腹部創傷的急救腹部創傷是臨床急診中常見且危重的損傷類型，涉及腹腔內多個重要器官。及時有效的急救措施對于降低患者死亡率和提高預后具有決定性作用。本課程將系統介紹腹部創傷的評估方法、急救原則和治療策略，旨在提高醫護人員對腹部創傷的應急處理能力。通過學習本課程，您將掌握腹部創傷的病理生理特點、臨床表現、評估方法、現場急救技術以及院內治療原則，為臨床實踐提供理論指導和實操參考。目錄1腹部創傷概述包括定義、流行病學、分類、原因和特點等基本知識，幫助學習者建立對腹部創傷的整體認識。2腹部創傷的評估介紹初步評估的重要性、ABCDE評估法、病史采集、體格檢查方法以及休克的早期識別等內容。3急救原則與特殊類型處理詳細講解腹部創傷的急救原則、不同器官損傷的處理方法、并發癥預防以及特殊人群的處理策略。4院內治療與康復預防包括院內急救流程、檢查方法、手術指征、康復措施以及預防策略等內容，全面涵蓋腹部創傷的診療全過程。第一部分：腹部創傷概述理解腹部創傷的本質腹部創傷是指由外力作用于腹部引起的腹壁及腹腔內臟器損傷。包括腹壁軟組織損傷、腹腔內實質性臟器損傷、空腔臟器損傷以及腹腔內血管損傷等。掌握基本概念掌握腹部創傷的定義、分類、原因及流行病學特征，建立完整的知識框架，為后續學習打下基礎。認識臨床意義理解腹部創傷的臨床特點、常見并發癥及預后因素，認識腹部創傷的嚴重性及急救的緊迫性，提高臨床警覺性。腹部創傷的定義基本定義腹部創傷是指由外力直接或間接作用于腹部，導致腹壁組織和（或）腹腔內臟器的損傷。根據腹壁完整性的破壞程度，可分為開放性和閉合性兩大類。解剖范圍腹部范圍從胸肋緣延伸至腹股溝韌帶，前方為腹前壁，后方為腰背部，包含多個重要器官和血管結構。腹腔內器官包括消化系統、泌尿系統、生殖系統的部分器官以及脾臟等。臨床重要性腹部創傷是創傷救治中的重要組成部分，因其可能威脅生命的內出血風險和多器官損傷的復雜性，需要快速評估和及時干預。腹部創傷的處理對降低創傷相關死亡率具有重要意義。腹部創傷的流行病學0.4-2.0%平時發生率在和平時期，腹部創傷在各種損傷中占比相對較低，約為0.4-2.0%。然而由于腹部器官豐富且重要，其嚴重程度和死亡風險不容忽視。50%戰時發生率在戰爭環境下，由于武器和爆炸物的廣泛使用，腹部創傷的發生率可顯著升高，最高可達到50%，成為戰地醫療救治的重點。10-20%死亡率腹部創傷的總體死亡率約為10-20%，主要與失血性休克、腹腔感染和多器官功能衰竭有關。及時有效的急救措施可顯著降低死亡率。腹部創傷的分類開放性腹部創傷指腹壁完整性被破壞，形成與外界相通的傷口。包括穿透傷和貫通傷。常見原因包括槍傷、刀傷和尖銳物體刺傷等。開放性創傷存在明顯的外部傷口，易于識別，但需警惕腹腔內臟器損傷及感染風險。閉合性腹部創傷指腹壁無明顯破損，但腹腔內臟器可能受損。常見原因包括鈍器打擊、擠壓傷、爆炸傷和減速傷等。閉合性創傷外表可能無明顯異常，容易漏診，需依靠臨床表現和輔助檢查進行評估。常見于交通事故、高處墜落和運動傷害等。腹部創傷的原因交通事故是腹部創傷的最常見原因，尤其是閉合性損傷。包括方向盤撞擊、安全帶損傷、汽車碰撞中的減速傷等。1高處跌落垂直下落時腹部受到壓縮和減速力，可導致實質性臟器破裂，如肝臟和脾臟損傷。2暴力行為包括毆打、刺傷等，可導致開放性或閉合性腹部創傷。刀傷、槍傷是開放性腹部創傷的主要原因。3工業事故如機械擠壓、爆炸等工業事故可造成嚴重的腹部創傷，往往合并多發傷。4腹部創傷的特點面積大，包含器官多腹腔是人體最大的體腔之一，內含多個重要臟器，包括肝臟、脾臟、胰腺、胃腸道、腎臟及大血管等。一次創傷可能導致多個器官同時受損，增加了診斷和治療的復雜性。缺乏保護與胸腔和顱腔相比，腹部僅有腹壁肌肉和腹膜的保護，缺乏骨性結構的屏障，使腹腔內臟器更易受到外力損傷。尤其是上腹部，肝臟和脾臟更為暴露，更容易受傷。易發生內出血和感染腹腔內臟器血供豐富，損傷后極易引起大量內出血，導致失血性休克。同時，胃腸道損傷可釋放消化液和細菌，引起腹膜炎和感染，是腹部創傷后期死亡的主要原因之一。第二部分：腹部創傷的評估初步評估首先進行快速的ABCDE評估，識別并處理威脅生命的情況，特別關注呼吸循環狀態和休克表現。詳細病史了解受傷機制、時間、疼痛特征等關鍵信息，為判斷可能的損傷類型提供線索。系統體檢進行腹部視診、觸診、叩診和聽診，尋找腹部創傷的特征性體征，如腹壁挫傷、壓痛、反跳痛等。輔助檢查根據病情需要選擇適當的實驗室和影像學檢查，進一步明確損傷性質和程度。初步評估的重要性生命安全保障初步評估旨在快速識別并處理威脅生命的情況，如大出血、氣道梗阻、呼吸功能障礙等。在腹部創傷中，失血性休克是最常見的致命威脅，早期識別對于提高生存率至關重要。治療優先級確定通過初步評估，可以確定患者的總體嚴重程度和治療優先順序。