睡眠障礙的臨床與診治

2023/10/10

1楊其興睡眠

是正常生理活動，占人生的30%

是生物學的選擇是必需的生理過程是維持人體生理變化必不可少的環節。2023/10/10

2睡眠障礙當代化社會中最常見的問題發生率正逐年增高生活節奏不斷加緊社會競爭日益劇烈工作壓力與日俱增人際關系日趨復雜2023/10/10

3國內外睡眠障礙流行病學研究美國：調查1950人

36%曾經有過睡眠問題

27%偶爾失眠

9%慢性睡眠困難

35%成年人一年內遭受失眠折磨,18%失眠較嚴重

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4國內外睡眠障礙流行病學研究中國：北京,上海,廣州,南京,山東:1萬人平均年齡36.8歲性別：男性52%，女性48%

失眠患者25%，輕度失眠18.4%

總患病率43.4%,平均失眠4年：23.3%2023/10/10

5世界睡眠日的制定目的：喚起全民對睡眠主要性的認識發起者：國際精神衛生和神經科學基金會時間：2023.03.21（春季第1天）2023中國睡眠研究會把“世界睡眠日”正式引入中國世界睡眠日”之所以定在每年初春第一天，是因為季節變換的周期性和睡眠的晝夜交替規律都與我們的日常生活息息有關。

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6睡眠的分期與周期眼快動睡眠相(REM):全部睡眠的20-25%,成人:100-120分鐘特征：全身肌肉松弛肌張力消失體溫升高，代謝率升高心率、呼吸、BP有明顯變化腦細胞的活動明顯增長做夢、勃起、夢遺，80%的人醒來，訴有夢境2023/10/10

7睡眠的分期與周期人有睡眠的感覺一般在眼快動睡眠之后國外研究:REM期腦細胞的蛋白質制造明顯增高記憶有賴于蛋白質的合成,37%是在此階段完畢

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8睡眠的分期與周期非眼快動睡眠（NREM）占全部睡眠的75%左右特征：NREM分四個期：

淺睡期S1中睡期S2深睡期S3S4

5-10%50%20%生理:大部分機能,心跳,呼吸體溫逐漸降低,成為歇息狀態睡眠的質量與非眼快動睡眠-深睡期有親密的聯絡只有經過這一階段的人才會覺得打過瞌睡,似乎睡過一會2023/10/10

9

新生兒睡眠時間16h眼快動睡眠60-75%

青少年睡眠時間9h眼快動睡眠20%

成年人睡眠時間8h眼快動睡眠20%

老年人睡眠時間＜8h眼快動睡眠18-20%

不同的年齡與睡眠的關系2023/10/10

10對于人體，并非是一種被動，悲觀、靜止的生理過程，而是有主動意義的生理過程，確保足夠的睡眠時間及睡眠各個周期的有規律的變化對于工作、學習、認知、記憶都有一定關聯及時處理睡眠障礙有關的問題極其主要睡眠的主要性2023/10/10

11睡眠障礙分類失眠癥睡眠過分睡眠有關的功能障礙2023/10/10

12失眠癥－概念是主觀主訴盡管有相當舒適的良好的睡眠條件但依然發生睡眠時間的不足及睡眠質量相當差伴有疲勞及種種的軀體不適癥狀

也有人覺得多種原因引起的睡眠不足涉及睡眠時間，睡眠深度及體力恢復不足，均視為失眠2023/10/10

13失眠癥：病因生理性失眠：環境原因，飲用興奮性飲料軀體性失眠：軀體疾病和軀體不適精神性失眠：精神疾病產生焦急、緊張、恐驚、興奮、抑郁藥源性失眠：中樞神經興奮劑：苯丙胺，利他靈、氨茶堿某些激素等

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14失眠癥：臨床體現主要有三種形式

A：入睡困難

B：頻繁醒轉

C：早醒2023/10/10

15A.入睡困難:就寢后0.5-2小時依然難以入睡

原因：心理原因

—壓力：長久以來的工作、學習、生活壓力

—暗示：不良的心理暗示

—習慣：不良的生活習慣

—事件：突如其來不良的生活事件

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16B.頻繁醒轉:睡眠表淺，每晚醒3-4次不宜再度入睡，再次入睡常需半小時左右，夢多，夢境生動，難以維持睡眠—環境：睡眠的環境不良—飲食：睡前飲食過量—疾病：軀體疾患

