QQ9

質量風險管理QQQ9 質量風險管理Q目錄目錄2.XXXXXX1.質量風險管理概述歷史悲劇的重演? 1937年，美國發生了磺胺酏劑中毒事件，導致了107人死亡，部分死者是兒童。- 使用二甘醇代替乙醇作為溶媒，配制色、香、味俱全的口服液體制劑，稱為磺胺酏劑。? 2006年，中國發生齊二藥亮菌甲素事件，導致9人因毒性腎損害死亡。- 以二甘醇代替丙二醇，作為輔料用于亮菌甲素注射液的生產。2.XXXXXX1.質量風險管理概述歷史悲劇的重演? 1932.XXXXXX1.質量風險管理概述質量風險管理的定義質量風險管理（Quality

RiskManagement，QRM）：在藥品的整個生命周期內，對藥品質量風險評估、控制、溝通和審核的系統過程。?風險程度=危害概率×危害嚴重度↓QRM風險程度=危害概率×危害嚴重度×可預見性×干預度2.XXXXXX1.質量風險管理概述質量風險管理的定義質量風2.XXXXXX1.質量風險管理概述質量風險管理的原則質量風險管理的兩個基本原則為：? 風險評估應該基于科學知識并最終與保護患者利益相聯系。? 質量風險管理過程的投入水準、形式和文件，應與風險級別相適應。2.XXXXXX1.質量風險管理概述質量風險管理的原則質量風2.XXXXXX2.質量風險管理程序典型的質量風險管理示意圖-

圖中框架內的每一個組成部分強調的重點可依照不同情況而有所不同。-

圖中并沒有標注決策點，因為在過程中的任何時候都可以做出決策。-

圖中的“不可接受（unacceptable）”不僅限于法定要求，還包括需要重新回顧風險評估的程序。2.XXXXXX2.質量風險管理程序典型的質量風險管理示意圖2.XXXXXX2.質量風險管理程序質量風險管理的職責? 決策者、QRM小組、QC小組。- 決策者：- 負責協調其組織機構內各職能部門的質量風險管理活動；- 保證質量風險管理程序的界定、開展及審核，并保證提供足夠的資源。- QRM小組：- 具有豐富質量管理程序知識的人員＋相關領域（質量、業務開發、工程、法規事務、生產操作、銷售和市場、法律、統計學和臨床）的專業人員。- QC小組：- 掌握QRM工具，將QC小組的一線成果納入到QRM體系中。2.XXXXXX2.質量風險管理程序質量風險管理的職責? 決2.XXXXXX2.質量風險管理程序啟動質量風險管理程序? 界定問題和（或）風險問題，包括確定潛在風險的相關假設；? 收集有關潛在危害、損害或風險對人類健康影響的背景信息和（或）數據；? 確定領導者和必要的資源；? 明確風險管理的時限、交付日期與決策水平。2.XXXXXX2.質量風險管理程序啟動質量風險管理程序? 2.XXXXXX2.質量風險管理程序風險評估（Risk

Assessment）? 通過以下三個基本問題有助于明確地定義風險和風險評估：? 1、什么可能出錯？? 2、出錯的可能性（概率）有多大？? 3、結果（嚴重性）是什么？? 風險評估包括危害的識別、對危害相關的風險分析和評價。? 風險評估的步驟為風險辨識、風險分析和風險評價。2.XXXXXX2.質量風險管理程序風險評估（RiskAs2.XXXXXX2.質量風險管理程序風險評估（Risk

Assessment）- 風險辨識（RiskIdentification）- 風險辨識是指參照風險問題或問題描述，系地運用風險信息來辨識危險因素。對照法：與有關的標準、規范、規程或經驗相對照來辨識危險源。系統安全分析法：從安全角度進行系統分析，通過揭示系統中可能導致系統故障或事故的各種因素及其相互關聯來辨識系統中的危險源。2.XXXXXX2.質量風險管理程序風險評估（RiskAs2.XXXXXX2.質量風險管理程序風險評估（Risk

