第十六章病情觀察及危重患者的管理一、選擇題（一）A1型題1.患者處于持續睡眠狀態，但能被言語或輕度刺激喚醒，刺激去除后又很快入睡，此時者處于（）A.嗜睡 B.意識模糊 C.昏睡 D.淺昏迷 E.-深昏迷2.意識完全喪失，對各種刺激均無反應，全身肌肉松弛，深淺反射均消失，此時患者處于（）A.嗜睡 B.意識模糊 C.昏睡 D.淺昏迷 E.-深昏迷3.腦出血并發腦疝時，瞳孔的變化是（）A.雙側瞳孔變小B.雙側瞳孔變大C.雙側瞳孔不等大D.雙側瞳孔散大固定E.雙側瞳孔無變化 4.危重患者護理中首先觀察（）A.意識狀態的改變 B.有無脫水、酸中毒C.T、P、R、BP、瞳孔D.肢體活動情況E.大小便情況 5.護理昏迷患者，下列選項正確的是（）A.測口溫時護士要扶托體溫計B.用王紗布蓋眼以防角膜炎C.保持病室安靜，光線宜暗D.防止患者墜床用約束帶E.每隔3h給患者鼻飼流質2h6.正常瞳孔在自然光線下直徑的范圍是（）A.1mm以下B.1.0～1.5mmC.2～5mmD.5.5～6mmE.6mm以上 7.觀察患者昏迷深淺度的最可靠指標是（）A.生命體征B.瞳孔反應C.肌張力D.皮膚的溫度E.對疼痛刺激的反應 8.胸外心臟按壓頻率為（）A.20～40次/分B.40～60次/分C.60～80次/分D.80～100次/分E.100次以上 9.為成人進行人工呼吸時呼吸頻（）A.5～7次/分B.8～10次/分C.11～13次/分D.14～16次/分E.16次/分以上 10.口對口鼻人工呼吸法最適用于（）A.老年患者B.中年女性患者C.牙關緊閉患者D.口腔嚴重損傷患者E.嬰幼兒 11.心臟按壓時，按壓部位及搶救者雙手的擺放是（）A.胸骨中、下1/3交界處，雙手平行疊放B.胸骨中、下1/3交界處，雙手垂直疊放C.胸骨左緣兩橫指，雙手平行疊放D.胸骨左緣兩橫指，雙手垂直疊放E.心前區，雙手垂直疊放12.急性中毒患者，當診斷不明時，應選擇的洗胃液是（）A.1:15000高錳酸鉀B.溫開水或生理鹽水C.牛奶D.3%過氧化氫E.2%～4%碳酸氫鈉13.吞服強酸、強堿類腐蝕性藥物的患者，切忌進行的護理操作是（）A.口腔護理B.洗胃C.導瀉D.灌腸E.輸液 14.成人洗胃灌注量每次應為（）A.200mlB.300～500mlC.500～800mlD.800～1000mlE.1000～1200ml （二）A2型題15.趙某，昏迷3天，眼瞼不能閉合，護理眼部首選的措施是（）A.按摩雙眼瞼B.熱敷眼部C.干紗布遮蓋D.滴眼藥水E.用生理鹽水紗布遮蓋 16.患者，女性，誤食滅鼠藥(磷化鋅)中毒，被送入急診室，此時為患者洗胃最好選用（）A.溫開水B.生理鹽水C.2%碳酸氫鈉D.1:15000～1:20000高錳酸鉀液E.4%碳酸氫鈉17.患者吳某，5min前誤服硫酸，目前患者神志清楚，最好立即給患者（）A.用硫酸鎂導瀉B.用1:15000高錳酸鉀液洗胃C.用1%～4%碳酸氫鈉液洗胃D.口服碳酸氫鈉E.飲牛奶18.患者張某，患尿毒癥，護士查房時發現他表情冷漠，反應遲鈍，這種表現是（）A.