認知血栓閉塞性脈管炎治療方法的演變和現狀

在50年前，意識死于狹窄的靜脈血栓形成（th）。在上世紀50~60年代的專著中,仍記載著一些令人驚異的治療方法。例如使用商業化的傷寒和副傷寒混合菌苗和異型血液進行多次靜脈注射,引起機體39℃的發熱反應來改善肢體血液循環;或者使用2.5%乙醚、白酒等來治療嚴重缺血性壞疽和潰瘍。此后又有采用3%~5%高張鹽水、2.5%硫酸鎂液、亞甲蘭和普魯卡因等靜脈注射;以及使用具有一定改善血液循環的口服藥來治療。有些方法因對機體有害、作用差或者副反應重而相繼棄之不用;但有些治療方法、經驗和理念得以肯定。本文在此將近50年來TAO治療方法的演變和現狀予以綜述。1提高患者自我控制能力和作用1.1快速的巖肉膠質患者的孔隙率吸煙是TAO發病、發展和惡化的重要原因。1997年Sasajima等報道動脈重建術8年后,患者戒煙與否的通暢率分別為66.8%及34.7%。2000年Olin等報道患者遠期戒煙與否的截肢率分別為5%和42%,另一組120例隨訪7.6年,戒煙與否肢體保全率分別為94%和43%。總之,吸煙與TAO患者肢體命運的關系非常密切,即使減少吸煙量也不能預防截肢的命運,所以終生絕對戒煙是TAO患者的首要原則。1.2并發癥的防治患者足癬和甲癬的皮膚皸裂、甲周和趾蹼感染等是TAO的嚴重并發癥,應備加防治。患足冷感重者,應力戒局部物理高溫驅寒,以防局部代謝超負荷損傷。試圖患足針灸、外用止痛和活血藥引發和加重缺血潰瘍和壞疽而導致截肢者也有報道。1.3空間大小測定對肢體進行適當的運動可以促進血液循環的認識,始于Buerger試驗(仰臥舉腿→肢體床邊下垂→平臥的操練法)。至今,每分鐘多于·專家論壇·100步的無痛步行(跛行)距離、以3km/h速度踏斜12°平板車的運動時間,可作為臨床治療的簡單指標。二者均具有改善肢體血液和步行耐力的作用,而且不是藥物能代替。2中西醫藥物治療2.1中藥為主治療tao中醫學對肢體“脫疽”(缺血性壞疽)的病因和治療的論述有數千年的歷史,與西醫的觀點多相吻合。自1958年開始以西醫辨病、中醫辯證和中藥為主治療TAO,獲得了良好的效果。在此后的30年里,累計治療的TAO約有15,000例,效果優良率為50%~60%,高位截肢率從最初的30%~80%降低到3%~5%。我們對全國11家醫院1983~1998年以中藥為主治療的TAO8603例患者進行流行病學調查結果顯示,治療效果差和截肢率分別為10.9%及1.4%。在初期,中藥為主治療TAO,是以傳統和自行組方治療為主,隨意性大并難以歸類統一。從1980年以后,采用科學方法對中藥進行了濃縮、精制和單體提純。質量可控,效價穩定,使用方便,副作用少,醫患喜用。治療機制具有“多靶”效應。主要常用的口服中藥制劑有通塞脈片、復方丹參滴丸、血府逐瘀湯片(沖劑)、通心絡膠囊和銀杏葉片等。靜脈注射劑有脈絡寧、川芎嗪、血塞通、參紅(丹參、紅花)和金納多等。2.2抗血小板制劑從上世紀70年代以后,各種治療TAO的化學藥物逐漸應用于臨床,從而改變了TAO治療少藥的局面。此類藥物較多,現將常用和效果較好的抗栓藥物分類:(1)血小板花生四烯酸代謝抑制劑:環氧化酶抑制劑有阿司匹林;血栓素A2(TXA2)合成酶抑制劑有奧扎格雷鈉(丹奧)和達類格雷(38485);血栓素A2受體抑制劑有AH-23848等。(2)腺苷酸環化酶活化劑:磷酸二酯酶抑制劑有雙嘧達莫(潘生丁)、西洛他唑、己酮可可堿;環磷酸腺苷(cAMP)活化劑有PGI2及其衍生劑貝前列素鈉(德納)、依諾前列素、PGE1、脂性PGE1(凱時)和α-環糊精性PGE1等。