的改變2021/9/3048公立醫(yī)院改革的模糊地帶？基本藥物與醫(yī)保用藥的使用？2021/9/3049基本藥物制度確定基本藥物目錄《國家基本藥物目錄（基層版》2009年8月18日公布非基層版，即醫(yī)院版，何時公布？規(guī)范（強(qiáng)制）醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用30%基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)先試點(diǎn)規(guī)定公立醫(yī)院使用基本藥物的比例？納入醫(yī)保用藥目錄醫(yī)保用藥目錄即將更新，其甲類目錄包含基本藥物但一定比基本藥物種