Assessment）- 風險分析（Risk

Analysis）- 風險分析是指估計已經識別的與風險相關的危險因素。- 風險分析的步驟：- 分析的準備：包括資料的收集、確定分析范圍以及分析組織。- 分析過程：按照選定的分析方法進行實際分析的過程。- 分析報告：會議記錄、對工藝過程的描述、重要結果的討論、表格或邏輯模型、對擬采取的重要措施作簡要的解釋。2.XXXXXX2.質量風險管理程序風險評估（RiskAs2.XXXXXX2.質量風險管理程序風險評估（Risk

Assessment）- 風險評價（RiskEvaluation）- 風險評價是指將已經辨識和分析的風險與給定的風險標準進行比較。定性評價：根據人們的經驗和判斷能力對生產工藝、設備、環境、人員、管理等方面。的狀況進行評價。定量評價：用系統事故發生概率和事故嚴重程度來評價。2.XXXXXX2.質量風險管理程序風險評估（RiskAs2.XXXXXX2.質量風險管理程序風險評估（Risk

Assessment）- 風險評價（RiskEvaluation）例：定性評價——風險評價指數矩陣法嚴重度等級等級說明事故后果說明Ⅰ災難的人員死亡或系統報廢Ⅱ嚴重的人員嚴重受傷、嚴重職業病或系統嚴重損壞Ⅲ輕度的人員輕度受傷、輕度職業病或系統輕度損壞Ⅳ輕微的人員傷害程度和系統損壞程度均輕于Ⅲ級2.XXXXXX2.質量風險管理程序風險評估（RiskAs2.XXXXXX2.質量風險管理程序風險評估（Risk

Assessment）- 風險評價（RiskEvaluation）例：定性評價——風險評價指數矩陣法可能性等級說明具體情況發生總體發生情況A頻繁頻繁發生連續發生B很可能在壽命期內會出現若干次頻繁發生C有時在壽命期內有時可能發生發生若干次D很少在壽命期內不易發生，但有可能發生不易發生，但有理由可預期發生E不可能極不易發生，以至于可以認為不會發生不易發生，但有可能發生2.XXXXXX2.質量風險管理程序風險評估（RiskAs2.XXXXXX2.質量風險管理程序風險評估（Risk

Assessment）- 風險評價（RiskEvaluation）例：定性評價——風險評價指數矩陣法嚴重性等級可能性等級Ⅰ（災難的）Ⅱ（嚴重的）Ⅲ（輕度的）Ⅳ（輕微的）A（頻繁）12713B（有可能）25916C（有時）461118D（很少）8101419E（不可能）121517202.XXXXXX2.質量風險管理程序風險評估（RiskAs2.XXXXXX2.質量風險管理程序風險控制（Risk

Control）? 通過以下四個基本問題有助于明確地定義風險和風險評估：? 1、風險是否超過了一個可接受的水平？? 2、如何降低或消除風險？? 3、效益、風險和資源之間的恰當平衡點在哪里？? 4、對確定的風險加以控制，是否會引入新風險？? 風險評估包括減少風險和（或）接受風險的決定。2.XXXXXX2.質量風險管理程序風險控制（RiskCo2.XXXXXX2.質量風險管理程序風險控制（Risk

Control）風險降低（RiskReduction）- 風險降低包括為降低損害的嚴重性和可能性所采取的措施。風險接受（Risk

Acceptance）- 最低合理可行原則（as

low

asreasonably

practicable，ALARP）2.XXXXXX2.質量風險管理程序風險控制（RiskCo2.XXXXXX2.質量風險管理程序風險溝通（Risk

Communication）- 風險溝通（RiskCommunication）- 是在決策者和其它人員之間分享有關風險和風險管理的信息。- 其他人員：- 指風險涉眾，包括監管人員和企業、企業和病人、企業內部之間、企業和監管機構等。- 應溝通的信息可能有：- 質量風險的存在、性質、形式、概率、嚴重程度、可接受性、控制、處理、可檢出性或風險的其他方面。2.XXXXXX2.質量風險管理程序風險溝通（RiskCo2.XXXXXX2.質量風險管理程序風險評審（Risk