(3)血小板受體抑制劑:二磷酸腺苷(ADP)受體抑制劑有噻氯匹啶和氯吡格雷(波立維)等;此外有5-羥色胺A2受體抑制劑有安步樂克及抗血小板活化因子抑制劑和血管內皮素受體抑制劑(如波生坦)等。總之,中藥制劑的作用比較類同,而抗血小板制劑的作用途徑各有不同。對此相加用藥有增效的作用。此外,對病情嚴重者,根據需要也可選用溶栓劑、降纖酶和抗凝劑,可以通過降低血液黏度,防止血栓形成和有利微循環灌注,對改善肢體的缺血狀態有幫助。3手術治療3.1動脈重建3.1.1自體靜脈轉流術的應用情況TAO是發生于肢體遠端的炎癥性階段性動脈閉塞病變,流出道好者較少,且轉流手術效果也有明顯差異。例如Nakajima報道自體靜脈轉流術4年通暢率為:膝上100%,膝下80%。Suzuki等報道股腘動脈轉流術15年的通暢率為60%。與此相反,1998年Sasajima等為61例TAO患者施行71次自體靜脈轉流術,85%轉流到小腿或踝下動脈中,38次手術失敗,10次再手術成功。2000年Dilege等施行此手術27例,術后12、14和36個月通暢率分別為59.2%、48.0%和33.0%。總之,對手術的技術條件要求較高,手術的成功決定于多方面因素。但對于肢體嚴重缺血而其他治療難以挽救者,自體靜脈轉流術是一個值得采取的治療方法。近來有學者在應用介入手術(經皮血管腔內成形術和支架)來治療TAO,基于TAO是以全動脈炎病變為特點,其應用前景和效果有賴于更多的病例才能做出恰當的評價。3.1.2手術成功率及地位又稱動靜脈轉流術,是將閉塞動脈近心端血液引入遠端原位靜脈來改善肢體血液循環的手術。2000年,葉必遠匯集文獻40多篇和以TAO為主500多例VA患者,手術成功率98%,有效率80%,遠期效果也比較滿意。對病變廣泛、缺血嚴重和各種治療方法無效,深靜脈通暢者,此手術應是一個合理的選擇。國外也有類似觀點。3.1.3手術治療tao大網膜血管豐富,用來治病已逾百年。有文獻報道TAO170例,手術效果優良率70%左右;動脈造影顯示大網膜與患肢有較好的側支循環形成。陳國銳等報道的動物實驗,術后2周患肢血容量增加44.9%。1996年Singh等手術治療TAO50例,潰瘍愈合64%,靜息痛緩解72%和皮溫改善100%。印度Bchargova等也獲得較好效果。2001年Talwar等在GOT治療TAO有效的基礎上,并用腰交感神經切除術提高了治療效果。近些年TAO發病率減少,有效療法增多和患者顧忌開腹手術,所以GOT的應用機率在減少。3.2治療tao的相關文獻交感神經與動脈關系密切,熒光技術發現動脈外膜的交感神經更為豐富,是TAO動脈痙攣性收縮和患肢疼痛的主要原因。LS治療TAO一直存在爭議,諸如僅能改善皮膚血液循環和對肌肉缺血和跛行療效不佳;近期效果尚好而遠期不佳。Medueder和李德衛等發現患者腰交感神經節內神經元數量減少,收縮血管功能減弱或消失,所以術后效果不佳。但國內外不少學者仍將LS作為TAO主要和效果良好的治療方法。2000年Wysokins等報道337例TAO中,LS167例(49.6%),雙側LS59例和內臟神經切除術11例。2006年Ales等報道387例TAO中的344例接受外科治療,其中LS278例(對側LS154例);另有胸交感神經和LS12例,動脈重建術聯合LS30例,單純胸交感神經切除術7例和動脈重建術17例。Bozkart等報道外科治療TAO180例中,LS和動脈重建術分別為161例和19例。總之,許多學者都肯定LS的治療價值,認為只要嚴格指征,規范操作,包括化學性LS和最近開展的腹膜后腔電鏡下LS在內,多會獲得良好的效果。Nakajima報道LS術后良好率3~6個月為93%,6~12個月為85%,1~3年為70%,大于5年為50%。