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17C.早醒;清晨即醒，比正常人早醒2-4小時，凌晨醒來輾轉不寧，不能再次入睡

—抑郁：抑郁癥病人較為經典

—心理：清晨上火車，夜間為小孩把尿

—生理：老年人多見

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18失眠癥：診療

失眠不能以主觀感覺的睡眠為唯一根據，僅

有夜間睡眠量的降低，而無日間不適癥狀者，不能視為失眠。

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19國際通用的診療原則

（1）睡眠誘導期延長＞30分鐘（本身對照）（2）睡眠實際時間降低＜6.5小時（無正當原因）（3）覺醒次數增長＞2-3次

或覺醒時間增多每夜＞30-40分鐘（非生理原因）2023/10/10

20每二十四小時左右，每個人都不可防止地需要睡覺。我們需要入睡，有一種強烈地驅動力迫使我們入睡，這闡明睡眠對生命功能非常主要，沒有睡眠，我們無法在地球上生活下去。研究表白，失眠有害于健康，涉及精神與軀體。

失眠的危害2023/10/10

21日本厚生勞動省研究調查表白，自殺者有70%至80%睡眠不足，每天睡眠時間只有4至5小時。調查時間從2023年8月至2023年12月。調核對象是被送到日本多摩永山醫院急救中心的自殺未遂、接受精神治療的311人。2023/10/10

22其中首次自殺者為135人，屢次自殺者為176人。睡眠不足的首次自殺者占84%，平均睡眠時間每天為4.6小時。屢次自殺者睡眠不足為72%，平均睡眠時間為5.7小時。2023/10/10

23短期失眠：疲乏嗜睡，注意力不集中，記憶力下降，處理問題猶豫不決，情緒不穩定，煩躁，對外界失去愛好。

失眠60小時：錯覺、幻覺、思維緩慢、聯想困難、

言語羅嗦，時而中斷，詞不達意。

失眠100小時：豐富的幻覺體驗，有片段的被害妄想，被監視感，認知功能明顯下降，定向困難，譫妄狀態，可出現神經系統癥狀。

2023/10/10

241-2周左右，＜1周稱之為一過性失眠

25%伴有輕微環境原因：洲際旅行

患有急性病

意外生活事件

失眠的分類－急性失眠2023/10/10

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＞2月，在1月左右稱之為短期失眠

30%:環境壓力-夫妻不和,經濟拮據,住宿環境不良……

40%:多原發性失眠，精神病性，酒精成癮或藥物成癮,不良生活習慣，或與年齡有關

5%:生理性失眠,睡眠性呼吸暫停，肌陣攣

失眠的分類－慢性失眠2023/10/10

26失眠的分類睡眠時間:瞬時失眠、短期失眠、長久失眠失眠特點:起始失眠、間斷性失眠、終點失眠失眠性質:生理性失眠和病理性失眠

生理性失眠:環境原因,如生活習慣變化、更換住所、聲音嘈雜、夜飲咖啡濃茶、長途旅行病理性失眠:軀體疼痛、哮喘發作、全身瘙癢等2023/10/10

27失眠的診療原則：CCMD-3

1.幾乎以失眠為唯一的癥狀，涉及難以入睡、失眠不深、多夢、早醒、或醒后不宜再睡，醒后不適感、疲乏，或白天困倦。

2.具有失眠和極度關注失眠成果的優勢觀念

3.對睡眠數量、質量的不滿引起明顯的苦惱和社會功能受損。

4.至少每七天發生3次，并至少以1個月。

5.排除軀體疾病或精神障礙癥狀造成的繼發性失眠2023/10/10

28怎樣評價失眠：—失眠自何時開始

—失眠因何原因產生

—失眠的主要體現形式

—失眠相伴的其他癥狀

—失眠與生活事件的關系

—失眠的既往史及治療

—其他……

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29失眠－疾病征兆多數人：失眠是生活事件造成的一過性反應部分人群：失眠是一種嚴重疾病的征兆

軀體疾病:心理疾病,高血壓,腦功能硬化,甲亢等

精神疾病:精神分裂癥,躁狂抑郁癥,神經癥等

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30失眠的治療原發疾病治療心理治療藥物治療中醫治療睡眠衛生2023/10/10

