*30/1

急性胰腺炎

(AcutePancreatitis)

河南大學淮河醫(yī)院*30/1(AcutePan*30/2一、概述急性胰腺炎（acutepancreatitis）是胰酶在胰腺內(nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化的化學性炎癥。臨床以急性上腹疼痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、血與尿淀粉酶增高為特點。臨床上分為輕型急性胰腺炎（mildacutepancreatitis，MAP）和重型急性胰腺炎（severeacutepancreatitis，SAP）*30/2一、概述急性胰腺炎（acutepancreat*30/3*30/3*30/4二、病因和發(fā)病機理㈠、膽道疾病：最常見的病因（膽源性AP）機理：1、梗阻：壺腹部狹窄、Oddi括約肌痙攣（膽石、蛔蟲、膽道感染）2、Oddi括約肌功能不全：松弛（膽石移行、壺腹部或膽道炎癥）3、膽道炎癥→細菌毒素、游離膽酸、非結(jié)合膽紅素等激活胰酶→AP*30/4二、病因和發(fā)病機理㈠、膽道疾病：最常見的病因（膽源*30/5㈡、酗酒、暴飲暴食㈢、胰管阻塞：胰管結(jié)石、蛔蟲、胰管狹窄、腫瘤機理：1、胰外分泌增加2、Oddi括約肌痙攣、十二指腸乳頭水腫3、胰蛋白沉淀形成蛋白栓：慢性酒癖㈣、手術(shù)與創(chuàng)傷直接、間接損傷胰腺（影響血液循環(huán)）

ERCP*30/5㈡、酗酒、暴飲暴食㈢、胰管阻塞：胰管結(jié)石、蛔蟲、胰*30/61、高鈣血癥→胰管鈣化→胰液分泌↑、胰蛋白酶原激活：甲狀旁腺腫瘤、vitD過多2、家族性高脂血癥→胰液內(nèi)脂質(zhì)沉著3、妊娠、糖尿病昏迷、尿毒癥㈤、內(nèi)分泌與代謝障礙㈥、感染：急性傳染病㈦、藥物：噻嗪類利尿劑、硫唑嘌呤、糖皮質(zhì)激素等㈧、其他：球后穿透性潰瘍、十二指腸憩室炎等8-25%原因不明。*30/61、高鈣血癥→胰管鈣化→胰液分泌↑、胰蛋白㈤、內(nèi)分*30/7生理性防御屏障：正常情況下胰腺血液循環(huán)充沛：

胰酶以酶原形式存在；胰管內(nèi)含有胰蛋白酶抑制物——滅活少量的有生物活性或提前激活的酶。自身消化理論（序貫作用）：1、病因→酶原激活→胰腺自身消化的連鎖反應2、胰腺導管內(nèi)通透性增加→活性胰酶滲入胰腺組織→加重胰腺炎癥*30/7生理性防御屏障：正常情況下胰腺血液循環(huán)充沛：自身*30/8⑴、有生物活性：淀粉酶、脂肪酶、核糖核酸酶正常胰腺分泌兩種形式的消化酶：胰液→十二指腸腸肽酶————→↓胰蛋白酶原↓↓胰蛋白酶↓各種胰消化酶激活：⑵、無生物活性：胰蛋白酶原、糜蛋白酶原、前磷脂酶、前彈性蛋白酶、激肽釋放酶原等。激活方式：*30/8⑴、有生物活性：淀粉酶、脂肪酶、核糖核酸酶胰液→十*30/9①、磷脂酶A→產(chǎn)生溶血磷脂酰膽堿和溶血腦磷脂→胰腺組織壞死；②、激肽酶原激肽釋放酶→↓緩激肽、胰激肽→血管擴張、通透性增加→水腫、休克；③、彈性蛋白酶→血管彈性纖維水解→出血、血栓形成；④、脂肪酶→胰腺和周圍脂肪壞死、液化。*30/9②、激肽*30/10三、病理水腫型（間質(zhì)型）：間質(zhì)水腫、充血、炎性細胞浸潤，散在點狀脂肪壞死壞死型：胰腺組織壞死、出血胰液外溢、血管損害→化學性腹水、胸水和心包積液、ARDS、肺水腫、肺出血、腎衰、DIC*30/10三、病理*30/11四、臨床表現(xiàn)1、腹痛：95%、突然、酗酒或暴飲暴食后發(fā)病部位：上腹中部或偏右、偏左性質(zhì)：劇烈、持續(xù)性，向腰背部帶狀放射，彎腰抱膝體位機理：1、炎癥刺激和牽拉包膜上的神經(jīng)末梢2、局限性腹膜炎3、累及腸道→腸充氣、麻痹性腸梗阻4、胰管阻塞或伴隨的膽囊炎、膽石癥*30/11*30/122、惡心、嘔吐、腹脹原因：腸道充氣，麻痹性腸梗阻、腹膜炎3、發(fā)熱：中等度3-5天