對于多發傷患者，需要確定最緊急的傷情，優先處理可能導致死亡的損傷，而非最明顯的損傷。預防漏診誤診腹部創傷的初步表現可能不明顯，特別是閉合性創傷和意識不清的患者。通過系統性的初步評估，可以提高警覺性，防止遺漏潛在的嚴重損傷，為后續詳細評估奠定基礎。ABCDE評估法1A：氣道(Airway)評估氣道通暢情況，清除可能的異物、分泌物或血液。對于意識障礙患者，考慮氣道保護措施，如頭頸部位置調整或必要時氣管插管。腹部創傷患者，特別是合并胸部創傷時，氣道管理尤為重要。2B：呼吸(Breathing)評估呼吸頻率、深度、模式及輔助呼吸肌使用情況。觀察胸壁運動是否對稱，聽診肺部呼吸音。腹部創傷可影響膈肌功能，導致呼吸受限。3C：循環(Circulation)評估心率、血壓、脈搏強度、毛細血管再充盈時間、皮膚顏色和溫度。識別出血源并控制。腹部創傷最危險的并發癥是內出血，循環評估至關重要。4D：神經功能(Disability)使用格拉斯哥昏迷評分(GCS)快速評估神經功能狀態。檢查瞳孔大小、對稱性及光反射。意識障礙可能提示嚴重出血或合并顱腦損傷。5E：暴露(Exposure)完全暴露患者身體，檢查全身，尋找其他可能被忽視的損傷。同時防止患者體溫過低，及時覆蓋檢查完畢的部位。病史采集1受傷機制了解受傷的具體方式，如交通事故中的碰撞速度和方向、安全帶使用情況；跌落傷的高度和著地姿勢；穿透傷的武器類型和方向等。不同的受傷機制提示不同的潛在損傷類型。2受傷時間確定受傷到就醫的時間間隔，評估潛在并發癥的發展可能。時間間隔越長，內出血、感染等并發癥風險越高。同時，受傷時間對于治療方案選擇也有重要影響。3疼痛特征詳細了解疼痛的位置、性質、程度、放射情況及緩解或加重因素。右上腹疼痛可能提示肝損傷，左上腹疼痛可能提示脾損傷，彌漫性腹痛伴反跳痛可能提示腹膜炎。4相關癥狀詢問伴隨癥狀，如惡心、嘔吐、血尿、黑便等。這些癥狀可能提示特定器官的損傷，如血尿提示泌尿系統損傷，黑便提示消化道出血。體格檢查視診觀察腹部外觀，注意有無外傷痕跡、瘀斑、腹壁挫傷、穿透傷、腹部膨隆或凹陷。觀察腹部呼吸運動，評估有無腹肌緊張。特別關注腹壁傷口，判斷是否為穿透性傷口。1觸診輕柔觸診全腹，評估腹肌緊張度、壓痛及反跳痛。注意有無腹部包塊或腹壁膨隆。觸診從無痛區開始，逐漸向疼痛區過渡。穿透傷應評估傷口深度和方向。2叩診腹部叩診可發現異常鼓音（提示氣腹）或叩濁（提示腹腔積液或血液）。肝濁音區縮小或消失可能提示氣腹，移動性濁音陽性提示腹腔積液。3聽診聽診腸鳴音，評估頻率和性質。腸鳴音減弱或消失提示腸麻痹，可見于腹膜炎；腸鳴音亢進可見于早期腸梗阻。大血管傷可出現血管雜音。4腹部體征1腹部壓痛是腹部創傷最常見的體征，表現為觸診時疼痛加重。局限性壓痛提示局部器官損傷，如右上腹壓痛提示肝損傷，左上腹壓痛提示脾損傷，中上腹壓痛提示胰腺損傷。彌漫性壓痛多見于廣泛性腹膜炎。2反跳痛是腹膜刺激征的重要表現，檢查時先深壓腹部，然后突然松手，如疼痛加重為陽性。反跳痛陽性提示腹膜炎，常見于空腔臟器穿孔、膽囊穿孔和腹腔內活動性出血。是腹部急癥的重要警示信號。3肌緊張又稱腹肌防御，是腹壁肌肉不自主收縮以保護腹腔內臟器的反應。表現為腹壁板狀硬，不能放松。自主性肌緊張是腹膜炎的特征性表現，提示腹腔內可能有嚴重損傷需要緊急處理。休克的早期識別1代償期表現心率增快(>100次/分)，脈壓減小，尿量減少(<0.5ml/kg/h)，四肢皮膚蒼白、濕冷，毛細血管再充盈時間延長(>2秒)。2早期失代償收縮壓下降，血壓<90mmHg，煩躁不安，意識模糊，呼吸急促。3晚期休克脈搏細弱或消失，血壓持續下降或測不出，心率進一步增快或出現心動過緩，意識喪失，皮膚發紺，呼吸困難。腹部創傷引起的休克多為失血性休克，主要由腹腔內大出血所致。早期識別休克對于啟動緊急處理流程、防止病情惡化至關重要。臨床表現與失血量密切相關，成人失血超過總血容量的15-30%時開始出現休克癥狀，超過40%可危及生命。第三部分：腹部創傷的急救原則1生命支持優先首先保障氣道、呼吸和循環2控制出血止血是降低死亡率的關鍵3防止繼發損傷避免感染和其他并發癥4快速轉運及時送往適當的醫療機構5持續監測警惕病情變化及時干預腹部創傷急救原則強調"黃金小時"概念，即傷后首個小時內的救治對預后有決定性影響。急救工作應遵循系統評估、分級處理、全程監測的原則，建立靜脈通路、控制出血、防止感染和保持體溫是關鍵措施。現場急救的目的及時發現腹部創傷在復雜的創傷場景中，快速識別腹部創傷的存在和嚴重程度。通過視診、詢問和簡單觸診，評估腹部創傷的可能性，特別是在多發傷患者中。早期發現提示腹部創傷的線索，如腹痛、腹脹、腹壁挫傷或傷口。提供初級創傷生命支持按照ABCDE原則評估并處理威脅生命的情況。