陣發性室上性心動過速

射頻消融術的護理教學查房淮南市第一人民醫院心血管內科1、一般情況：患者韓秀娟，女，55歲，主訴：反復胸悶、心悸半年余。2、現病史：患者緣于半年起于活動后出現心跳過速、胸悶、心悸、氣急，無胸痛、咳嗽、咳痰、腹痛、腹脹、腹瀉等不適；休息后或自服麝香保心丸可緩解，上述癥狀反復間斷出現，自行口服麝香保心丸和速效救心丸后心率可逐漸將至正常。現為進一步治療來我院就診，門診擬以“陣發性室上性心動過速”收入我科。3、既往史：體健，無相關病史。病例介紹4、主要體征：體溫36.5℃，脈搏70次/分，呼吸18次/分，血壓125/75mmHg。神志清楚，步入病房，查體合作，食欲好，睡眠好，大小便正常，無藥物過敏史。心界正常，心率70次/分，心律規則，各瓣膜聽診區未聞及雜音。5、輔助檢查：門診查心電圖示陣發性室上性心動過速，其他檢查均無明顯異常。6、初步診斷：陣發性室上性心動過速。

病例介紹患者心電圖一、定義二、病因與分類三、臨床表現四、輔助檢查五、并發癥六、治療原則七、病例分析八、護理診斷九、護理措施十、健康教育查房內容1、陣發性室上性心動過速的概念及射頻消融術的定義2、射頻消融術的術前、術后護理及注意事項了解掌握學習目標

陣發性室上性心動過速簡稱室上速。大部分室上速由折返機制引起，折返可發生在竇房結、房室結與心房，分別稱為竇房折返性心動過速、房室結內折返性心動過速與心房折返性心動過速。定義1.器質性心臟病因素（40%）：冠心病、心肌梗死、缺氧血癥、低血鉀癥、預激綜合征、心力衰竭、慢性阻塞性肺疾患、其他各種器質性心臟病均可引起陣發性室上性心動過速。2.藥物毒性反應（20%）：各種藥物毒性反應及洋地黃藥物使用過量可導致一系列癥狀，如胃腸道反應、神經系統異常、視覺改變、鉀代謝紊亂和心律失常等。3.其他因素（30%）：感染、發熱、甲狀腺功能亢進、情緒激動、過度疲勞、吸煙、飲酒等因素均可誘發本病發作。病因基于房室結的PSVT（陣發性室上速）分為：

1.房室結折返性心動過速（AVNRT）2.房室折返性心動過速

（AVRT）兩者的維持都依賴于房室結的折返環

房室結內折返性心動過速(atrioventricularnodalreentranttachycardia,AVNRT)是最常見的陣發性室上性心動過速類型。分類原理:折返激動形成反復心律，必須具備三個條件即:單向傳導阻滯區、適當的折返環、過緩的傳導速度。這種折返激動不是通過傳導速支、希氏束，而是在心室的某一部位（即其是通過旁路傳導），缺血心肌及其周邊的正常心肌，具有不同的傳導障礙，即“單向傳導阻滯區”。折返：指心臟的折返激動,是造成心律失常的原因之一。折返的定義與原理折返:指心臟的折返激動,是造成心律失常的原因之一。

原理：此時前向的激動到達此區的近端不能下傳，但當周圍正常的心肌順序除極，迂回到此區的遠端時，該缺血區已恢復了傳導功能，激動可逆行緩慢地通過該區，當激動到達近端時，臨近的心肌已恢復了應激性，從而形成一次折返激動，如此周而復始，就在這一部分心肌出現循環不已的“反復心律”,這種反復激動就可以擴散到周圍的組織，如果擴散到全部心肌，則形成室顫或室撲。折返的定義與原理1.癥狀

室上性心動過速發作時的臨床表現并不一致。患者可出現心慌、胸悶、胸痛，黑蒙、暈厥，其臨床特征是發病突然，經治療或自限性突然消失，發作時病人突感心悸、心率加快，常在160~250/min，精神不安、恐懼、心前區不適，頭或頸部發脹及跳動感。非持續性室上性心動過速的人通常無癥狀，僅在體檢或24小時動態心電圖中發現。臨床表現①心率150--250次/分，節律規則（臨床多在200次/min以下）。②在心電圖上R-R間期均勻整齊。③異位P波分辨不清，或是房性，或為交界性。有的無P波，有的有逆行P波。④有ST-T改變，T波與QRS主波方向相反；表現為心肌缺血的改變。

