第八章心血管系統(tǒng)疾病動(dòng)脈粥樣硬化冠狀動(dòng)脈粥樣硬化及冠狀動(dòng)脈性心臟病高血壓病動(dòng)脈瘤風(fēng)濕病感染性心內(nèi)膜炎心瓣膜病心肌病心包炎心臟腫瘤第一節(jié)動(dòng)脈粥樣硬化教學(xué)目的和要求1.掌握：動(dòng)脈粥樣硬化的基本病變、腦動(dòng)脈粥樣硬化2.熟悉：動(dòng)脈粥樣硬化的病因和發(fā)病機(jī)制及其他重要器官的動(dòng)脈粥樣硬化第一節(jié)動(dòng)脈粥樣硬化

動(dòng)脈硬化是指一組以動(dòng)脈壁增厚、變硬和彈性減退為特征的動(dòng)脈疾病。

①動(dòng)脈粥樣硬化

動(dòng)脈硬化②動(dòng)脈中層鈣化

③細(xì)動(dòng)脈硬化癥

動(dòng)脈粥樣硬化（atherosclerosis）是一種與血脂異常及血管壁成分改變有關(guān)的動(dòng)脈疾病。主要累及彈力型動(dòng)脈和彈力肌型動(dòng)脈。病變特征：動(dòng)脈內(nèi)膜進(jìn)行性脂質(zhì)、平滑肌細(xì)胞、炎細(xì)胞和結(jié)締組織積聚，形成纖維炎性脂質(zhì)斑塊。使動(dòng)脈壁變硬，管腔狹窄。

主要的并發(fā)癥：

缺血性心臟病、心肌梗死、腦卒中和四肢壞疽。

發(fā)病年齡中老年人一、病因和發(fā)病機(jī)制

（一）危險(xiǎn)因素

1．高脂血癥

高膽固醇和高三酰甘油血癥是AS的最危險(xiǎn)因素。

血脂以脂蛋白(LP)形式在血液循環(huán)中進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)，因此高脂血癥實(shí)際上是高脂蛋白血癥。

⑴LDL、LDL-C是AS和CHD的主要致病因素；

⑵CM、VLDL、IDL也與AS發(fā)生有密切關(guān)系；

⑶HDL或HDL-C具有很強(qiáng)的抗AS和CHD發(fā)病的作用。

不同脂蛋白在AS發(fā)病中的不同作用還與其載脂蛋白有關(guān)：

⑴CM、VLDL、LDL、IDL的主要載脂蛋白分別為apoB-48或apoB-100；

⑵HDL的主要載脂蛋白為apoA-Ⅰ。

LDL、IDL、VLDL、甘油三酯和apoB的異常升高，與HDL、HDL-C及apoA-Ⅰ的降低同時(shí)存在，是高危險(xiǎn)性的血脂蛋白綜合征，可稱為致AS性脂蛋白表型，對(duì)AS的發(fā)生、發(fā)展具有重要的意義。

高脂血癥具有一定的家族性和遺傳傾向。

2．高血壓

高血壓患者AS的發(fā)病較早、病變較重。

3．吸煙

吸煙是冠心病主要的獨(dú)立危險(xiǎn)因子。

吸煙者較不吸煙者患動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病率高20倍。內(nèi)皮細(xì)胞的損傷和血內(nèi)CO濃度升高。

4．糖尿病和高胰島素血癥

5．年齡和性別

6．缺乏體力活動(dòng)和緊張的生活方式

7．同型半胱氨酸

8．C-反應(yīng)蛋白

9．感染（二）發(fā)病機(jī)制

現(xiàn)有學(xué)說：脂源滲入學(xué)說、血栓鑲嵌學(xué)說、單克隆學(xué)說、損傷應(yīng)答學(xué)說、內(nèi)膜細(xì)胞群和新內(nèi)膜形成學(xué)說以及血液動(dòng)力學(xué)說。

動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展三階段假說：

①起始和形成期

②適應(yīng)期

③臨床期1.起始和形成期

⑴AS病變的起始和形成部位主要位于內(nèi)皮功能紊亂、聚集在內(nèi)膜的平滑肌細(xì)胞群及動(dòng)脈分叉處。

⑵脂質(zhì)沉積部位主要由內(nèi)皮屏障破壞和內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞特性所決定。Ox-LDL內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂和損傷單核巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞聚積平滑肌細(xì)胞遷入表型轉(zhuǎn)換。平滑肌細(xì)胞源性泡沫細(xì)胞。

