第17章內分泌系統疾病臨床用藥太和醫院張澈?2010–ByZhangChe內分泌系統

內分泌系統的經典概念是指一群特殊分化的細胞組成的內分泌腺，它們包括垂體、甲狀腺、甲狀旁腺、腎上腺、性腺、胰島、胸腺及松果體等。這些腺體分泌高效能的化學物質（激素），經過血液循環或自分泌/旁分泌等途徑傳遞化學信息到其靶細胞、靶組織或靶器官，發揮興奮或抑制作用。內分泌腺體1.松果體/垂體2.甲狀腺/甲狀旁腺3.腎上腺/腎上旁腺內分泌細胞團1.胰島；2.黃體；3.卵巢散在內分泌細胞胃腸內分泌細胞（闌尾）重點關注：

胰島素；抗糖尿病藥；甲狀腺激素；抗甲狀腺藥糖尿病[DiabetesMellitus,DM]糖尿病：是一組以高血糖為特征的代謝性疾病。主要表現為血管病變和代謝異常。血管病變可累計全身大小血管，是糖尿病患者主要致死因素；代謝異常主要為脂肪和蛋白質分解，糖異生增加和糖利用障礙。診斷標準：當空腹靜脈血漿葡萄糖≥7.0mmol/L；或葡萄糖負荷后2小時；或餐后隨機血糖≥11.1mmol/L時可診斷DM分型：a.1型；b.2型；c.特殊類型：病因明確的糖尿病和繼發性糖尿病；d.妊娠糖尿病：妊娠中后期發生的糖尿病。控制血糖；胰島素抵抗的藥物治療；胰島素并發癥的藥物治療；口服降糖藥失效的對策。DM治療原則控制血糖1型DM確診后即給胰島素治療，同時給予飲食療法，口服降糖藥僅為輔助；2型糖尿病確診后首先采用飲食治療，并進行適當的運動和鍛煉；早期輕度患者，胰島功能無影響，以胰島素抵抗為主，此時采用胰島素增敏藥；中毒患者，胰島分泌障礙，給予促胰島素分泌藥；重度患者，給予胰島素消除高血糖毒性作用。胰島素抵抗的藥物治療胰島素抵抗（InsulinResistance，IR）指胰島素作用的靶組織對胰島素敏感性下降，導致需要超常量的胰島素才能發揮正常量反應的一種狀態，常伴高胰島素血癥。IR的藥物治療