Review）- 風險評審（RiskReview）- 應當考慮采取新的知識和經驗對風險管理過程的輸出/結果進行評審。- 應該根據風險級別確定風險回顧評審的周期。- 風險回顧評審還可能包括對已有接受風險決定的再次審議。2.XXXXXX2.質量風險管理程序風險評審（RiskRe2.XXXXXX3.質量風險管理方法和工具- 基本風險管理簡易方法(流程圖、檢查表等)- 失效模式與效應分析(FMEA)- 失效模式、效應與危害性分析(FMECA)- 故障樹分析(FTA)- 危害分析和關鍵控制點(HACCP)- 危害的可操作性分析(HAZOP)- 預先危害分析(PHA)- 風險排序與過濾- 輔助性統計工具2.XXXXXX3.質量風險管理方法和工具- 基本風險管理簡2.XXXXXX基本風險管理簡易方法- 流程圖- 核查表- 工藝過程圖- 因果分析圖（也）稱石川圖或魚骨圖3.質量風險管理方法和工具2.XXXXXX基本風險管理簡易方法- 流程圖）稱石川圖或魚2.XXXXXX失效模式與效應分析- 失效模式和效應分析（

Failure

Mode

andEffects

Analysis，

FMEA）是一項用于確定、識別、預防或消除產品在系統、設計、過程和服務中已知的和潛在的失效、問題、錯誤的工程技術。- 定性分析方法- FMEA可用于設備和設施，用于分析生產操作及其對產品和工藝的影響。3.質量風險管理方法和工具2.XXXXXX失效模式與效應分析- 失效模式和效應分析（2.XXXXXX失效模式與效應分析- FMEA分析步驟：- 1）確認分析對象系統；- 2）分析元素失效類型和產生原因；- 3）研究失效類型的后果；- 4）填寫失效模式和后果分析表格；- 5）風險分析評價。3.質量風險管理方法和工具2.XXXXXX失效模式與效應分析- FMEA分析步驟：3.2.XXXXXX失效模式、效應和危害性分析3.質量風險管理方法和工具- 失效模式、效應和危害性分析（Failure

Mode

EffectandCriticality

Analysis，

FMECA）-

針對產品所有可能的故障，并根據對故障，式的分析，確定每種故障模式對產品工作的影響，找出單點故障，并按故障模式的嚴重度及其發生概率確定其危害性。- 定性分析方法- FMEA可用于與生產工藝相關的失效和風險。2.XXXXXX失效模式、效應和危害性分析3.質量風險管理方（

Fault

Tree

Analysis，FTA）發生或已發生的事故作為分析起點，將導致事故的原，用樹形圖表示出來，構成邏輯模型；然后，對這種事件發生的各種可能途徑和發生概率，找出避免事故對策。產品或工藝的功能性故障的方法。投訴或偏差調查，以徹底查明投訴或偏差的施能解決這些問題。中國藥科大學ICH政策研究中心2.XXXXXX故障樹分析- 故障樹分析-

是把系統可能關系逐層列出性分析，找出選出最佳安全因事件按因果邏輯模型進行定量或定發生的各種方案并- 是找出一個- FTA可用于定的改進措原因，并保證擬3.質量風險管理方法和工具（FaultTreeAnalysis，FTA）2.XX2.XXXXXX故障樹分析- 實施故障樹分析的步驟：- 1、確定所分析的系統- 2、熟悉所分析的系統- 3、調查系統發生的事故- 4、確定故障樹的頂事件- 5、確定原因事件- 6、故障樹作圖- 7、故障樹定性分析- 8、故障樹定量分析- 9、安全性評價- 10、編制分析結果文件3.質量風險管理方法和工具2.XXXXXX故障樹分析- 實施故障樹分析的步驟：- 6、2.XXXXXX危害分析和關鍵控制點3.質量風險管理方法和工具- 危害分析和關鍵控制點（Hazard

