循證醫學

EvidenceBasedMedicine那么你是否想過：你的檢查方法治療措施相關建議是最好的？最有效的？最有價值的？引言當患者走進醫院就診的時候，你會？問診查體輔助檢查治療相關建議隨訪23引言我一定要開刀嗎？我該不該吃藥？這種藥效果好嗎？我還能活多久？她該做什么檢查？保守治療？手術？吃哪種藥好？預后怎樣？引言4上級醫生指示著名專家個人經驗教科書專業著作期刊文獻引言5據統計，在國際范圍內已擁有生物醫學雜志25000多種，每年發表的論著達兩百多萬篇，加上不完全統計的上千家網絡系統，發表的信息資料難以計數！

如此浩瀚的文獻，任何人要全部閱讀是不現實的。而且，其中良莠并存，精華與糟粕混雜也是必然的。臨床工作十分繁忙，閱讀時間有限，但為了提高醫療質量，發掘有價值的研究文獻和研究成果應用于實踐是很必要的。引言6你的治療方案要等待臨床試驗結果公布！

到底哪一份病歷才是真的？引言7那么，什么樣的文獻或研究成果是精華呢？其真實性和可靠性如何？臨床重要性和實用性怎樣呢？循證的目的：不能單憑臨床經驗或陳舊的或不夠完善的理論知識指導臨床實踐。促進將醫學研究的最佳成果應用于臨床。推動醫療質量提高和臨床醫學進步。8緒論1循證醫學的基本概念2循證醫學實踐的基礎3循證醫學實踐的類別5循證醫學實踐的目的及影響4循證醫學實踐的方法一、循證醫學的概念循證醫學（Evidence-basedmedicine,EBM）

即遵循證據的醫學，是指慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最好的研究證據，結合醫生個人專業技能和多年臨床經驗，考慮病人的價值和愿望，將三者完美地結合制定出適合病人的治療措施。其核心思想是：醫務人員在所有的臨床醫療實踐中，都應該遵循和運用在臨床研究中得到的最新、最有力的科學信息，使對病人的診治決策建立在科學證據基礎之上。9一、循證醫學的概念（1）臨床醫生在獲得了患者準確的臨床依據的前提下。（2）根據自己純熟的臨床經驗和知識技能等，分析并找出患者的主要臨床問題。（3）應用最佳、最新的科學證據作出對患者的診治決策。10二、循證醫學的實踐方式（1）患者：尊重病人的選擇和意愿，例如癌癥病人要考慮到其經濟情況及個人意愿。（2）醫生：參照醫師自己的臨床經驗和在檢查病人過程中所得到的第一手臨床資料（正確、完善地了解病史、體征及相關臨床資料），臨床醫學是實踐性很強的科學，醫師的經驗和技能在任何時候都是必不可少的。（3）證據：發掘和掌握當前醫學研究成果并精選出最佳證據。（4）醫療環境：硬件設施與技術條件和人員的結構組合是任何醫療決策實施的物質基礎。11三、循證醫學的產生與發展（一）循證醫學的創始人1971年發表世界名著《EffectivenessandEfficiency》“應該使用已被恰當證明有明顯效果的醫療保健措施”“應用隨機對照試驗證據之所以重要，是因為它比其他任何證據更為可靠。”12科克倫(Cochrane,1909~1988)三、循證醫學的產生與發展1993年Cochrane協作網首任主席；《美國內科醫師學會雜志俱樂部》（ACPJournalClub）雜志主編；《循證醫學》（Evidence-BasedMedicine）雜志主編；1997年出版巨著：《Evidence-BasedMedicine:HowtoPracticeandTeachEBM》牛津大學循證醫學中心首任主任。13薩克特(Sackett,1934~)三、循證醫學的產生與發展Cochrane的學生；1992年在英國創建了世界上第一個Cochrane中心——英國Cochrane中心，并任該中心主任；1993年發起成立了Cochrane協作網；2000年被英女王授予英國騎士勛章。14伊恩.查默斯(IainChalmers)三、循證醫學的產生與發展（二）循證醫學的產生背景（1）疾病譜的改變；（2）臨床流行病學的發展和成熟；（3）系統評價引入臨床流行病學；（4）最具有說明力的臨床證據的出現；（5）醫學模式的改變；（6）信息加工和傳播技術的發展。1516三、循證醫學的產生與發展step4step3step2step11991年，“循證醫學”這個名詞第一次出現在醫學文獻中1993年在國際上成立了Cochrane協作網（CochraneCollaboration，CC）1995年Dr.Sackett受聘于牛津大學，并建立了英國循證醫學中心1999年中國循證醫學中心正式注冊成為國際Cochrane協作網第12個中心1991（三）循證醫學的發展簡史199319991995三、循證醫學的產生與發展（四）Cochrane協作網標志由一個圓形以及圍繞圓形的兩個粗體同心半環共同構成。每一橫線代表一個試驗結果的可信區間，橫線越短則試驗精度越高，結果越肯定；