心電圖檢查⑤QRS波群形態和正常竇性的QRS波型一樣，間期<0.10秒。⑥起始突然，通常由一個房性期前收縮觸發，其下傳的P-R間期顯著延長，隨之引起心動過速發作(實驗室可復制出該種心動過速）。心電圖檢查陣發性室上性心動過速心電圖１、刺激迷走神經：如患者心功能與血壓正常，可先嘗試刺激迷走神經的方法。頸動脈竇按摩(患者取仰臥位，先行右側，每次5-10秒，切莫雙側同時按摩)、誘導惡心、面部浸入水中。2、抗心律失常藥物：洋地黃（西地蘭、地高辛）、胺碘酮、維拉帕米、普羅帕酮、倍他樂克等3、射頻消融：發作頻繁者最有效的方法。本例患者于2016年05月27行射頻消融術。治療

心臟射頻消融術（catheterradiofrequencyablation）是將電極導管經靜脈或動脈血管送入心腔特定部位，釋放射頻電流導致局部心內膜及心內膜下心肌凝固性壞死，達到阻斷快速心律失常異常傳導束和起源點的介入性技術。經導管向心腔內導入的射頻電流損傷范圍在1-3mm，不會造成機體危害。射頻消融術目前已經成為根治陣發性心動過速最有效的方法。基本設備包括X光機、射頻消融儀及心內電生理檢查儀器。

射頻消融術的簡介一、房室折返型心動過速（預激綜合征）：房室間存在著先天性“旁路”，導管射頻將旁路“切斷”，心動過速或預激波將不再存在。二、房室結折返型心動過速：房室結形成“雙徑路”，電流在適宜條件下，在兩條徑路形成的折返環快速運行，引起心動過速；導管射頻消融慢徑，只保留快徑，心動過速就不再具備發作條件。

射頻消融術適應癥并發癥

室上速可出現呼吸困難、心絞痛、低血壓、少尿和暈厥，發作持續時間超過４８小時以上可導致心衰或心源性休克，也可出現一些因為手術治療而產生的并發癥：1、術中并發癥：(1)術中可出現房室傳導阻滯(AVB),輕者如Ⅰ度AVB可不影響生活質量，重者如達到Ⅲ度AVB則需要進行處理，如安裝永久起搏器,但也有未予特殊處理而自行恢復的病例。(2)心房顫動：可用嘗試用直流電轉復。

(1)、血管穿刺并發癥包括局部出血、血腫、感染、氣胸、血栓形成、栓塞等。(2)、導管操作并發癥包括主動脈瓣返流、心肌穿孔、心包填塞等，放電消融并發癥包括房室傳導阻滯、心肌梗死等。

心包填塞：術后出現心包填塞考慮操作過程中在三尖瓣附近操作時累及冠狀竇,或冠狀靜脈竇畸形(如血管瘤等),故術中操作應輕柔準確,術后監測血壓，心電圖,如有血壓下降,立即尋找原因,床旁彩色多普勒協助診斷,如有填塞立即心包穿刺，引流，同時補液。2、術后并發癥:并發癥根據心律失常的類型及旁路位置的不同，可選擇經動脈或靜脈途徑插管。

1、經頸內靜脈、股靜脈插管在冠狀竇、右心房、右心室放置標測電極，行心內電生理檢查，明確室上性心動過速的類型。2、對擬消融部位進行標測，然后選擇適當的能量進行消融，觀察10~15分鐘，無復發后可撤出導管。操作過程

穿刺部位的護理：拔出導管后嚴格壓迫止血，靜脈壓迫5~10min，動脈壓迫15~20min，然后局部用敷料加壓包扎，1Kg沙袋壓迫4~6h。觀察穿刺部位有無滲血、血腫，術側肢體血運情況，注意觀察足背動脈搏動、遠端肢體顏色、皮溫和感覺是否正常，發現異常時及時報告醫師，對癥處理。注意事項1、知識缺乏：缺乏陣發性室上性心動過速相關知識2、焦慮：與病情反復發作有關3、活動無耐力：與胸悶、氣急有關4、組織灌注不足：與心排量與腦血流銳減有關5、潛在并發癥：心力衰竭、休克本例患者術前護理診斷1、知識缺乏的護理：向病人及家屬講解陣發性室性心律失常的常見病因、誘因及防治知識，囑病人應注意勞逸結合，生活規律，保證充足的休息與睡眠。2、焦慮的護理：做好心理護理，使病人保持樂觀、穩定的情緒，必要時遵醫囑給予鎮靜劑，保證病人充分的休息與睡眠。3、活動無耐