發(fā)熱持續(xù)不退或逐漸升高：

①、壞死型；②、繼發(fā)感染：胰腺膿腫、膽道感染*30/12發(fā)熱持續(xù)不退或逐漸升高：①、壞死*30/134、低血壓及休克：僅見于SAP機理：①、有效血容量不足②、緩激肽類↑：胰舒血管素原被激活③、并發(fā)感染和胃腸道出血④、釋放心肌抑制因子*30/13*30/14

6、其他：急性呼衰ARDS急性腎衰心力衰竭心律失常胰性腦病5、水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂

脫水代謝性酸、堿中毒低鉀低鎂低鈣

*30/14

*30/15㈡、體征：MAP：上腹部壓痛，常與主訴程度不相符

SAP：急性腹膜炎體征腸鳴音消失或減弱腹水征：血性、淀粉酶增高

Grey-Turner征、Cullen征：胰酶壞死組織及出血滲入腹壁下上腹包塊：2-4周

黃疸：結(jié)石、胰頭炎性水腫、胰腺膿腫、假性囊腫、肝細胞損害手足搐搦*30/15㈡、體征：MAP：上腹部壓痛，常與主訴程度不相符*30/16五、并發(fā)癥㈠、局部并發(fā)癥1、胰腺膿腫：病后2-3周繼發(fā)感染。2、假性囊腫：病后3-4周。*30/16五、并發(fā)癥㈠、局部并發(fā)癥1、胰腺膿腫：病后2*30/17㈡、全身并發(fā)癥

MOF

1、急性呼衰2、急性腎衰3、心力衰竭、心率失常4、消化道出血:上消化道出血、下消化道出血5、胰性腦病6、敗血癥及真菌感染7、慢性胰腺炎8、高血糖、糖尿病*30/17㈡、全身并發(fā)癥MOF*30/18六、實驗室和其他檢查1、白細胞計數(shù)：WBC增高、N核左移2、淀粉酶測定血淀粉酶：6-12h↑48h↓持續(xù)3-5d

確診：超過正常值3倍

疑診：超過正常值2倍尿淀粉酶：12-24h↑，持續(xù)1-2W（受尿量的影響）*30/18六、實驗室和其他檢查*30/19

3、血清脂肪酶測定

24-72h↑，持續(xù)7-10天注：對就診較晚者有診斷價值，特異性較高。4、C反應蛋白（CRP）有助于評估與監(jiān)測AP的嚴重性。*30/19*30/205、生化檢查1）高血糖癥：

2）低鈣血癥：與病情嚴重程度成正比。壞死型：<2mmol/L.<1.5mmol/L預后不良3）高膽紅素血癥4）肝功能損傷5）高甘油三酯血癥*30/205、生化檢查1）高血糖癥：2）低鈣血癥：與病情*30/21

6、X線腹部平片

1）排除內(nèi)臟穿孔2）AP間接征象：“哨兵袢”、“結(jié)腸切割癥”3）腸梗阻7、腹部B超與CT顯像B超：胰腺腫大、膿腫、假性囊腫及膽囊、膽道情況。CT：了解AP的嚴重程度，對水腫型和壞死型的鑒別有較大的價值。*30/216、X線腹部平片7、腹部B超與CT顯像*30/22*30/22*30/23*30/23*30/24七、診斷和鑒別診斷（一）診斷：臨床表現(xiàn)+輔助檢查

SAP：MAP標準+局部并發(fā)癥或/和器官衰竭

*30/24七、診斷和鑒別診斷*30/25以下表現(xiàn)應按SAP處理：1、臨床表現(xiàn)：煩躁不安、四肢厥冷、皮膚斑點狀等休克癥狀2、體征：腹膜炎征、Grey-Tuner征或Cullen征3、實驗室檢查：血鈣顯著降低<2mmol/L、血糖>11.2mmol（無DM史）、血尿淀粉酶突然下降4、腹腔診斷性穿刺有高淀粉酶活性腹水*30/25以下表現(xiàn)應按SAP處理：1、臨床表現(xiàn)：煩躁不安*30/26

㈡、鑒別診斷1、消化性潰瘍急性穿孔2、膽石癥和急性膽囊炎3、急性腸梗阻X線：液氣平面4、心肌梗死*30/261、消化性潰瘍急*30/27八、治療㈠、內(nèi)科治療：綜合性措施1、監(jiān)護2、維持水電解質(zhì)平衡3、營養(yǎng)支持：全胃腸外營養(yǎng)（TPN）→腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）*30/27八、治療*30/284、抑制或降低胰液分泌⑴、禁食、胃腸減壓⑵、生長抑素及其類似物用法：100μɡiv250μɡ/h維持3-7天盡早使用(3)、質(zhì)子泵抑制劑*30/284、抑制或降低胰液分泌*30/29

5、解痙鎮(zhèn)痛：度冷丁6、抗生素：膽源性急性壞死型注：氨基甙類不能通過血-胰屏障

7、抑制胰酶活性⑴、抑肽酶⑵、5-FU：抑制DNA、RNA合成、減少胰液

*30/29*30/30㈡、內(nèi)鏡下oddi括約肌切開術(shù)（EST）

膽源性：膽道緊急減壓、引流、去除膽石

*30/30*30/31㈢、中醫(yī)中藥：良好

㈣、外科治療1、腹腔