GINA2014

在兒科的應用河北省兒童醫院呼吸一科安淑華GlobalInitiativeforAsthma關于GINA1993年，國家心、肺及血液研究所（thenationalheart,lungandbloodinstitute）與世界衛生組織(WHO)合作舉辦了一個研討會，該研討會的報告即：GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention.隨后，全球哮喘倡議組織（theGlobalInitiativeforAsthma,GINA）正式成立。2001年，GINA組織將每年5月的第一個周二確定為世界哮喘日。自2002年起，GINA報告（GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention）每年更新GINA2014的更新要點總覽

哮喘的“新”定義，提出哮喘的異質性（heterogeneous），以可變的癥狀和多變的呼出氣流受限為核心要素。強調哮喘確診，以減少治療不足或過度治療。特別添加了關于如何在特殊人群（包括已開始治療人群）中如何確診哮喘的指導建議。提供實用的工具用來同時評估癥狀控制及不良反應風險，加深對于哮喘控制的理解明確吸入性糖皮質激素是哮喘治療的基礎，同時也提供基于患者特性、危險因素、患者喜好及治療實際上的個體化治療架構。

在治療方案進階前，先弄清并解決治療相關的其他問題如吸入裝置的不正確使用或依從性不佳，以確認達到藥物治療效果的最大化。

對哮喘控制和加重治療的延續性，從早期通過制訂哮喘行動計劃進行自我管理，到癥狀加重必要時通過初級醫療機構及急診治療，到隨訪。應用策略更新，以便于各個醫療體系、多種可用的治療方案、不同社會經濟狀況、健康意識水平和種族都可以有效調整和實際應用GINA推薦的方案。GINA2014在兒科的應用哮喘的定義、描述及診斷哮喘的評估哮喘的治療——努力達到癥狀控制并使未來風險最小化哮喘加重期的管理哮喘的初級預防Updated20142014異質性疾病通常以慢性氣道炎癥為特征哮喘具有隨時間不一和表現強度不一的喘息、氣短、胸悶、咳嗽等呼吸道癥狀，同時具有可變的呼氣氣流受限。主要依據癥狀（如喘息、呼吸困難、胸悶和咳嗽，癥狀發生及嚴重程度隨時間而改變），以及多變的呼出氣氣流受限。哮喘的定義2012慢性氣道炎癥由多種炎性細胞及因子參與慢性氣道炎癥引起氣道高反應，導致反復發生的喘息、呼吸困難、胸悶和咳嗽廣泛、多變且可逆的氣流受限Source:PeterJ.Barnes,MD主要特征：慢性氣道炎癥哮喘通常與氣道高反應及慢性氣道炎癥相關，

但以此來判斷或診斷哮喘是不夠的。Asthmaisusuallyassociatedwithairwayhyperresponsivenessandairwayinflammation,butthesearenotnecessaryorsufficienttomakethediagnosis.哮喘的診斷（6歲及以上）多變的呼吸系統癥狀史通常伴有多種呼吸道癥狀并存癥狀的發生和嚴重程度均會隨著時間而變化癥狀通常會在夜間或晨起時加重癥狀通常會由運動、大笑、過敏原或冷空氣誘發癥狀常在病毒感染后出現或加重確認可變的呼出氣氣流受限支氣管擴張劑可逆性試驗陽性一日兩次的PEF檢測顯示變異率>20%持續超過2周經過四周的抗炎治療后肺功能明顯恢復運動誘發試驗陽性支氣管激發試驗陽性每次就診時的肺功能差異過大為避免治療開始后的哮喘確診困難，診斷相關的病史及檢查資料應盡量在治療開始前收集。

診斷相關的其他檢測：支氣管激發試驗

尚未使用吸入性糖皮質激素（ICS）治療的患者如檢測陰性有助于排除哮喘診斷，但支氣管激發試驗陽性并不一定總意味著病人患有哮喘。過敏原檢測

應該通過詳細詢問病史確認過敏原暴露和患者癥狀發生之間的關系。哮喘的診斷（6歲及以上）呼出氣一氧化氮檢測（FENO）

在嗜酸性粒細胞性哮喘中FENO會明顯升高，但值得注意的是一些非哮喘的情況也會引起FENO的升高，故FENO對于哮喘的診斷價值尚未明確。同時，目前FENO檢測值的高低也尚不能用來評價和決定哮喘患者是否適用ICS治療。連續測定對監測患兒的依從性有幫助。

