第二十四章利尿藥和脫水藥DiureticsandDehydrants修水縣第一人民醫院藥劑科定義：選擇性作用于腎臟，增加電解質和水的排出，使尿量增多的藥物。腎小球的濾過尿生成基本過程腎小管和集合管選擇性重吸收腎小管和集合管的分泌第一節利尿藥

腎小球(毛細血管球)

腎小體腎小囊腎單位

近球小管近曲小管髓袢降支粗段腎小管髓袢細段降支細段升支細段遠球小管髓袢升支粗段遠曲小管腎臟的功能單位---腎單位一、腎的功能解剖(一)腎單位和集合管腎小體腎小球腎小囊腎小管近端小管髓袢細段遠端小管袢升細段袢升粗段遠曲小管袢降粗段近曲小管袢降細段腎的功能解剖（三）腎單位的構成腎小管各部對水、鈉和尿素的不同通透性腎小管各部水Na+尿素髓袢降支細段易通透不易通透不易通透髓袢升支細段不易通透易通透中等通透髓袢升支粗段不易通透易通透不易通透遠端小管有ADH時易通透易通透不易通透集合管有ADH時易通透易通透內髓質易通透尿生成三過程小結一、腎小球濾過1、濾液：血漿成分原尿濾過膜（腎小球）（腎小囊）GFR（腎小球濾過率）值約為125ml/min。2、濾過動力——

有效濾過壓腎小球毛細血管壓–

（血漿膠體滲透壓+腎小囊內壓）=3、影響因素：有效濾過壓腎血漿流量濾過膜面積和通透性★★★血液

肌酐葡萄糖

氯化物水

尿素

磷酸鹽

尿酸

蛋白質肌酐葡萄糖

氯化物水

尿素

磷酸鹽

尿酸原尿

血液

血細胞一、有效濾過壓—腎小球濾過的動力尿生成三過程小結二、腎小管和集合管的重吸收原尿（腎小囊）小管液（腎小管）180L/24h1.5～2.0L/24h

（1%）

99%水重吸收1、重吸收成分：全部——葡萄糖、氨基酸、維生素大部分——水、

Na+、Cl-部分——尿素無重吸收——肌酐2、重吸收方式：被動；主動（原發性、繼發性）尿生成三過程小結有機物重吸收——

葡萄糖氨基酸蛋白質（繼發性主動轉運）（吞飲）無機物重吸收——

Na+、Cl-

（近端小管）

（髓袢升支粗段）

（遠曲小管和集合管）HCO3-

——以CO2的形式進行重吸收◆◆◆水的重吸收——

等滲性重吸收（近端小管）調節性重吸收（遠曲小管和集合管）Fig.

Tubulartransportsystemsofdiureticsanddehydrants腎小球皮質部髓質部腎小球濾過生成原尿腎小管和集合管再吸收及分泌生成終尿原尿量180升終尿量1～2升99%被腎小管重吸收Fig.

Tubulartransportsystemsofdiureticsanddehydrants腎小球皮質部髓質部濃縮濃縮稀釋逆流倍增機制髓袢升支粗段對Na+和Cl-的主動重吸收是髓質滲透梯度建立的主要動力，而尿素和NaCl是建立髓質滲透梯度的主要溶質。近曲小管毛細血管上皮細胞NaHCO3Na+H+2HCO3H2OCO2CAATPK+CA-HCO3H+Na+-HCO3H2O+CO2乙酰唑胺抑制近曲小管重吸收的藥物

不會產生明顯的利尿作用Na+K+H2O上皮細胞ATP間液髓袢升支粗段2Cl-K+Cl-K+Na+H2O抑制髓袢升支粗段對NaCl的重吸收，既降低了腎的稀釋功能又降低了腎的濃縮功能，可產生強大的利尿作用。

髓袢升支粗段roximalconvolutedtubule間液管腔腎小管細胞K+2Cl-Na+Na+Cl-K+K+Furosemide速尿腎的稀釋功能濃縮功能Ca2+Mg2+35%Na+重吸收K+H2O上皮細胞ATP間液遠曲小管近端Cl-Na+H2OCa2+ATPNaCaAIPK+Na+Na+ATPATPATP醛固酮螺內酯ATP遠曲小管遠端集合管上皮細胞毛細血管氨苯蝶啶阿米洛利Na+Na+Na+Na+經鈉通道進入細胞22HO2HO2Na+ClHO2Na+H+近曲小管皮質髓質HO2HO2降支高滲髓質髓袢升支粗段Na+Na+ClCl+KNa+H+ADHHO2ADHHO2HO2遠曲小管集合管乙酰唑胺依他尼酸呋塞米噻嗪類螺內酯阿米洛利氨苯蝶啶Fig.

Tubulartransportsystemsofdiureticsanddehydrants高效能利尿藥中效能利尿藥低效能利尿藥低效能利尿藥H+腎小球皮質部髓質部利尿藥的分類按其效能和作用部位分為三類高效能利尿藥（highefficacydiuretics）呋塞米（furosemide，速尿）布美他尼（bumetanide）依他尼酸（ethacrynicacid，利尿酸）中效能利尿藥（moderateefficacydiuretics）噻嗪類(thiazinediuretics)：氫氯噻嗪氯噻酮(chlorthalidone，氯酞酮)低效能利尿藥（lowefficacydiuretics）螺內酯(spironolactone)又名安體舒通氨苯蝶啶(triamterene)阿米洛利（amilorde）又名氨氯吡咪乙酰唑胺(acetazolamide)高效能利尿藥藥理作用、臨床應用抑制髓袢升支粗段Na+/K+/2Cl-共轉運子腎稀釋、濃縮功能破壞嚴重水腫

腦水腫

腎血流量↑

急性肺水腫

排毒高鈣血癥高效利尿

擴張血管

應用治療急慢性腎衰治療Fig.

Tubulartransportsystemsofdiureticsanddehydrants高效能利尿藥髓質部皮質部腎小球高效能利尿藥不良反應耳毒性胃腸道反應其他：抑制尿酸排泄；粒細胞減少，血小板減少；久用可引起高血糖、高血脂；過敏反應

低鉀血癥低血容量低鈉血癥低氯性堿血癥高尿酸血癥

水電解質紊亂“四低一高”布美分尼：速效、高效、短效、低毒，強度為呋塞米40-60倍，用于各種頑固性水腫及急性肺水腫等；對急、慢性腎衰竭尤為適宜；對呋塞米無效的病例仍有效。依他尼酸：水電解質紊亂、耳腎毒性等不良反應較重。新型降壓利尿藥――托拉塞米(Torasemide)——新一代具有醛固酮拮抗作用的強效速效袢利尿藥德國貝林格爾－曼海姆公司(1993年)用于治療高血壓、心力衰竭、各種水腫及尿崩癥等。特點：屬于髓袢利尿藥，起效快、作用持久、利尿作用強大。具有醛固酮拮抗作用及保鉀的特點，不易發生電解質紊亂。非腎臟清除

中效能利尿藥（moderateefficacydiuretics）氯噻酮(chlorthalidone，氯酞酮)

氫氯噻嗪（hydrochlorothiazide）

氯噻嗪（chlorothiazide）吲噠帕胺（indapamide）

喹乙宗（quinethazone）

噻嗪類(thiazinediuretics)利尿作用特點：溫和而持久中效能利尿藥作用原理、藥理作用、臨床應用抑制遠曲小管近端Na+/Cl-共轉運子