保持氣道通暢，必要時輔助呼吸，控制外部出血，防止休克發展，進行初步傷口處理。特別關注開放性腹部創傷的無菌覆蓋和腹壁完整性保護。收集病史和現場情況了解受傷機制、受傷時間、初始癥狀和體征的變化趨勢。收集目擊者描述和現場環境信息，如交通事故的方向和力量，或穿透傷的武器類型和方向。這些信息對院內評估和治療決策至關重要。院前急救的基本任務確定受傷原因和方式詳細了解創傷機制，包括直接暴力（如撞擊、刺傷）或間接暴力（如減速傷）。不同的受傷機制提示不同的損傷模式，如方向盤傷多引起肝臟和脾臟損傷，安全帶傷可能導致腸系膜撕裂。區分危重和非危重受傷者根據生命體征、意識狀態和明顯損傷進行快速分類。危重標準包括：血壓低于90mmHg、心率超過120次/分、呼吸頻率異常、意識障礙、明顯外出血或腹部劇痛等。危重患者需優先處理和轉運。確定需緊急救治的危重傷者識別需要緊急干預的情況，如活動性大出血、張力性氣胸或休克等。針對這些情況進行現場急救處理，如止血、建立靜脈通路、液體復蘇等，為轉運爭取時間并提高生存率。現場安全評估火災余火評估現場是否存在明火或余火，尤其是交通事故、爆炸事故或工業事故現場。確認火源是否已被控制，是否有易燃物質泄漏。在確保安全前，不要貿然進入火災現場，必要時等待消防人員清場。帶電電線事故現場可能存在斷裂的電線或損壞的電氣設備，尤其是交通事故撞擊電線桿或工業事故中。觀察是否有明顯的電線斷裂、電火花或異常電氣設備。在確認斷電前，不要接觸任何可能帶電的物體。有害物質特別是在工業事故、化學品運輸事故中，需評估是否有化學品、毒氣或放射性物質泄漏。尋找危險品標識，注意異常氣味或煙霧。如懷疑有害物質泄漏，應保持安全距離并等待專業人員處理。其他潛在危險包括不穩定的建筑結構、倒塌風險、鋒利物體、濕滑地面等。評估地形和環境條件，如極端天氣、夜間照明不足等。確保救援通道暢通，避免造成二次傷害。現場安全是開展急救的前提。止血技術1直接壓迫法適用于可見的外部出血。用無菌敷料或清潔布料直接壓在出血部位，持續加壓10-15分鐘。對于腹部開放性創傷，應避免過度壓迫導致腹內臟器進一步損傷。如敷料浸透血液，不要移除，而是在上面加蓋新敷料繼續壓迫。2加壓包扎當直接壓迫止血后，需要持續壓力維持止血效果時使用。在出血部位放置厚敷料，然后用繃帶環繞加壓固定。包扎應足夠緊以控制出血，但不能過緊影響血液循環。定期檢查遠端脈搏和皮膚顏色。3止血帶使用（最后選擇）僅在四肢大出血無法通過直接壓迫和加壓包扎控制時使用。腹部創傷本身不適用止血帶，但腹部創傷常合并四肢損傷。止血帶應放置在出血部位近心端，記錄應用時間，每30分鐘適當放松一次。固定和搬運脊柱固定對于有脊柱損傷風險的腹部創傷患者（如高處墜落、交通事故等），應進行頸椎和全脊柱固定。使用頸托固定頸椎，長脊板固定全脊柱。固定時至少需要3-5名救護人員配合，確保患者身體各部位同時移動，避免脊柱扭曲。正確搬運姿勢腹部創傷患者通常采用仰臥位搬運，輕度抬高下肢有助于改善回心血量。如合并胸部創傷引起呼吸困難，可考慮抬高上身30°。搬運過程應平穩，避免劇烈晃動，防止加重腹腔內出血。使用擔架搬運時，應將患者固定在擔架上。特殊情況處理對于開放性腹部創傷伴有臟器外露的患者，不要嘗試將臟器推回腹腔，而應用無菌濕敷料輕柔覆蓋，再用干敷料和繃帶固定。這類患者搬運時尤其需要平穩，避免敷料移位或臟器進一步損傷。保暖措施防止失溫創傷患者特別是腹部開放性創傷患者容易發生體溫下降，低體溫會加重凝血功能障礙和代謝紊亂，增加死亡風險。臨床研究表明，入院時體溫低于35℃的創傷患者死亡率顯著升高。因此，從現場急救開始就應注重保暖措施。使用保溫毯救護車中應配備專用保溫毯，包括普通保溫毯和反光保溫毯。將保溫毯覆蓋在患者身體上，包括頭部（保留面部），以減少熱量散失。對于腹部開放性創傷，先進行無菌覆蓋處理，再進行全身保溫。注意保溫毯不應妨礙傷口觀察和處理。環境溫度控制調節救護車內溫度，避免過冷。在寒冷環境中救援時，盡量減少患者暴露時間，快速轉移至溫暖環境。輸液前可預熱液體，避免大量輸入冷液體導致體溫進一步下降。監測患者體溫變化，及時調整保暖措施。監測生命體征時間(分鐘)收縮壓(mmHg)心率(次/分)呼吸頻率(次/分)腹部創傷患者的生命體征監測是評估病情嚴重程度和變化趨勢的重要手段。上圖展示了一位腹部創傷患者接受液體復蘇后的生命體征變化。初始階段血壓下降、心率和呼吸頻率上升，提示休克狀態加重；在20分鐘后實施積極干預措施，生命體征開始改善。持續、動態的監測對指導治療至關重要。液體復蘇1建立靜脈通路對于腹部創傷尤其是存在休克風險的患者，應盡早建立可靠的靜脈通路。首選粗針（16-18G）建立至少兩條外周靜脈通路，通常選擇前臂或肘窩靜脈。對于重度休克患者，可能需要中心靜脈通路。確保靜脈通路固定牢靠，防止在運送過程中脫落。