咳嗽:反復發生或持續的干咳；夜間癥狀加重；活動后、大笑或哭鬧誘發；無明確呼吸道感染。

喘息:復發性；夜間加重或有誘發因素。

氣促或呼吸困難

活動減少

病史及家族史:過敏性疾病；直系親屬中有哮喘病史

低劑量ICS+按需使用SABA試驗性治療有效:治療2-3個月后臨床癥狀明顯改善，停藥后復發，必要時可重復觀察。

5歲以下兒童的哮喘診斷

輔助檢查：過敏原檢測:皮膚點刺試驗或過敏原特異性IgE抗體檢測

胸部X線片:除外其他診斷

肺功能檢查:部分4-5歲兒童正確指導后或可配合檢測，但多數兒童檢測困難

呼出氣一氧化氮:1-5歲兒童的正常參考值已經發表，學齡前兒童上呼吸道感染后反復發生咳嗽和喘息且FENO升高持續大于4周可能對于預測學齡期哮喘有一定價值。

5歲以下兒童的哮喘診斷

5歲以下兒童的哮喘診斷

風險預測陽性：預計6-13歲時哮喘的發生危險度呈4倍升高陰性：95%的API陰性兒童長大后未發展為哮喘

主要指標

1.父母有哮喘病史2.經醫生診斷為特應性皮炎3.有吸入變應原致敏的依據哮喘預測指數(AsthmaPredictionIndex，API)

3歲及以下兒童，一年內喘息發作≥4次陽性=符合一項主要指標或兩項次要指標

次要指標1.有食物變應原致敏的依據2.外周血嗜酸性細胞數

4%3.與感冒無關的喘息6-11歲上氣道咳嗽綜合癥，異物吸入，支氣管擴張，原發性纖毛運動障礙，先天性心臟病，支氣管肺發育不良，囊性纖維化兒童哮喘的鑒別診斷＞12歲上氣道咳嗽綜合癥，聲帶功能異常，過度通氣，呼吸功能失調,支氣管擴張，囊性纖維化，先天性心臟病，α-抗胰蛋白酶缺乏，異物吸入

兒童哮喘的鑒別診斷——5歲及以下

先天性心臟病胃食管返流復發性病毒性呼吸道感染原發性纖毛運動障礙氣管軟化支氣管肺發育不良免疫缺陷血管環囊性纖維化結核病異物吸入

提示除哮喘外其他診斷的特征:

生長發育不良

新生兒期起病或癥狀出現過早呼吸道癥狀伴隨惡心、嘔吐

持續性喘息

抗哮喘治療無效

癥狀發生無明顯誘因誘發心肺聽診有局限性雜音或杵狀指

低氧血癥但無病毒感染征象GINA2014在兒科的應用哮喘的定義、描述及診斷哮喘的評估哮喘的治療——努力達到癥狀控制并使未來風險最小化哮喘加重期的管理哮喘的初級預防Updated2014哮喘的評估—12歲以上青少年癥狀控制(曾被稱為“當前臨床控制”）哮喘癥狀控制情況哮喘癥狀控制水平過去4周，患者存在：控制部分控制未控制日間哮喘癥狀>2次/周?是□否□無存在1-2項存在3-4項夜間因哮喘憋醒？是□否□使用緩解藥次數>2次/周是□否□哮喘引起的活動受限是□否□未來風險潛在可改變的易導致哮喘急性發作的獨立危險因素

未控制的哮喘癥狀或過量使用SABA

ICS使用不當：非處方的ICS；依從性差；吸入方法錯誤

低FEV1，尤其當<60%預測值時重大的心理或社會經濟學問題、環境暴露、并發癥痰或血中嗜酸性粒細胞增多其他哮喘急性發作的主要獨立危險因素

因哮喘需行氣管插管或ICU治療過去12個月內≥1次嚴重哮喘發作即使癥狀控制良好，如果出現上述一項甚至多項危險因素，均可增加未來哮喘急性發作的風險發展為恒定氣流受限的危險因素缺乏ICS治療、環境暴露、初始FEV1低，慢性粘液高分泌狀態，痰或血嗜酸性粒細胞增多藥物副作用的危險因素全身性：頻繁OCS,長期高劑量和/或強效ICS局部性：高劑量或強效ICS，吸入方法錯誤哮喘控制情況如何描述？癥狀控制--未來風險A：哮喘癥狀控制良好，但由于他最近1年內有嚴重哮喘急性發作，因此他未來哮喘急性發作風險增加。B：哮喘癥狀控制不良，同時存在多個未來哮喘急性發作的危險因素，包括肺功能低和藥物治療依從性差。6-11歲兒童的哮喘癥狀控制評估評估時需要同時兼顧患兒及家長兩方面的情況。部分癥狀控制差的患兒有意減少劇烈運動以避免急性發作，所以其癥狀可能看上去控制良好，但會因為缺乏體育鍛煉導致肥胖的風險增加。如果通過以下方法仍無法確切評估，可建議進行為期兩周的詳細監測（癥狀、緩解藥物使用、PEF監測），仍無法正確評估的可考慮在有條件的醫院行運動激發試驗。兒童哮喘控制評分表：