31失眠的治療：原發疾病治療失眠常與軀體疾病、精神疾病有關必須對病因進行治療不然難以取得預期療效

哮喘引起的失眠精神分裂癥引起的失眠

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32失眠的治療：心理治療醫生指導下尋找失眠的困惑應用心理學措施消除心理障礙變化對社會，家庭及本身的不良行為方式重建心理平衡2023/10/10

33失眠的治療：心理治療

－值得注重的觀點(1)失眠是一種特殊的疾病，必須醫患雙方共同努力治療醫師的職責：選擇治療藥物進行心理疏導病人的職責：要“有意識的學會”調整和控制自己的情緒（尤其是入睡之前一段時間）2023/10/10

34失眠的治療：心理治療

－值得注重的觀點(2)失眠:大腦受到外界刺激或本身不穩定部分神經處于高度興奮狀態調整:以主動的心態自我克制這種刺激,使神經興奮逐漸趨于平緩或減弱失眠久治不愈者:惡性循環用復述的措施不斷強化這種刺激使神經一直保持高度興奮狀態

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35失眠的治療：藥物治療WHO:全球每年死亡5200萬人,其中1/7的人不是死于自然衰老或疾病,而死于不合理用藥。2023/10/10

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1.第一代鎮定催眠藥物---苯巴比妥類

※作用機制

選擇性克制腦干網狀上行激動系統，克制多突觸反應，降低大腦皮質興奮性

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37※特點：

易產生耐受性和依賴性,藥物之間相互作用大,中檔劑量即可克制呼吸

治療劑量與中毒劑量相近,易發生過分鎮定或中毒某些藥物長久使用,在體內積蓄、中毒、死亡長久使用具有耐受性

易致依賴和成癮2023/10/10

38第二代鎮定催眠藥物-苯二氮卓類作用機制：GABA受體與CI-通道相偶聯，激動受體，引起克制性后電位,降低中樞某些神經元的放電產生鎮定、催眠、抗焦急藥理作用.特點：迅速誘導入睡、降低夜間覺醒次數，延長睡眠時間和提升睡眠質量。但有宿醉作用、耐受性、依賴性、戒斷癥狀、記憶損害、過量中毒2023/10/10

391.三唑氯安定（舒樂安定）

—口服吸收后T1/2：17小時

—Tmax1-2小時

—鎮定，催眠，抗驚厥，抗焦急作用2.阿普唑侖（佳靜安定）

—口服吸收T1/2：12-15小時

—Tmax1-2小時，血漿蛋白結合率：80%

—鎮定作用是安定的25-30倍，催眠作用

是安定的3.5-11倍2023/10/10

403.氯硝西泮（氯硝安定）

—口服吸收后T1/2:20-40小時

—Tmax:1-2小時血漿蛋白結合率87%

—鎮定，催眠，抗焦急，控制精神運動性

興奮，連續失眠可達7-10小時

4.多美康（咪唑安定）

起效快（T1/2:80分鐘）

血漿蛋白結合率:96%，生物利用度:40%

給藥7小時后體內無任何殘留

消除半衰期2小時，醒后無殘留作用

對肝腎功能不全及老年人幾無影響

具有抗焦急，鎮定，安眠，松弛肌肉的作用

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41第三代鎮定催眠藥物---新型的抗精神病藥物

思諾思（樂坦）

—口服吸收后T1/2：1.6小時

—Tmax0.5~2小時吸收，最高為1.6小時

—安眠、降低清醒次數,增長總睡眠時間,改善睡眠

質量

憶夢返（奧貝舒欣）

—半衰期5~6小時，血漿濃度30分鐘達成高峰

—清醒后無不適感和宿醉感

2023/10/10

42美抒玉化學名：鹽酸曲唑酮，商品名：美抒玉為三唑吡啶衍生物,化學構造與其他抗抑郁藥不同性能獨特，治療范圍廣泛，相對安全有效的抗抑郁藥、抗焦急藥、催眠藥及勃起障礙治療藥2023/10/10

43美抒玉的藥代動力學口服吸收好，空腹給藥約一小時達峰，進食為二小時蛋白結合89-95%，半衰期：5-9h，老人：11.6h，4天內達穩態肝臟代謝，代謝途徑為羥基化和N-氧化；1%以原藥形式從尿和糞排出活性代謝產物為m-CPP，清除較母藥慢，半衰期為4-14h2023/10/10