2輸注晶體液初始液體選擇生理鹽水或乳酸林格液，快速輸注1-2L觀察反應。反應良好者（血壓上升、心率下降）繼續維持輸液；反應不佳者（血壓持續低下）考慮增加輸液速度或添加膠體液，并加速轉運。避免過量輸液導致稀釋性凝血障礙和加重出血。3限制性液體復蘇對于腹部穿透傷，尤其是疑似腹腔內大血管損傷的患者，采用限制性液體復蘇策略，維持收縮壓80-90mmHg，避免過高血壓沖開已形成的血凝塊而加重出血。這種策略強調快速轉運至手術室為首要任務。疼痛管理0-10評估疼痛程度使用數字評分法或視覺模擬評分法評估疼痛程度。0分表示無痛，10分表示劇痛。對于意識不清患者，可通過生理反應如心率、血壓變化和面部表情評估疼痛。腹部創傷疼痛程度與損傷性質和范圍相關。30-50%減輕焦慮影響疼痛會增加患者焦慮，而焦慮又會加重疼痛感知，形成惡性循環。良好的溝通和心理支持可減少約30-50%的焦慮反應，間接緩解疼痛。向患者解釋將要進行的處理，給予安慰和鼓勵。10-15分鐘藥物起效時間常用鎮痛藥物如嗎啡靜脈給藥后約10-15分鐘達到最大效果。在給藥后需密切觀察患者疼痛緩解情況和可能的不良反應，如呼吸抑制、血壓下降等。根據疼痛評分和藥物反應調整后續劑量。第四部分：特殊類型腹部創傷的處理腹部創傷可涉及多種器官，不同器官損傷的臨床表現、診斷方法和處理原則各不相同。肝、脾等實質性器官損傷主要表現為腹腔內出血；腸道等空腔臟器損傷則以腹膜炎為主要表現；胰腺、膽道損傷可能有特殊的生化指標變化；而血管損傷則以快速進展的休克為特征。肝臟損傷的急救癥狀和體征肝臟是腹部最常受傷的器官之一，特別是右上腹部直接打擊或擠壓傷。典型表現為右上腹痛、壓痛和肌緊張。嚴重損傷可出現右肩放射痛（膈神經刺激）、進行性腹脹和休克表現。檢查可見右上腹壓痛、反跳痛和肝濁音區縮小。初步處理輕度肝損傷可采取非手術治療，保守觀察。中重度損傷需積極液體復蘇，糾正凝血功能障礙，必要時輸注血制品。嚴重肝損傷伴不穩定血流動力學者需緊急手術探查。對于活動性出血但血流動力學穩定的患者，可考慮介入栓塞治療。預后因素肝損傷的預后與損傷程度、合并傷情況、休克持續時間以及治療及時性密切相關。I-II級損傷預后良好，III級以上損傷死亡率顯著增加。肝損傷常見并發癥包括繼發性出血、膽漏、腹腔感染和腹腔間隔室綜合征等。脾臟損傷的急救左上腹疼痛脾損傷最常見的癥狀是左上腹疼痛，可放射至左肩部（克爾氏征）。疼痛多為持續性，深呼吸或活動時加重。體格檢查可見左上腹壓痛、反跳痛和肌緊張。嚴重損傷可出現左上腹包塊感，提示脾周血腫形成。休克的快速進展脾臟血供豐富，損傷后可迅速出現失血性休克。表現為心率增快、血壓下降、面色蒼白、四肢濕冷等。脾完全破裂可在短時間內失血1500-2000ml，導致嚴重休克甚至死亡。休克程度與損傷級別和出血量成正比。急救處理原則現場處理以生命支持為主，快速建立靜脈通路，控制性液體復蘇，盡快轉運至醫院。血流動力學穩定的患者可考慮非手術治療，密切監測生命體征和血紅蛋白水平。不穩定患者需緊急手術探查，根據損傷程度決定行脾修補或脾切除術。特殊注意事項脾切除后需警惕脾切除后感染風險增加，特別是莢膜細菌感染。兒童和年輕患者應盡可能保留脾臟功能，可考慮部分脾切除或脾動脈栓塞等保脾治療。術后應接種肺炎球菌、腦膜炎球菌和流感嗜血桿菌疫苗。腸道損傷的急救1臨床表現腸道損傷初期癥狀可能不明顯，常有延遲出現的腹痛和腹脹。隨著腸內容物滲出，逐漸出現腹膜刺激征，表現為彌漫性腹痛、反跳痛和肌緊張。叩診可見腹部鼓音減弱，肝濁音區縮小或消失（提示腹腔游離氣體）。2診斷要點懷疑腸道損傷時，應高度警惕，即使初始表現不明顯。立位腹部X線可顯示腹腔游離氣體（膈下游離氣體）。CT檢查敏感性更高，可發現少量游離氣體、腸壁增厚和腸周液體積聚。腹腔穿刺抽出混濁液體或腸內容物為確診依據。3急救處理禁食、胃腸減壓、廣譜抗生素覆蓋、液體復蘇和疼痛控制。腸道穿孔是手術治療的絕對指征，應盡早進行手術探查。手術原則為清除污染、修補穿孔、必要時行腸切除和吻合或造口。術后繼續抗生素治療，密切觀察腹腔感染征象。膀胱和泌尿系統損傷血尿是泌尿系統損傷最常見和最重要的癥狀。可表現為肉眼血尿（明顯紅色）或鏡下血尿（需顯微鏡檢查才能發現）。血尿程度與損傷嚴重程度不一定成正比，輕微損傷可出現嚴重血尿，而嚴重損傷（如完全斷裂）可能因尿流阻斷而無血尿。排尿困難膀胱損傷特別是膀胱破裂可導致排尿困難或無法排尿。患者可能有尿意但無法排出，或排尿時出現下腹部劇痛。膀胱破裂分為腹膜內破裂和腹膜外破裂，腹膜內破裂時尿液可滲入腹腔，導致化學性腹膜炎，表現為彌漫性腹痛和腹膜刺激征。診斷和處理疑似泌尿系統損傷時，應進行尿常規檢查、膀胱造影和CT泌尿系統造影。對于膀胱破裂，腹膜內破裂需手術修補，腹膜外破裂可考慮保守治療，留置導尿管2-3周。腎損傷多數可非手術治療，嚴重者（如腎蒂損傷）可能需要介入栓塞或手術治療。