意識模糊 B.譫妄 C.嗜睡D.淺昏迷 E.深昏迷 （三）A3/A4型題(19～21題共用題干)黃先生，75歲，已婚男性。在家里突然昏倒，立即被送入醫院，診斷為腦血管意外。黃色生的妻子告訴護士，黃先生在發病前，一直自服降壓藥以控制他的高血壓。19.能夠確定患者的意識狀態的選項是（）A.角膜反射 B.生命體征C.肌腱反射D.疼痛刺激反應E.瞳孔對光反射 20.黃先生意識恢復，但左側肢體不能自主活動，出現偏癱。當患者的妻子（）詢問患者痊的情況時，護士恰當回答的選項是A.很難說，但多數患者至少需要一年以上才能痊愈B.你好像對是否能恢復過去的生活方式很焦慮C.擔心是否能痊愈是很正常的?？祻托枰獣r問，進程會稍慢一些D.你有些焦慮是正常的，但沒有辦法可以估計你丈夫的恢復情況E.不要急，王先生很快就會恢復如常的21.黃先生逐漸恢復，為鼓勵黃先生自己進食，護士應采用的護理措施是（）A.協助把筷子和盛食物的餐具放到患者手里B.建議黃太太幫助喂飯，以協助患者進食C.將食物和餐具放在方便患者自己拿取的小餐桌上D.給患者充足的時間，讓他自己慢慢進食E.先給患者喂飯，剩余一部分讓患者自己進食(22～24題共用題干)李某，女，64歲，獨居，近日剛搬進一新公寓。因急性哮喘發作而急癥入院治療。22.當患者急癥入院時，護士應協助其采用的體位是（）A.仰臥位B.頭高足低位C.半坐臥位D.左側臥位E.頭低足高位 23.患者目前最主要的護理問題是（）A.氣體交換受損 B.有窒息的危險C.恐懼D.有體液不足的危險E.潛在的電解質紊亂24.根據患者的病情，護士下班時最需要交班的內容是（）A.患者食欲下降B.患者煩躁不安C.患者尿量增加D.患者呼吸型態E.患者睡眠不佳二、填空題1.護理危重患者時，做好呼吸咳嗽訓練的目的是為了預防發生_______肺炎。2.臨床上把成人的體型分為三種，他們是_______型、瘦長型和_______型。藥物中毒或過敏等。5.答：(1)突然面色死灰、意識喪失。(2)大動脈搏動消失。(3)呼吸停止。(4)瞳孔散大。(5)皮膚蒼白或發紺。(6)心尖搏動及心音消失。(7)傷口不出血。但其中以意識突然喪失和大動脈搏動消失這兩項最為重要。6.答：①通過實施基礎生命支持技術，建立患者的循環、呼吸功能；②保證重要臟器的血液供應，盡快促進心跳、呼吸功能的恢復。7.答：(1)能捫及大動脈（股、頸動脈）搏動，血壓維持在8kPa(60mmHg)以上。(2)口唇、面色、甲床等顏色由發紺轉為紅潤。(3)室顫波由細小變為粗大，甚至恢復竇性心律。(4)瞳孔隨之縮小，有時可有對光反應。(5)呼吸逐漸恢復。(6)昏迷變淺，出現反射或掙扎。8.答：①解毒：清除胃內毒物或刺激物，或用不同灌洗液進行中和解毒。服毒后4～6h內洗胃最有效。②減輕胃黏膜水腫：通過洗胃，減輕潴留物對胃黏膜的刺激，減輕胃黏膜水腫、炎癥。9.答：(1)首先注意了解患者中毒情況，如患者中毒的時間、途徑、毒物種類、性質、量等，來院前是否嘔吐。(2)準確掌握洗胃禁忌證和適應證。非腐蝕性毒物中毒，如有機磷、安眠藥、重金屬類、生物堿及食物中毒等可采用洗胃。