棘突頂層定位法微創胸腰段椎弓根螺釘內固定解剖學觀測

0腰椎弓根固定系統的方法椎弓根被稱為“力核”。椎弓根螺釘是用這一天的物理核心固定的。其三維固定強度無法與其他固定方法相比有效。椎弓根螺釘技術廣泛應用于各種脊柱外科手術中。然而，近年來，一些手術入路可能導致一些并發癥，比如術后腰痛。經椎弓根內固定手術成敗的關鍵是螺釘能否準確地經椎弓根到達椎體,因此從后路正確地找到椎弓根標志,進以確定螺釘的入點及進針方向極為重要。脊神經后支的解剖特點決定了其易受機械刺激。脊柱椎弓根固定系統的手術時,取得植入椎弓根螺釘的解剖標志顯得格外重要。脊神經后支主干和外側支很容易被牽拉損傷,從而導致主要的背深層肌肉的失神經營養。隨著微創胸腰椎椎弓根螺釘技術的推廣應用,各種椎弓根內固定器在胸腰椎骨折及滑脫的廣泛應用,良好的臨床結果得到顯現,但手術后仍有許多并發癥出現,為從解剖學結構上進一步探索如何增加椎弓根內固定治療胸腰椎的生物相容性及減少并發癥,實驗在人胸腰段標本上探究胸腰段脊柱的解剖結構,在放大10倍的解剖顯微鏡下觀察胸腰段脊柱后部結構的解剖特點,主要觀測脊神經后支及其分支、脊柱節段動靜脈的后支的來源、走行以及分布規律,為采用棘突定位法進行微創胸腰段脊柱后路內固定手術提供解剖學依據。1脊神經后支的解剖和觀察指標設計:解剖測量實驗。時間及地點:于2010年9月至2011年3月在四川大學解剖教研室完成。材料:正常人胸腰段標本5具,由四川大學解剖教研室提供。方法:選用具甲醛固定的正常人胸腰段標本5具,先對胸腰段脊柱后部結構進行逐層解剖,在放大10倍的解剖顯微鏡下解剖出較淺表的脊神經后支的外側支,追蹤至其近端發出處,然后沿其走向解剖至脊神經后支的內側支,同時解剖脊柱后部血管。用游標卡尺測量相應距離,精確度為0.02mm。主要觀察指標:觀察節段血管和脊神經后支的走行,測量脊神經后支主干長度、入釘點距脊神經后支分叉點距離、入釘點與脊神經后內側支最短距離、脊神經后支內側支距后正中線距離。統計學分析:由第一作者采用SPSS11.0軟件進行統計學分析,計量資料采用t檢驗,以_x±s表示,P≤0.05為差異有顯著性意義。2結果2.1腰椎動脈回復突變節段動脈主要分為肋間動脈,前支和后支。其后支在椎間孔的上外方繞向后下方,相當于椎體的下方水平,走行于脊神經的下方和下位脊椎上關節突的外方,分為內外兩支穿行于腰部深層肌肉。肌支多從肌的近側端、起點附近發出并伴血管一起入肌,主要含軀體運動和軀體感覺纖維。脊椎動脈在后縱韌帶處分為前側支、背側支和中間支。主要供應腰5、椎弓根、橫突、椎板、棘突、關節突、神經根袖及脊髓的血運。節段靜脈后支于同名動脈伴行,并與對側、相鄰節段同名靜脈在棘突和橫突部位構成靜脈叢,見圖1-3。2.2后支長度和入釘點距離腰脊神經后支細短,長0.4-1.2cm,后支主干從下位椎體橫突的上緣,上關節突的外側向后下走行,以60°角分為內側支及外側支,內側支經下位椎體的橫突根部及上關節突外側向下經骨纖維管下行3個椎體,在關節突的外緣到達橫突根部,附著于副乳突韌帶和橫突間韌帶的部分纖維,沿途支配橫突棘肌,在中線附近穿胸腰筋膜至皮下,支配下方相隔一、二節段的小關節突、筋膜和韌帶。外側支向外下行走,沿途支配背部深肌,下行3個節段穿胸腰筋膜至皮下。作者同時測量了脊神經后支長度、入釘點到內外側支分叉點的距離、入釘點與脊神經后內側支最短距離以及后支內側支距后正中線距離,發現:后支主干長度從T11到L2依次變長;分叉點距入釘點距離從T11到L2依次變短;后支內側支距后正中線距離從T11到L2依次變長;而入釘點到脊神經后內側支的距離相對恒定,約為5mm,相關數據的測量結果,見表1。