胰腺損傷的急救時間(小時)血清淀粉酶水平(U/L)胰腺損傷的特點是診斷困難、并發癥多且嚴重。上圖顯示典型胰腺損傷后血清淀粉酶的動態變化，受傷后3-6小時開始升高，24小時達到峰值，之后逐漸下降。然而，淀粉酶升高并非胰腺損傷特異性表現，同時約20%的胰腺損傷患者淀粉酶可能正常。臨床上應結合上腹部帶狀疼痛、向背部放射痛及CT影像學檢查綜合診斷。腹部血管損傷1快速休克識別腹部大血管損傷可導致迅速致命性失血，是腹部創傷最緊急的情況之一。2立即液體復蘇建立多條粗靜脈通路，快速輸注晶體液和血制品，同時準備手術。3緊急手術探查血流動力學不穩定的患者需立即手術探查，采用損傷控制手術策略。腹部血管損傷是最危險的腹部創傷類型之一，主要包括腹主動脈、下腔靜脈、腸系膜上動脈和肝門靜脈等主要血管的損傷。臨床表現為迅速進展的休克、腹部搏動性包塊和腹部雜音。診斷主要依靠臨床表現和CT血管造影。穩定患者可考慮介入治療，如血管內支架植入；不穩定患者需緊急手術探查。手術方式包括直接修補、自體靜脈或人工血管移植等。開放性腹部創傷的處理暴露臟器的評估對于腹壁破損伴有腹腔內臟器外露的開放性腹部創傷，首先評估外露臟器的類型和損傷程度。不要嘗試將外露臟器推回腹腔，這可能導致感染和進一步損傷。記錄外露器官的狀態，如腸管顏色、蠕動情況和是否有明顯穿孔。無菌敷料覆蓋使用無菌生理鹽水浸濕的無菌紗布輕柔覆蓋外露臟器，防止干燥和污染。覆蓋范圍應超出傷口邊緣，確保所有外露組織都被覆蓋。避免敷料直接壓迫外露臟器，以防進一步損傷。外層可用干燥無菌敷料覆蓋，輕柔固定。搬運與監測搬運過程應特別小心，避免敷料移位或外露臟器進一步損傷。患者應保持平臥位，輕度抬高下肢。持續監測生命體征，警惕休克發展。加速轉運至具備手術條件的醫院，同時通知接收醫院準備緊急手術。第五部分：并發癥預防和處理早期識別風險及時發現高風險患者和早期并發癥征象，如感染、出血和多器官功能衰竭等。1積極預防措施實施預防感染、深靜脈血栓和應激性潰瘍等綜合預防措施。2多學科協作復雜病例需內科、外科、ICU、感染科等多學科協作處理。3動態評估調整根據患者病情變化，動態調整預防和治療方案，確保最佳效果。4腹部創傷的并發癥可發生在創傷后的任何階段，包括早期并發癥如出血、感染、腹腔間隔室綜合征等，以及晚期并發癥如粘連性腸梗阻、創傷后應激障礙等。有效的并發癥預防和處理對改善患者預后至關重要。腹腔內感染的預防高風險人群識別特別關注空腔臟器穿孔、腹腔內異物殘留、免疫功能低下和嚴重污染傷口的患者。這些患者腹腔內感染風險顯著增高，應給予更積極的預防措施和更密切的監測。創傷嚴重程度評分(ISS)>15分的患者也屬于高風險人群。抗生素使用原則開放性腹部創傷或消化道穿孔應早期使用抗生素。首選廣譜抗生素，覆蓋革蘭陽性菌、革蘭陰性菌和厭氧菌。常用方案包括第三代頭孢聯合甲硝唑，或哌拉西林/他唑巴坦。抗生素應在確認診斷后盡早使用，理想情況下在手術前給予。早期識別感染征象密切觀察體溫變化、白細胞計數、腹痛加重、腹脹和傷口滲液等感染征象。感染早期可表現為非特異性表現如心率增快、體溫輕度升高，應提高警惕。必要時進行腹部CT檢查，尋找腹腔積液、膿腫形成等征象。腹腔間隔室綜合征定義和病理生理腹腔間隔室綜合征(ACS)是指腹內壓持續升高(>20mmHg)伴有新發的器官功能障礙。常見于大量腹腔內出血、腸壁水腫、腹腔積液和緊張性氣腹等情況。病理生理機制包括腹內高壓導致腹腔器官灌注減少、膈肌上推引起呼吸功能障礙、下腔靜脈受壓導致心臟前負荷減少等。早期識別臨床表現包括腹脹、腹內壓升高、尿量減少、呼吸困難和低血壓等。高危人群包括大量液體復蘇者、腹部手術后患者和嚴重腹部創傷患者。腹內壓測量是診斷的關鍵，常通過膀胱內壓間接測量，正常值為0-5mmHg，>12mmHg為腹內高壓，>20mmHg伴器官功能障礙即為ACS。處理策略治療包括非手術和手術方法。非手術方法包括胃腸減壓、糾正液體過量、使用鎮靜劑和肌松劑等。當非手術方法無效且腹內壓>25mmHg或出現器官功能障礙時，應考慮減壓性開腹術。術后常采用開放性腹壁管理，等腹壁水腫消退后再進行腹壁閉合。多器官功能衰竭呼吸系統腎臟心血管系統肝臟凝血系統中樞神經系統多器官功能衰竭(MODS)是嚴重腹部創傷后最致命的并發癥之一，死亡率可高達50-80%。如圖所示，呼吸系統最易受累，表現為急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)；其次是腎功能衰竭和心血管功能障礙。MODS的風險因素包括嚴重休克、大量輸血、嚴重感染、初始評分高和高齡等。預防策略包括早期充分復蘇、嚴格控制感染源、維持器官灌注和功能支持等。深靜脈血栓的預防1早期活動鼓勵患者在傷情允許的情況下盡早下床活動，避免長時間臥床不動。