ChildhoodAsthmaControlTest(c-ACT)AsthmaControlQuestionnaire(ACQ)TestforRespiratoryandAsthmaControlinKids(TRACK)CompositeAsthmaSeverityIndex(CASI)日間癥狀夜間癥狀緩解藥物使用活動水平癥狀控制急性發作情況肺功能藥物副反應治療因素

吸入方法

依從性

治療目標及顧慮合并癥未來風險哮喘的評估—5歲及以下癥狀控制哮喘癥狀控制情況哮喘癥狀控制水平過去4周，患者存在：控制部分控制未控制短期日間哮喘癥狀>1次/周?是□否□無存在1-2項存在3-4項活動受限(活動少或容易累)？是□否□使用緩解藥次數>1次/周是□否□夜間覺醒或咳嗽？是□否□未來風險未來幾個月內發生哮喘急性發作的危險因素

未控制的哮喘癥狀前1年內≥1次的嚴重哮喘急性發作

兒童喘息高發季節（如秋季）

環境暴露：煙草、室內外過敏原、空氣污染，特別當合并病毒感染時

患兒或家庭中重大的心理及社會經濟學問題

維持治療依從性差，或吸入方法不當發展為恒定氣流受限的危險因素多次住院的嚴重哮喘，合并支氣管擴張藥物副作用的危險因素全身性：頻繁OCS,長期高劑量和/或強效ICS局部性：中/高劑量或強效ICS，吸入方法錯誤，霧化或pMDI吸入激素未及時清理面部并保護眼睛哮喘嚴重程度評估在下重度哮喘診斷前需要首先排除以下幾點因素:

吸入方法不當(大于80%的患者都可能存在此類問題)

藥物依從性差

哮喘診斷錯誤

存在合并癥或其他復雜情況

在居住環境中持續存在過敏原或其他誘發因素暴露GINA2014在兒科的應用哮喘的定義、描述及診斷哮喘的評估哮喘的治療——努力達到癥狀控制并使未來風險最小化哮喘加重期的管理哮喘的初級預防Updated2014哮喘治療——長期管理的目標2012達到并維持癥狀控制維持正常的活動水平，包括體育鍛煉盡可能的維持肺功能在正常水平預防哮喘急性發作避免哮喘治療藥物副反應減少哮喘死亡率2014達到癥狀良好控制并維持正常活動水平

控制未來風險，將未來急性發作、恒定氣流受限和藥物副反應的危險降到最低基于癥狀控制的哮喘管理調整治療哮喘治療藥物非藥物治療的管理策略可變危險因素的干預及治療評估診斷癥狀控制&危險因素（包括肺功能）吸入方法&依從性患者喜好監測癥狀急性發作藥物副反應患者滿意度肺功能

患兒及家長的教育指導正確使用吸入裝置，鼓勵維持良好的治療依從性

癥狀監測

制定哮喘行動計劃哮喘的藥物治療及管理策略

哮喘治療藥物類型

早期開始哮喘控制藥物治療的重要性：早期開始低劑量ICS治療與癥狀出現2-4年后再行治療相比，可更好的改善肺功能。已經出現嚴重哮喘急性發作后，未行ICS治療的患者與已經開始ICS治療的患者相比，遠期肺功能減低的程度和風險更大。對于過敏性哮喘的患兒，早期治療并消除過敏原暴露可更有利于改善遠期預后。識別出高危持續性哮喘患兒的重要性80％以上的哮喘起始于3歲前持續性哮喘的肺功能損害往往開始于學齡前期早期干預有利于疾病的控制STEP1STEP2STEP3STEP4STEP5按需使用的短效β2受體激動劑(SABA)首選治療備選方案緩解藥物低劑量ICSLTRA低劑量茶堿低劑量ICS/LABA低劑量ICS對于有急性發作風險的患兒可考慮給予(EvidenceB)中/高劑量ICS低劑量ICS+LTRA(或+茶堿)按需使用的SABA或低劑量ICS/福莫特羅（布地奈德/福莫特羅or倍氯米松/福莫特羅）高劑量ICS+LTRA(或+茶堿)添加低劑量OC