Analysis

andCritical

Control

Point，HACCP）是一個系統的、前瞻的、預防性的工具，可用于保證產品質量、可靠性和安全性。2.XXXXXX危害分析和關鍵控制點3.質量風險管理方法和工2.XXXXXX危害分析和關鍵控制點- HACCP包含的7個原則：- 1、進行危害分析——HACCP計劃的基礎- 2、確定關鍵控制點——能預防、消除或降低危害的點- 3、制定控制標準和關鍵限值——區分可以接受和不可接受的標準值- 4、建立關鍵控制點的監控系統——HACCP體系成功的關鍵步驟- 5、建立糾正措施，以便當關鍵控制點不在控制狀態時采取措施——四個步驟- 6、建立確認HACCP體系有效運行的驗證程序——提高置信水平- 7、建立有效記錄HACCP體系的文件系統3.質量風險管理方法和工具2.XXXXXX危害分析和關鍵控制點- HACCP包含的7個2.XXXXXX危害的可操作性分析- 危害的可操作性分析(Hazard

Operability

Analysis，HAZOP)- 基本過程：以關鍵詞（或引導詞）為引導，找出系統中工藝過程或狀態的變化（即偏差），然后再繼續分析造成偏差的原因、后果及可以采取的對策。- HAZOP可用于原料藥和制還應用于原料藥和制劑的上游供應商、生產設備和設施。劑的生產工藝，包括委托生產、加工，3.質量風險管理方法和工具2.XXXXXX危害的可操作性分析- 危害的可操作性分析(H2.XXXXXX危害的可操作性分析- HAZOP的方法和步驟：- 1、建立有多專家組成的分析研究組- 2、劃分單元，明確功能- 3、定義關鍵詞表，按關鍵詞逐一分析每個單元可能產生的偏差- 4、分析發生偏差的原因及后果- 5、制定對策3.質量風險管理方法和工具2.XXXXXX危害的可操作性分析- HAZOP的方法和步驟2.XXXXXX預先危害分析- 預先危害分析(Preliminary

Hazard

Analysis，PHA)- 基于以前發生的危害或失效的經驗和知識，來識別將來可能引起損害的危害、危險情況和事件，也可以用以評估一項給定活動、廠房、產品或系統中危害發生的概率。3.質量風險管理方法和工具2.XXXXXX預先危害分析- 預先危害分析(Prelimi2.XXXXXX預先危害分析- PHA工具包括：- 1、識別風險事件發生的可能性- 2、對于可能導致健康傷害或損害程度進行定性評價- 3、將危害發生的概率和嚴重性綜合起來進行比較、排序- 4、識別可能的補救措施3.質量風險管理方法和工具2.XXXXXX預先危害分析- PHA工具包括：3.質量風險2.XXXXXX風險排序與過濾- 風險排序與過濾是對風險進行比較和排序的工具。- 行業和監管部門可以用風險排序和過濾來決定對生產企業檢查/審計的優先次序。3.質量風險管理方法和工具2.XXXXXX風險排序與過濾- 風險排序與過濾是對風險進行2.XXXXXX輔助性統計工具- 控制圖- 實驗設計（DOE）- 柱狀圖- 帕累托圖- 過程能力分析3.質量風險管理方法和工具2.XXXXXX輔助性統計工具- 控制圖3.質量風險管理方法2.XXXXXX4.質量風險管理潛在應用綜合質量風險管理中應用質量風險管理? 文件系統? 培訓及教育? 質量缺陷? 審計/檢查? 定期回顧審評? 變更管理/變更控制? 持續改進2.XXXXXX4.質量風險管理潛在應用綜合質量風險管理中應2.