垂直線（代表OR=1）將圓一分為二，可用于判斷結果差別有無統計學意義，以區別治療效果，一般來說具有療效的試驗結果分布于垂直線左側。橫線與垂直線相接觸或相交，則表明該RCT中的不同治療措施間差異無統計學意義。

圓形圖內下方的菱形符號代表7個RCT的綜合結果。符號位于左邊表明治療措施有效，位于右邊則表明治療措施弊大于利。1718緒論1循證醫學的基本概念2循證醫學實踐的基礎3循證醫學實踐的類別5循證醫學實踐的目的及影響4循證醫學實踐的方法一、高素質的臨床醫生應該具備以下素質或基礎：（1）扎實的醫學理論知識、臨床技能；（2）豐富的臨床經驗；（3）自覺地不斷更新和豐富專業知識；（4）高尚的醫德和全心全意為患者服務的精神。19二、最佳的研究證據指真實、可靠、實用的臨床研究證據。20三、臨床流行病學的基本方法和知識循證醫學實踐中，不管是“找證據”還是“用證據”，都離不開臨床流行病學的原理和方法。例如：（1）篩選最佳證據，必須運用臨床流行病學原理與方法衡量每項研究設計是否科學、合理；（2）運用臨床流行病學對各類研究有嚴格評價學術標準，科學地評價文獻質量；（3）要分析文獻中研究結果的真實性，必須分析該研究是否存在偏倚、混雜因素的影響及其可被接受的程度；（4）評價文獻的臨床意義，必然涉及終點指標的意義、測量指標的準確程度、臨床價值、統計分析與評價方法等知識；（5）“用證據”時，還會涉及研究證據的衛生經濟學分析與評價及其被采用推廣的實際意義。21四、患者的參與病人總是對自己疾病的診斷、治療、預后等問題極為關注，對醫生寄予厚望；另一方面，醫生任何診治決策的實施，都必須通過病人的接受與合作才回取得相應的效果。所以，醫患間平等友好的合作關系是成功實踐循證醫學的又一關鍵。2223它是實踐循證醫學的物質基礎的一部分。五、現代醫療基本設施與條件24緒論1循證醫學的基本概念2循證醫學實踐的基礎3循證醫學實踐的類別5循證醫學實踐的目的及影響4循證醫學實踐的方法一、循證醫學的兩種類型（一）提供證據（Doer）

“證據提供者”：主要包括臨床流行病學家、臨床各專業專家、醫學統計學專家、社會醫學家、醫學信息工作者等。（二）應用證據（User）“證據應用者”：主要包括從事臨床醫學的醫務人員、醫療管理和衛生政策的決策者等各領域的醫學專業人員。25二、循證醫學實踐的類別26證據提供者證據應用者確定臨床問題++++++任務收集與評價文獻提供最佳依據正確地應用證據專業基礎與技能臨床實踐者

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臨床流行病學研究方法+++醫學統計學

++衛生經濟學

++社會醫學

++計算機技能

+++++++++++技術力量團隊力量個體27緒論1循證醫學的基本概念2循證醫學實踐的基礎3循證醫學實踐的類別5循證醫學實踐的目的及影響4循證醫學實踐的方法28確定需要解決的問題檢索有關的醫學文獻嚴格評價文獻應用最佳證據，指導臨床決策總結經驗與評價能力一、循證醫學的實踐步驟29一、循證醫學的實踐步驟一、循證醫學的實踐步驟（一）確定需要解決的問題病因問題就具體某個患者而言，引起該病的原因可能有哪些？診斷問題

怎樣基于準確度、精確度、可接受性、費用及安全性等因素來選擇和解釋診斷試驗，以確定或排除某種診斷？治療問題怎樣為患者選擇利大于弊并價有所值的治療方法？預后問題怎樣估計病人可能的病程和預測可能的結局？預防問題怎樣通過識別和糾正危險因素來減少疾病發生及通過篩查來早期診斷，達到一、二級預防的目的？30（二）檢索有關醫學文獻循證醫學雜志：雙月刊，主要提供臨床醫學研究的最佳證據，為二次發表的摘要文獻加專家敘述。網址：http://cebm.jr2.ox.ac.ukCochrane圖書館：主要提供有關臨床隨機對照治療性研究證據，以及高質量的系統評價。

網址：臨床證據：每年出２集，為文獻摘要及分析評價資料。網址：31一、循證醫學的實踐步驟32（三）嚴格評價文獻真實性重要性實用性一、循證醫學的實踐步驟33得出評價結果屬最佳證據，聯系患者具體情況，可指導臨床決策研究的證據尚難定論，僅作參考或待進一步研究和探討質量不高的文獻，棄之不用一、循證醫學的實踐步驟34一、循證醫學的實踐步驟循證醫療決策（四）應用最佳證據，指導臨床決策具體醫療環境最佳證據患者的價值取向（五）總結經驗與評價能力實例解析冠心病所致的急性心肌梗死（AMI）是心血管病的危重疾患，其病死率可達10%以上。如何提高臨床療效，降低病死率，改善患者的預后，是臨床醫生和患者極其關注的問題。近年來從急性心肌梗死的發病機制角度，臨床應