1.胰島素增敏劑二甲雙胍和噻唑烷二酮類；2.調脂藥抑制游離脂肪酸的釋放；阿昔莫司（煙酸類），氯貝丁酯/苯扎貝特/非諾貝特（苯氧酸類）；3.抗高血壓藥ACEI類（卡托普利）和AT1阻斷藥（氯沙坦）；長效鈣拮抗劑和a-阻斷藥；4.減肥藥食欲抑制藥5-HT再攝取抑制藥（西布曲明，曲美）和脂肪酶抑制劑（奧利司他）；5.其他：a-糖苷酶抑制劑阿卡波糖DM并發癥的治療慢性并發癥無有效治療。急性并發癥：糖尿病酮癥酸中毒/高滲性非酮癥性糖尿病昏迷多見于1型糖尿病。補液，小劑量胰島素滴注，補充電解質，糾正酸中毒。糖尿病乳酸酸中毒多見于2型糖尿病。糾正酸中毒，小劑量應用胰島素，糾正循環衰竭。口服藥物失效的治療原發性失效多見于肥胖者。第一代磺脲類換第二代或者加服雙胍類/a-糖苷酶抑制劑/噻唑烷二酮類藥物。最后胰島素解決。繼發性失效加服雙胍類或者芬氟拉明，最后胰島素解決。應激狀態胰島素解決。口服降糖藥-磺酰脲類1.刺激胰島b細胞釋放胰島素與胰島b細胞的磺脲類受體結合，阻滯與之偶聯的ATP敏感鉀離子通道，使細胞膜膜去極化。增強電壓依賴性鈣離子通道開放，胞外鈣離子內流，胞內鈣離子濃度升高，激活胰島素釋放；2.增加胰島素與靶組織及受體的結合能力；3.激活糖原合成酶和3-磷酸甘油脂肪酰轉移酶，促進糖的利用和糖原的合成。作用機制：第一代甲苯磺丁脲和氯磺丙脲第二代格列類（gli-）格列苯脲，格列齊特，格列吡嗪等口服降糖藥-磺酰脲類降糖效果：格列苯脲>格列吡嗪>格列喹酮/格列齊特>甲苯磺丁脲特殊：1.氯磺丙脲作用時間最長，但副作用最多；2.格列喹酮95%經膽管排泄，腎功能不全者可以使用；3.格列波脲可致體重增加，應嚴格限制飲食1.非肥胖型糖尿病、病程短、經飲食治療和運動治療控制不滿意；2.肥胖，對雙胍類治療效果不好或不能耐受；3.病程長或緩慢發病的1型糖尿病患者，胰島和C肽釋放尚存在一定功能；4.聯合應用于單一降糖藥失敗者口服降糖藥-磺酰脲類適應癥不良反應：1.低血糖反應；2.消化系統反應惡心、腹瀉、肝功能損害、上腹部不適等；3.過敏反應；4.其他血液系統氯磺丙脲致粒細胞減少；格列苯脲致夜尿增多等口服降糖藥-磺酰脲類即餐時血糖調節藥。直接阻斷鉀-ATP通道，促進胰島b細胞在第一相分泌胰島素。口服降糖藥-促胰島素分泌藥格列奈類（-glinide）瑞格列奈：主餐前服用，不良反應少，不增加體重。那格列奈：老年患者無需調整劑量。1.抑制腸道糖的攝取；2.抑制肝糖異生；3.促進組織對糖的攝取和利用；4.調節血脂和血蛋白。口服降糖藥-雙胍類降糖藥適應癥與磺脲類類似。特殊：對糖耐量異常者預防用藥。不刺激胰島釋放胰島素，對正常人無降糖作用。機制競爭性抑制腸道a-糖苷酶活性，緩解和抑制腸道糖的吸收。降低餐后血糖，且不升高血糖水平。口服降糖藥-a-糖苷酶抑制劑阿卡波糖；米格列醇為胰島素增敏劑，增強胰島素在外周組織的作用。可降低患者空腹血糖和糖化血紅蛋白的水平。對輕度2型糖尿病患者單獨使用，對中、重度患者聯合其他降糖藥使用。口服降糖藥-噻唑烷二酮類（TZDs）過敏反應；肝損傷；可促進排卵。但不得用于妊娠期和哺乳期女性；水鈉出留和水腫；不宜但用于1型糖尿病。禁用于酮癥酸中毒者不良反應胰島素1.1型糖尿病；2.2型糖尿病：a.經合理飲食和口服降糖藥仍未達標者；b.口服降糖藥失效者；c.難以分型的消瘦者；d.并發急性代謝紊亂，如酮癥酸中毒、高滲性昏迷，乳酸中毒者；e.合并嚴重感染、消耗性疾病、嚴重肝腎疾病或各種并發癥者；f.妊娠、分娩、嚴重外傷和大中型手術的圍手術期。3.其他各型糖尿病適應癥1.低血糖反應；2.過敏反應；3.臉面部胰島素性水腫科自行消失4.屈光不正；5.產生胰島素抗藥性胰島素抗體或受體不敏感；6.局部反應胰島素不良反應DM的治療藥物回顧

輕度和早期：運動、飲食；藥物選用增敏劑，如阿卡波糖、噻唑烷二酮類、減肥藥、調脂藥和雙胍類；中度：選用促胰島素分泌及，如磺酰脲類或者磺酰脲類聯合增敏劑；

重度：胰島素；

嚴重并發癥：補液，小劑量胰島素，補充電解質，糾正酸中毒。甲狀腺功能異常的臨床用藥1.彌漫性甲狀腺腫伴功能亢進（Graves病）：高代謝綜合癥、彌漫性甲狀腺腫和突眼；2.自主性功能亢進性甲狀腺腺瘤甲狀腺組織萎縮狀結節，輕度甲亢癥狀，無突眼；多見于老年人3.結節性甲狀腺腫伴甲亢甲狀腺腫大，多年后出現甲亢癥狀。突眼不明顯。多見于老年人。甲亢類型甲亢治療維持階段：甲巰咪唑5-10mg/天或丙硫氧嘧啶50-100mg/天，持續1.5-2年。維持階段1.5-2年初始階段1-3個月甲巰咪唑20-30mg/丙硫氧嘧啶200-300mg分2-3次口服1-3個月至緩解癥狀，T3/T4恢復正常；減藥階段2-4個月減藥階段：2-4周減量一次，甲巰咪唑減5-10mg/次或丙硫氧嘧啶減50-100mg/次持續2-4個月，癥狀消失，體征消退；甲狀腺危象的治療1.抗甲狀腺藥抑制甲狀腺素的釋放。丙硫氧嘧啶600mg口服或灌胃，1小時后滴入復方碘30滴。然后丙硫氧嘧