⑶單核巨噬細(xì)胞通過參與脂質(zhì)積聚和釋放細(xì)胞因子，刺激平滑肌細(xì)胞聚積，起核心作用。巨噬細(xì)胞源性泡沫細(xì)胞。⑷隨著病變進(jìn)展，損傷內(nèi)膜形成附壁血栓并釋放PDGF，加速平滑肌細(xì)胞增殖和基質(zhì)分泌。血栓機(jī)化促進(jìn)斑塊形成。

⑸增厚內(nèi)膜深部因缺氧而發(fā)生壞死，ox-LDL和其他因子引起巨噬細(xì)胞聚集和組織損傷，通過釋放蛋白溶解酶加重組織損傷。

⑹斑塊內(nèi)因組織壞死和細(xì)胞因子作用而致炎細(xì)胞浸潤(rùn)、血管生成和基質(zhì)機(jī)化，使成分多樣，纖維炎性脂質(zhì)斑塊（粥瘤）形成。

2.適應(yīng)期

血流動(dòng)力學(xué)變化刺激、斑塊內(nèi)細(xì)胞增殖與凋亡以及基質(zhì)合成與降解均能影響血管壁的調(diào)節(jié)功能和AS斑塊形成。3.臨床期

⑴斑塊進(jìn)展、增大，管腔進(jìn)一步狹窄，導(dǎo)致缺血性臨床表現(xiàn)。

⑵斑塊進(jìn)展出現(xiàn)繼發(fā)改變。斑塊破裂、繼發(fā)血栓形成及管腔閉塞均可引起急性動(dòng)脈缺血性改變。

二、病理變化

（一）基本病變

AS好發(fā)部位

AS的基本病變是在動(dòng)脈內(nèi)膜形成粥樣斑塊，主要有3種成分：

①細(xì)胞

②細(xì)胞外基質(zhì)

③細(xì)胞外脂質(zhì)

典型病變的發(fā)生、發(fā)展經(jīng)過3個(gè)階段

1．脂紋

2．纖維斑塊

3．粥樣斑塊

1．脂紋(fattystreak)AS的早期變化。肉眼：動(dòng)脈內(nèi)膜可見帽針頭大小的斑點(diǎn)或?qū)捈s1～2mm、長(zhǎng)短不一的黃色條紋，平坦或微隆起于內(nèi)膜表面。鏡下：脂紋處內(nèi)皮細(xì)胞下有充滿脂質(zhì)的泡沫細(xì)胞大量聚集，此外，可見較多的基質(zhì)、SMC、少量淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞。泡沫細(xì)胞圓形，體積較大，在石蠟切片上胞質(zhì)呈空泡狀。2．纖維斑塊(fibrousplaque)

肉眼：內(nèi)膜表面散在不規(guī)則隆起的灰黃色斑塊。隨表層的膠原纖維不斷增加及玻璃樣變。斑塊逐漸變?yōu)榇砂咨?/p>

鏡下：

纖維帽，由大量的膠原纖維、SMC、少量彈性纖維和蛋白聚糖組成；

下方，可見不等量的泡沫細(xì)胞、SMC、細(xì)胞外脂質(zhì)及炎細(xì)胞。

病變晚期可見脂質(zhì)蓄積池及肉芽組織增生。3．粥樣斑塊(atheromatousplaque)又稱纖維炎性脂質(zhì)斑塊或粥瘤(atheroma)

肉眼：動(dòng)脈內(nèi)膜見大小不等灰黃色斑塊，既向內(nèi)膜表面隆起，又向深部壓迫中膜。切面表層為瓷白色的纖維帽，深部為多量黃色粥糜樣物質(zhì)，(由脂質(zhì)和壞死物質(zhì)混合而成)。

鏡下：纖維帽趨于老化，膠原纖維玻璃樣變。

深部可見大量無定形的脂質(zhì)及壞死物質(zhì)、裂隙狀膽固醇結(jié)晶及不規(guī)則鈣化灶。底部及周邊可見肉芽組織、少量泡沫細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。嚴(yán)重者中膜平滑肌有萎縮，中膜變薄。

外膜可見毛細(xì)血管新生、結(jié)締組織增生及淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)。動(dòng)脈粥樣硬化

圖示主動(dòng)脈上一大的粥樣斑塊。其中有大量膽固醇結(jié)晶，斑塊表面有出血和潰瘍形成

（二）繼發(fā)性病變(complicatelesion)

①斑塊內(nèi)出血

②斑塊破裂（粥瘤性潰瘍，栓塞）

③血栓形成（梗死，栓塞）

④鈣化

⑤動(dòng)脈瘤形成（大出血）動(dòng)脈粥樣硬化

動(dòng)脈粥樣硬化的后期復(fù)合性病變。大多數(shù)斑塊顯示中心性潰瘍，有出血和血栓形成。“↑”示血栓形成，“↓”示潰瘍和斑塊內(nèi)出血。

動(dòng)脈粥樣硬化

圖示