即使是臥床患者，也應進行床上被動或主動活動，如踝關節屈伸運動、小腿肌肉收縮等，每小時進行5-10分鐘。對于無法活動的患者，應考慮使用物理預防措施，如間歇性充氣加壓裝置。2藥物預防對于中高危患者，推薦使用低分子肝素或普通肝素進行預防。常用劑量為依諾肝素40mg皮下注射，每日一次；或普通肝素5000U皮下注射，每8-12小時一次。有活動性出血或出血高風險的患者應謹慎使用抗凝藥物，可先采用物理預防措施，待出血風險降低后再開始藥物預防。3風險評估和監測使用深靜脈血栓風險評估量表（如Caprini評分）評估患者風險水平。高危因素包括年齡>60歲、肥胖、既往血栓病史、惡性腫瘤、大手術、長期臥床和凝血功能障礙等。定期監測血小板計數、D-二聚體和下肢深靜脈多普勒超聲，早期發現深靜脈血栓形成。應激性潰瘍發生機制嚴重創傷后，機體處于高度應激狀態，交感神經系統激活，導致胃腸道血流減少和黏膜保護功能下降。同時，胃酸和胃蛋白酶分泌相對增多，破壞胃腸道黏膜屏障，形成急性黏膜損傷和潰瘍。大量創傷、休克、呼吸衰竭、膿毒癥和重癥監護患者是應激性潰瘍的高危人群。臨床表現典型表現為無明顯腹痛的上消化道出血，可表現為嘔血或黑便。嚴重者可出現大量出血導致失血性休克。多發生在創傷后24-72小時，部分患者可在創傷后數天甚至一周后發生。出血多為彌漫性黏膜滲血，單個潰瘍較少見，內鏡檢查可確診。預防措施對高危患者預防性使用質子泵抑制劑（如奧美拉唑40mg靜脈注射，每日一次）或H2受體拮抗劑（如雷尼替丁50mg靜脈注射，每8小時一次）。早期腸內營養有助于維持胃腸道黏膜屏障功能。一旦發生出血，應立即停用可能促進出血的藥物，如抗凝藥、抗血小板藥物等，并根據出血嚴重程度決定保守治療或內鏡下止血。第六部分：院內急救和治療快速評估與分診到院后立即進行生命體征評估和傷情嚴重程度分級，確定處理優先順序。多學科團隊激活對于嚴重腹部創傷，激活創傷小組，包括急診醫師、外科醫師、麻醉師、放射科醫師和專科護士等。同步檢查與治療在穩定生命體征的同時，進行必要的實驗室和影像學檢查，為明確診斷和治療決策提供依據。明確治療方案根據檢查結果和患者狀況，決定是否需要手術治療、介入治療或保守治療，并制定詳細治療計劃。急診室評估流程1快速評估(0-5分鐘)遵循ABCDE原則進行初步評估，識別并處理威脅生命的情況。測量生命體征，建立監護，開放靜脈通路，必要時進行氣管插管和機械通氣。評估意識狀態和瞳孔反應，快速檢查全身，尋找明顯外傷。2初步復蘇(5-15分鐘)針對發現的問題進行初步處理，如液體復蘇、氧療、止血等。對疑似腹腔內出血的患者，快速建立兩條大口徑靜脈通路，開始平衡鹽溶液輸注。血流動力學不穩定患者準備緊急輸血，激活大量輸血方案。3詳細檢查(15-30分鐘)系統性體格檢查，包括腹部完整檢查（視診、觸診、叩診、聽診）。收集詳細病史，了解受傷機制、時間、初始癥狀等。進行相關實驗室檢查，如血常規、生化、凝血功能、交叉配血等。根據臨床情況決定是否需要影像學檢查。4治療決策(30-60分鐘)根據檢查結果和患者狀況，做出治療決策。血流動力學不穩定的患者可能需要緊急手術探查；穩定患者可進行進一步檢查。與相關專科會診，如普外科、泌尿外科等。告知患者或家屬病情和治療計劃，取得知情同意。影像學檢查X線檢查包括胸片和腹平片，可以發現膈下游離氣體（提示空腔臟器穿孔）、肋骨骨折和氣胸等。立位腹平片對發現少量氣體更敏感，臥位片可顯示液氣平面。X線檢查操作簡便，可在床旁進行，但對實質性臟器損傷的診斷價值有限。CT掃描是腹部創傷評估的金標準，尤其是增強CT。可以顯示實質性臟器損傷（如肝、脾挫傷或破裂）、腹腔積液或積血、空腔臟器穿孔和活動性出血。CT分級有助于判斷損傷嚴重程度和指導治療決策。血流動力學不穩定的患者應慎重考慮是否進行CT檢查。超聲檢查床旁快速超聲(FAST)可在短時間內檢測腹腔積液，特別適用于休克患者的初步評估。FAST檢查關注四個區域：心包腔、肝腎窩、脾腎窩和盆腔。敏感性約75-90%，陰性結果不能完全排除腹腔內損傷。超聲還可評估實質性臟器和血管損傷，但操作者依賴性強。實驗室檢查檢查項目臨床意義參考值血常規評估失血程度、感染和凝血功能HGB>120g/L，WBC4-10×10^9/L，PLT100-300×10^9/L生化指標評估器官功能和特定損傷肝功能、腎功能、電解質、血糖、淀粉酶等凝血功能評估凝血障礙和輸血需求PT11-14秒，APTT28-40秒，Fib2-4g/L血氣分析評估氧合、酸堿平衡和休克嚴重程度pH7.35-7.45，PaO2>80mmHg，乳酸<2mmol/L尿常規篩查泌尿系統損傷紅細胞<3個/HP交叉配血為可能的輸血做準備根據患者血型準備相應血制品實驗室檢查結果需結合臨床表現綜合分析。單次檢查可能無法反映真實情況，嚴重出血患者血紅蛋白可能在初始階段正常。