隨后作者又置入了椎弓根螺釘系統,以觀察螺釘及連接棒與脊神經后支內側支的關系,選擇較為安全的解剖區域,以便在置入連接棒時選擇對組織神經血管的損傷概率最小。2.3入釘點安全范圍根據實驗測量,脊神經分叉點距脊神經后支內側支最短距離約5mm,由于椎弓根中心點一般選在關節突外緣橫突中線相交處,故入釘點在5mm內為相對安全區域。節段動脈后支位于脊神經的下方和下位椎體上關節突外方,入釘點安全范圍大于5mm。由于脊神經后支由脊神經發出后,在下位椎體橫突的上緣,上關節突的外側向后下走行,分為內外側支后支配各自組織,故入釘點外側分神經分布更密集,且節段動脈動脈后支的內外兩支均穿行于腰部深層肌肉內,故連接棒的插入宜經入釘點內側貼椎板插入。3微創腰椎弓根螺釘內固定的必要性脊柱胸腰段椎體骨折是最常見的脊柱骨折,全世界每年新發生的脊柱骨折脊髓損傷約500萬人,胸腰段骨折占脊柱骨折總數的60%,脊柱骨折所導致的神經損害和脊柱穩定性受損嚴重威脅人的勞動能力,骨折發生后及時手術可解除神經受壓及恢復脊柱的穩定性。傳統手術常采用開放式后路脊柱短節段的椎弓根螺釘內固定,但開放手術需要廣泛組織切開,廣泛剝離肌肉及軟組織以顯露骨性標志及植骨床,組織創傷大,失血量大,并可導致椎旁肌的永久損害。隨著顯微外科技術和內鏡技術的成熟,微創脊柱內固定手術發展迅速,包括經皮脊柱椎弓根螺釘內固定技術和內鏡下椎弓根螺釘內固定技術。與傳統的開放手術相比,微創椎弓根螺釘內固定技術在手術出血、對椎旁肌的損傷、腰背痛等方面有較明顯的優勢,但對操作技術方面的要求更高,因為視窗小,定位越準確、對入釘點周圍的解剖越熟悉,才可以減少置釘穿棒的盲目性,最大限度的減少創傷,真正做到微創。本研究對入釘點周圍的神經、血管進行了較為細致的解剖,以期為微創椎弓根螺釘內固定手術提供參考。國內學者在新鮮尸體標本上測定了脊柱三維運動時脊神經后支所受的拉力,發現其主干應力最大,最容易受損。但常規開放椎弓根固定融合手術需要對椎旁肌進行廣泛的剝離和長時間的牽拉,這樣往往導致椎旁肌肉的去神經和萎縮,引起脊柱融合病的發生。在進行脊柱后路椎弓根固定系統的手術時,傳統的后路正中切口需將椎旁肌肉分離直至關節突外緣,甚至暴露橫突,以便于確定植入椎弓根螺釘的解剖標志,另外還需用椎板撐開器持續側向牽開,本研究亦在解剖過程中發現,脊神經后支的內側支由于附著于橫突間韌帶和乳副突韌帶,位置較固定,這一解剖特點決定了脊神經后支易受損傷,從而導致橫突棘肌的失神經。脊神經后支主干和外側支會處于張力狀態,椎弓根螺釘、螺釘擴張器以及鏈接桿插入器等這些器械植入后,脊神經后支極易遭受牽拉傷,而導致主要的背深層肌肉失神經營養。很多研究已證實如果椎弓根釘植入后位置佳,椎體復位就會滿意,塌陷或損傷容易恢復正常,神經功能良好,便無神經根損傷等并發癥。相反,如果脊柱發生多節段損傷的同時又失去側支神經營養,內固定植入后將因此而致相應的癥狀,嚴重者發生椎旁筋膜間室綜合征。經皮椎弓根螺釘技術由于近似于垂直操作且無側向牽拉的優點很少損傷脊神經后支,這樣可以很有優越性地采用脊柱后路常規的后正中切口植入椎弓根螺釘。節段靜脈后支與同名動脈伴行,經皮椎弓根螺釘植入時無關節突外緣以外的操作,也無側向的強力持續牽拉,不易導致脊神經后支的內側支和外側支的損傷,該手術的關鍵是椎弓根螺釘能夠準確置入,對術者技術和經驗要求高,而此時經皮入釘點周圍神經血管的解剖關系的了解就顯得極為重要。棘突定位經皮微創脊柱后路手術,通過棘突最高點定位后,置入逐級擴大的工作通道,使術中操作幾乎為垂直方向,沒有側向的操作,只要定位準確,術中不易損傷血管、神經。根據本研究的解剖發現,節段動脈其后支分為內外兩支均穿行于腰部深肌層內,因此,當置入椎弓根螺釘后插入已經預彎的連接棒