44美抒玉的作用機制5-HT再攝取克制劑消除抑郁癥、控制焦急5-HT2拮抗劑改善睡眠、控制焦急、防止SSRI副作用-腎上腺素阻滯劑改善性功能2023/10/10

45美抒玉的臨床應用抗焦急，治療BDZ依賴的戒斷癥狀改善睡眠作用良好，無藥物依賴性緩解抑郁癥狀改善性功能，治療勃起障礙2023/10/10

46美抒玉全方面提升睡眠品質改善早醒醒失眠降低入睡時間和睡間易醒的次數增長第三、第四期深度睡眠改善整體睡眠效率2023/10/10

47美抒玉治療BDZ依賴措施：100mg曲唑酮，1日3次成果：隨訪1年，全部患者戒斷使用BDZ且無曲唑酮濫用結論：提醒曲唑酮可作為患者有BDZ濫用風險時的可選擇使用的抗焦急劑2023/10/10

48增長深度睡眠改善早醒性失眠，延長總失眠時間降低入睡時間和睡間易醒的次數改善整體睡眠效率長久服用無藥物成癮性能有效戒斷其他藥物引起的藥物依賴性和成癮性美抒玉特點2023/10/10

49睡眠障礙－怎樣選擇用藥入睡困難

選擇誘導入睡作用迅速的藥物，如司可巴比妥、三唑倫、咪達唑倫、扎來普隆、唑吡坦、水合氯醛夜間易醒

選擇能夠延長睡眠時間的中長半衰期的藥物。

如羥基西泮、硝西泮、氟西泮、艾司唑倫早醒

選擇長久有效鎮定催眠藥物。

如地西泮、硝西泮、氟西泮、氯硝西泮。2023/10/10

50用藥的技術技巧

針對不同的病人，予以恰如其分的治療，輔助于不同的藥物治療失眠，同步也不用忽視用藥的某些細微的技術技巧，因為病人在治療過程中也會有心理問題存在，而這些心理問題對于增長治療的依從性，降低藥物的心理依賴性都有不同程度的影響。

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51給藥：

初發病人以小劑量遞增為主

老病人則以大劑量沖擊為主

合并用藥：

入睡困難且有早醒者—多美康+氯硝

入睡困難且有焦急者—多美康+太爾登

減藥停藥：

逐漸、緩慢減藥2023/10/10

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中醫治療：辨證施治

棗仁安神丸

烏靈膠囊

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53睡眠衛生

睡眠是生命必需的過程，是健康不可缺乏的部分。人的大腦需要休息，在清醒狀態下是得不到任何休息的，人假如喪失睡眠或剝奪睡眠，行為就會發生變化。神經元和有關組織恢復重建和再生需要機體的休息，只有睡眠狀態能提供這種休息。睡眠質量是影響生活質量的關鍵原因，全球成千上萬的人因為睡眠質量差而影響了生活質量，這對整個人來說是極大的痛苦。2023/10/10

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失眠癥對生活質量的負面影響很大，但相當多的病人沒有得到合理的診療和治療。

近來的調查表白，美國只有20%的失眠癥病人看過醫生，40%的人謀求多種非處方藥或用酒精來催眠，剩余40%的人根本沒有采用任何措施。

在歐洲，失眠癥病人看醫生的百分比高某些，但不采用措施者的百分比相同。

2023/10/10

55造成這種情況的原因諸多，例如，有人不樂意認可失眠是一種疾病，有人不能忍受長久用藥，恐怕在生理或心理上對催眠藥產生依賴。對許多慢性失眠癥病人來說，使用催眠藥依然是基本的治療措施，但應該盡量聯合其他的非藥物治療措施，例如變化飲食和生活習慣，增進正常睡眠。

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56睡眠衛生與整體的生活習慣有關。只要遵照下列的某些措施，堅持不懈，雖然不用其他治療，部分失眠癥也能夠得到改善。這些提議我們大多熟悉，但可能對這些做法的主要性認識不夠。

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1.布置好臥房，使之成為平靜和令人放松的地方；

2.仔細選擇睡床和床上用具，因為你生命中的1/3時

間將與它們共度；床太軟或太硬都會引起腰背酸痛；

床上用具也要保持舒適；

3.防止外界打攪（光線和噪音）；臥房的溫度應保持

在16-18℃

4.降低不必要的干擾，BP機、手機、電話機、時鐘都

應藏起來。因為覺得睡眠時間不足的人尤其輕易因