動態監測比單次檢測更有價值，特別是血紅蛋白、凝血功能和乳酸水平的變化趨勢，對判斷出血進展和休克恢復情況有重要意義。手術指征1血流動力學不穩定經充分液體復蘇后仍存在低血壓、心率增快等休克表現，提示存在無法控制的活動性腹腔內出血。這是最明確的手術指征，需緊急剖腹探查止血。即使沒有明確的損傷診斷，持續休克狀態也是手術的絕對指征。2腹膜炎體征彌漫性腹痛、腹肌緊張和反跳痛提示腹膜炎，常見于消化道穿孔、膽道穿孔或胰腺損傷等。腹膜炎是細菌和消化液對腹膜的刺激反應，需要手術干預清除污染源并修復損傷。3影像學證據CT或超聲顯示的特定發現可能提示需要手術干預，如活動性出血、腹腔游離氣體、腸系膜血管損傷、膀胱腹膜內破裂等。影像學分級較高的肝脾損傷（如IV-V級）伴有活動性出血也可能需要手術治療。4其他特殊情況包括膈肌破裂、開放性腹部創傷伴腸管外露、腹壁大面積缺損、腹腔內異物和腹內壓持續升高等。這些情況通常需要手術探查和處理，即使患者血流動力學暫時穩定。非手術治療的選擇適應癥血流動力學穩定、無腹膜炎體征、影像學顯示損傷程度較輕（如I-III級肝脾損傷無活動性出血）的患者可考慮非手術治療。閉合性腹部實質性臟器損傷是非手術治療的主要對象，如肝、脾和腎損傷。影像學上局限性腹腔積液或血腫，無進行性增大趨勢也可保守治療。監測要點非手術治療期間需嚴密監測生命體征變化，包括心率、血壓、呼吸頻率和尿量等。定期復查血紅蛋白、紅細胞比容和凝血功能。持續腹痛或腹痛加重需警惕，可能提示出血加重或繼發感染。動態超聲或CT評估腹腔積液或血腫變化。一旦出現血流動力學不穩定或其他手術指征，應及時轉為手術治療。輔助治療保守治療期間可采用輔助措施提高成功率。如對于活動性出血但血流動力學穩定的患者，可考慮血管介入栓塞治療。對于無法手術的高齡或有嚴重合并癥患者，可進行血管內支架植入治療血管損傷。輔助措施還包括抗生素使用、止血藥物和適當休息等。損傷控制手術概念定義損傷控制手術(DCS)是一種分階段手術策略，目的是迅速控制出血和污染，然后暫時關閉腹壁，待患者生理狀態穩定后再進行明確手術治療。這種策略打破了"一次性解決所有問題"的傳統理念，更注重生理穩定而非解剖修復。適應癥選擇主要適用于生理狀態嚴重紊亂的患者，如嚴重休克（收縮壓<90mmHg）、凝血功能障礙（國際標準化比值>1.5）、低體溫（核心體溫<35℃）、酸中毒（pH<7.2）和預期手術時間>90分鐘等。多發傷患者和大量輸血者是DCS的主要對象。手術策略實施第一階段：迅速探查腹腔，直接壓迫或縫扎活動性出血點，清除明顯污染物，暫時關閉傷口。手術時間盡量控制在60-90分鐘內。第二階段：轉入ICU進行復溫、糾正凝血功能和酸堿平衡紊亂，恢復生理穩定。第三階段：通常在24-48小時后，再次手術進行明確治療，如腸吻合、血管重建等。第七部分：特殊人群的腹部創傷特殊人群的腹部創傷處理需要考慮其獨特的解剖和生理特點，以及特殊的臨床表現和處理原則。兒童由于解剖結構和生理反應與成人不同，需要更加謹慎的評估和處理；老年人由于器官儲備功能下降和共病情況多，預后往往更差；孕婦腹部創傷則需要同時考慮母體和胎兒的安全。了解這些特殊人群的特點對于制定合理的診療策略至關重要。兒童腹部創傷的特點解剖和生理特點兒童腹壁肌肉發育不完全，對內臟的保護作用較弱。腹部器官相對更大，尤其是肝臟和脾臟更為突出，更容易受傷。肋骨彈性大，外力更易傳導至內臟而不引起肋骨骨折。兒童血容量相對較小，失血10-15%可能導致明顯休克癥狀，但代償能力強，可在失血量較大時仍保持正常血壓。評估的差異兒童難以準確描述癥狀，依賴家長或目擊者提供病史。體格檢查需要耐心和技巧，可通過游戲或分散注意力的方式進行。生命體征正常范圍與年齡相關，需根據不同年齡段的參考值評估。對于輻射風險，應謹慎選擇檢查方法，盡可能使用超聲等無輻射檢查，必要時再進行CT檢查。處理的特殊性液體復蘇劑量按體重計算，通常為20ml/kg晶體液。兒童對非手術治療的反應通常優于成人，保守治療成功率更高。手術決策與成人相似，但應更加注重器官保留，如保脾手術。用藥需按體重調整劑量，注意兒童藥物代謝和排泄特點。心理支持對兒童尤為重要，允許家長陪伴可減輕焦慮。老年人腹部創傷共病的影響老年患者常合并多種慢性疾病，如高血壓、冠心病、糖尿病、肺部疾病等，這些疾病影響創傷的病理生理反應和治療策略。心血管儲備功能下降限制了對休克的代償能力，血壓可能在失血不多的情況下就出現明顯下降。腎功能減退影響藥物代謝和排泄，增加藥物不良反應風險。藥物因素考慮老年患者常規服用多種藥物，這些藥物可能與急救用藥相互作用。特別需要注意抗凝藥（如華法林、新型口服抗凝藥）和抗血小板藥物（如阿司匹林、氯吡格雷），這些藥物增加出血風險，可能需要應用拮抗劑或血制品。