3.3術后潰瘍愈合這是近來開展的硬膜外植入電刺激物的技術,可有效止痛、改善肢體血液循環和促進潰瘍愈合。Donas等施行此術29例,改善了踝肱指數(ankle-brachial,ABI)和局部血液灌注,13例潰瘍愈合,91.1%的肢體得以挽救。此種手術剛剛開始,其安全性和最后評價有待更多報道。4血管新生治療這是應用機體外源性血管生長因子促進血管新生來改善肢體血液循環的治療方法。4.1vegf基因同位體的構建上世紀70年代發現血管生長因子,80年代提純血管內皮生長因子(vascularendothelialgrowthfactor,VEGF),目前血管生長因子有20多種,但在試驗研究和臨床應用中主要是VEGF,它由DNA構造出5個同位體(編碼),即VEGF121、VEGF145、VEGF165、VEGF189和VEGF206,以VEGF165最為常用。影響基因治療開展的重要原因是血管生長因子構建的純度、安全劑量的確定和轉染率不高,以及新生血管過多生成對惡性腫瘤、糖尿病視網膜病和腎病,以及風濕性關節炎的促發作用等重要問題遠未解決,所以血管基因療法遠未達到“革命化”的程度。近來,血管生成效果更好的肝細胞生長因子已開始在國外臨床應用,似可為我們帶來希望。4.2骨髓干細胞移植術1981年Evan等首先分離胚胎細胞;而成體干細胞的發現、分離和應用是生命醫學一大進展。2002年Tateishi-yaum將骨髓干細胞移植術應用于臨床獲得成功。2003年骨髓干細胞移植術相繼在我國開展,2008年谷涌泉等治療200多例,與之相加約有700多例,其中主要是DF和ASO,TAO占少數。經動員到外周血分離出的干細胞移植方法,簡單有效便于推廣,為肢體嚴重缺血性疾病提供一個新的血管生成的治療方法。4.3治療tao的臨床資料是通過K氏針植入脛骨刺激骨髓促進血管新生的治療方法。2005年Inan等使用此方法治療了6例(11條肢體)TAO患者,取得了良好的效果,患者臨床癥狀均得以改善,造影結果顯示有新的側支循環形成;但有待于大樣本的進一步研究。5下肢下肢能力1999年Sturtionor等報道90年來TAO變化之一是治療更有效和截肢率更低。但由于醫療環境的差異和對病變的多樣性認識不足,所以高位截肢和切趾率仍高達17.5%和23.9%。如上所述,治療TAO的藥物和手術方法眾多,然而如何根據病變特點,對治療方法優化互補和聯合增效,這些很值得思考。5.1非動脈直接手術在嚴格指征的情況下,成功的動脈重建術對改善血液循環的效果非藥物所能比。但手術的成功僅是病變動脈局部的復通,肢體仍有缺血存在,手術后動脈再狹窄—閉塞和有病變本身繼續惡化的可能。在有關手術治療的文獻中,缺乏有關藥物的保證、增效和預防作用的研究。包括其它非動脈直接手術在內都應該注意藥物和其它方法的增效價值。肌體免疫系統異常反應,如體液免疫亢進,細胞免疫(尤其T細胞)功能低下,抗動脈內皮細胞、抗膠原和抗彈力蛋白抗體,以及免疫復合物陽性率等在TAO發病機制中都起到重要作用。5.2tao疾病發病的發病機制TAO是一個自身免疫性疾病,有周期性惡化的可能。在文獻中曾有急性橈動脈TAO之說,及用腎上腺皮質激素治療TAO有效的報道。有研究者將TAO病態分為活動期、穩定期和嚴重感染壞疽期。活動期主要表現是肢體缺血加重;肢體有游走性復發性淺靜脈炎;各項機體免疫系統反應異常,T細胞免疫功能低下,以及抗動脈、抗內皮細胞、抗膠原和抗彈力蛋白抗體陽性,以及免疫復合物等在TAO發病機制中都起到重要作用。在病變活動期應用非甾體抗炎劑和免疫抑制劑(皮質激素、環磷酰胺),或并用具有抗炎和免疫抑制作用