強腐蝕性毒物（如強酸、強堿）中毒、肝硬化伴食管胃底靜脈曲張、胸主動脈瘤、近期內有上消化道出血及胃穿孔、胃癌等禁忌洗胃?；颊咄谭娝?、強堿等腐蝕性藥物，禁忌洗胃，以免造成穿孔?？砂瘁t囑給予藥物或迅速給予物理性對抗劑，如牛奶、豆漿、蛋清、米湯等以保護胃黏膜。上消化道潰瘍、食管靜脈曲張、胃癌等患者一般不洗胃，昏迷患者洗胃應謹慎。(3)急性中毒病例，應緊急采用“口服催吐法”，必要時進行洗胃，以減少中毒物的吸收。插管時，動作要輕、快，切勿損傷食管黏膜或誤入氣管。(4)當中毒物質不明時，洗胃溶液可選用溫開水或生理鹽水。待毒物性質明確后，再采用對抗劑洗胃。(5)洗胃過程中應隨時觀察患者的面色、生命體征、意識、瞳孔變化、口、鼻腔黏膜情況及口中氣味等。洗胃并發癥包括急性胃擴張、胃穿孔、大量低滲液洗胃致水中毒、水及電解質紊亂、酸堿平衡失調、昏迷患者誤吸或過量胃內液體反流致窒息、迷走神經興奮致反射性心臟驟停，及時觀察并做好相應的急救措施，并做好記錄。(6)每次灌入量以300～500ml為宜，灌入液量與引出量應平衡。(7)為幽門梗阻患者洗胃時，需記錄胃內潴留量，以了解梗阻情況。洗胃宜在飯后4-6h或空腹時進行。(8)注意患者的心理狀態、合作程度及對康復的信心。(9)洗胃后注意患者胃內毒物清除狀況，中毒癥狀有無得到緩解或控制。10.答：①維持和增加機體通氣量；②糾正威脅生命的低氧血癥。五、論述題1.答：(1)1：15000～1：20000高錳酸鉀。(2)洗胃過程中應隨時觀察：①患者的面色、生命體征、意識、瞳孔變化、口、鼻腔黏膜情況及口中氣味等；②洗出液的性質、顏色、氣味、量等。(3)如洗出液呈血性，應立即停止洗胃，并采取相應的急救措施。2.答：(l)實施心肺復蘇術的步驟：①檢查患兒，判斷意識及大動脈搏動。②立即呼救。③患兒仰臥位于地上，去枕、頭后仰；解開衣領口、領帶、圍巾及腰帶。③實施胸外心臟按壓術。⑤打開氣道。⑥人工呼吸。⑦注意在進行急救時各步驟之間的配合。(2)注意事項：①患者仰臥，爭分奪秒就地搶救。②按壓部位要準確，用力合適，以防止胸骨、肋骨壓折。嚴禁按壓胸骨角、劍突下及左右胸部。按壓力要適度，兒童至少為胸部前后徑的三分之一，并保證每次按壓后胸廓回彈。姿勢要正確，注意兩臂伸直，兩肘關節固定不動，雙肩位于雙手的正上方。為避免心臟按壓時嘔吐物逆流至氣管，患者頭部應適當放低并略偏向一側。③清除口咽分泌物、異物，保證氣道通暢。人工呼吸頻率8～10次/分，避免過度通氣。與胸外按壓不同步，每次呼吸超過1s，應有明顯的胸廓隆起。④人工呼吸和胸外心臟按壓同時進行，單人施救按壓與呼吸比為30：2；雙人施救15：2；按壓間斷不超過10s，檢查脈搏不應超過10s。(3)判斷心肺復蘇術有效的指標：①能捫及大動脈（股、頸動脈）搏動，血壓維持8kPa(60mmHg)以上；②口唇、面色、甲床等顏色由發紺轉為紅潤；③室顫波由細小變為粗大，甚至恢復竇性心律；④瞳孔隨之縮小，有時可有對光反應；⑤呼吸逐漸恢復；⑥昏迷變淺，出現反射或掙扎。3.答：(1)加強