β受體阻滯劑可能掩蓋休克的典型表現，如心率增快，導致低估休克嚴重程度。生理儲備減少生理儲備能力下降是老年創傷患者預后較差的主要原因。心肺功能儲備降低導致對缺氧和循環負荷變化的耐受性下降。肌肉減少和骨質疏松增加受傷風險和術后并發癥。免疫功能下降增加感染風險。這些因素共同導致老年創傷患者住院時間延長，并發癥和死亡率增加。治療策略調整老年患者的治療需要更加個體化。術前評估更加全面，包括心肺功能和認知功能評估。手術時機選擇更加謹慎，平衡手術風險和獲益。術后監護更加密切，早期發現并處理并發癥。康復計劃制定更加全面，考慮功能恢復和長期生活質量。多學科團隊協作對于老年創傷患者尤為重要。孕婦腹部創傷特殊解剖生理隨著妊娠進展，子宮逐漸增大并超出骨盆腔，成為腹腔內重要器官。妊娠晚期子宮暴露于外力作用下，增加受傷風險。血容量增加30-50%，心率增加10-15次/分，這些變化可掩蓋失血癥狀。腹腔內器官位置改變，影響損傷模式和臨床表現。1胎兒評估胎兒狀態評估是孕婦創傷處理的特殊環節。包括胎心監測（正常140-160次/分），超聲檢查評估胎兒活動、胎盤位置和羊水量。持續胎心監測至少4-6小時，以發現可能的胎盤早剝。妊娠足月的創傷患者可能需要考慮緊急剖宮產，特別是母體情況危急時。2特殊處理原則母體生命安全始終是首要考慮。創傷評估和處理大體與非孕婦相同，但需注意避免子宮受壓。左側臥位可減輕子宮對下腔靜脈的壓迫，改善靜脈回流。藥物選擇需考慮對胎兒的影響，避免已知的致畸藥物。放射學檢查盡量采用超聲和MRI，必要時的CT或X線檢查應做好防護。3并發癥防治胎盤早剝是最常見的嚴重并發癥，表現為陰道出血、子宮壓痛和胎心異常。子宮破裂較少見但極為危險，表現為劇烈腹痛和休克。早產是創傷后常見并發癥，需準備好早產兒處理措施。羊水栓塞罕見但致死率高，需高度警惕。創傷嚴重時可能需要考慮終止妊娠以挽救母親生命。4第八部分：腹部創傷的康復1心理調適創傷后心理康復與身體康復同等重要2功能訓練逐步恢復活動能力和日常生活能力3營養支持提供足夠營養促進傷口愈合和體力恢復4疼痛控制有效緩解疼痛是康復的基礎條件5早期活動預防并發癥和促進功能恢復的關鍵腹部創傷康復是一個系統、全面的過程，需要多學科協作。康復從急性期就開始，而非等到急性治療完成后。早期康復干預可明顯改善預后，減少并發癥，縮短住院時間，提高生活質量。康復計劃應個體化，根據患者具體情況和恢復階段進行調整。家庭和社會支持對康復進程也有重要影響。早期康復的重要性1預防并發癥早期活動可預防深靜脈血栓、肺部感染、壓瘡和肌肉萎縮等常見并發癥。研究表明，術后24-48小時內開始早期活動的患者，并發癥發生率比臥床休息患者降低30-50%。特別是對于老年患者，早期活動對防止功能下降尤為重要。2促進功能恢復早期進行適當的功能訓練可加速器官功能恢復，如早期腸蠕動恢復、肺功能改善等。腹部手術后早期（6-12小時）開始適當活動可促進胃腸功能恢復，縮短腸麻痹時間。肺部訓練如深呼吸和有效咳嗽可預防肺不張和肺炎。3縮短住院時間早期康復干預與加速康復外科(ERAS)理念相結合，可顯著縮短住院時間，降低醫療成本。實施早期康復方案的患者平均住院時間可縮短2-4天。早期康復還可減少再入院率，提高患者滿意度和治療依從性。營養支持腸內營養腸內營養是首選的營養支持方式，應盡早開始。研究表明，腹部手術后24-48小時內開始腸內營養安全可行，且有助于維護腸黏膜屏障功能，減少細菌移位和感染風險。初始可使用低濃度、小劑量的全營養配方，逐漸增加濃度和速度。根據患者耐受情況調整喂養計劃，密切觀察腹脹、嘔吐和腹瀉等不良反應。腸外營養當腸內營養不足或禁忌時，需考慮腸外營養補充。適應癥包括嚴重腸梗阻、腸瘺、持續活動性胃腸道出血等。腸外營養應提供足夠的熱量（25-30kcal/kg/d）和蛋白質（1.2-2.0g/kg/d），同時補充必要的電解質、維生素和微量元素。監測血糖、肝腎功能和電解質平衡，防止代謝并發癥。特殊營養需求重癥創傷患者常處于高分解代謝狀態，蛋白質和熱量需求增加。免疫營養素如谷氨酰胺、精氨酸和ω-3脂肪酸對改善免疫功能、促進傷口愈合有益。創傷后早期(24-48小時)是代謝最活躍的時期，此時適當的營養支持對預防蛋白質分解和肌肉損失尤為重要。營養治療應與其他治療措施如早期活動相結合，效果更佳。疼痛管理和功能鍛煉疼痛評分(0-10)活動能力評分(0-10)上圖顯示腹部創傷術后疼痛和活動能力的變化趨勢。有效的疼痛管理是功能鍛煉的基礎，兩者相輔相成。初期采用多模式鎮痛，包括藥物鎮痛（阿片類、非甾體抗炎藥）、神經阻滯和非藥物方法（如冷敷、放松訓練）。功能鍛煉從簡單的床上活動開始，逐步過渡到床邊活動、站立、行走和日常生活活動。針對腹部手術患者，特別關注腹肌功能恢復和呼吸功能鍛煉。心理支持和隨訪心理反應評估腹部創傷患者常出現不