清胰湯對香豬重癥急性胰腺炎并發內毒素血癥的防治作用

臨床觀察顯示，同時培養多器官功能不全。綜合征(MultipleOrganDysfunctionSyndrome,MODS)中,胃腸道是除肺以外最易受損的系統,其主要表現為應激性潰瘍和腸麻痹,其中腸麻痹的發生率在50%以上,病死者中90%以上合并有腸麻痹;SAP時腸麻痹的發生可導致腸道壓力增加和細菌及毒素的過度產生,進一步引起腸道細菌及毒素的移位,從而使SAP嚴重化,進而并發MODS。本實驗旨在研究SAP并發內毒素血癥的機理及清胰湯對內毒素血癥的影響。1材料和方法1.1試劑及試劑盒清胰湯由梔子25g,丹皮25g,赤芍40g,大黃40g等組成,煎煮使藥液濃縮1倍,遵義醫學院附屬醫院制劑室提供。磺脫氧膽酸鈉購自中國醫藥(集團)上海化學試劑公司產品。配成5%溶液,高壓滅菌,4℃保存備用。內毒素測定試劑—鱟試劑盒購自上海伊華臨床醫學科技公司。胃泌素放免測定試劑盒購自北京北方生物技術研究所。胃動素、IL-1β、IL-6購自北京北免東雅生物技術研究所。1.2動物分組及模型建立成年(12±2)月健康貴州香豬16頭,體重20±2.5kg,雌雄不拘,隨機分成2組:Ⅰ組為生理鹽水組(SAP+NS);Ⅱ組為中藥清胰湯組(SAP+CMQ);各組受試動物術前禁食12h、禁飲6h。參照鄒樹等的方法復制豬SAP模型。并行中心靜脈插管、門靜脈插管,胃造瘺。術后每天禁食補液[靜脈營養熱卡按(17.5±1.8)kcal/kg體重計算]。1.3蝦注鹽水與胃管推注在制備SAP模型后2h,SAP+NS組經左頸外靜脈滴注生理鹽水(0.5ml/kg體重),同時經胃管推注生理鹽水(5ml/kg體重),1日2次;CMQ組經胃管推注遵醫Ⅱ號清胰湯濃縮液(5ml/kg體重),1日2次。1.4內毒素的測定各組動物于制模前(pre-model,PM),制模后1h、6h、12h、24h、48h、72h、96h分別自中心靜脈、門靜脈采血,測定其內毒素、胃動素、胃泌素、IL-1β、IL-6的濃度。96h后處死動物,取胰腺、腸組織作病理切片,光鏡下觀察其組織、形態學變化。1.5統計學處理方法實驗數據按完全隨對照設計的要求收集、整理,建立數據庫,采用spss10.0forwindows統計軟件包進行數據的統計分析,同一時間點各組動物數據均以“xˉ±sxˉ±s”表示,采用兩樣本均數的雙側t檢驗;同一組內采用各時間點采用方差分析:P<0.05為顯著性差異;P<0.01為非常顯著性差異。2結果2.1兩組患者h達峰值的情況如Fig1.Fig2.所示,SAP誘發后1h,SAP+NS組門靜脈,中心靜脈血漿內毒素濃度開始升高,至48h達峰值,之后稍有下降,但仍處于較高水平,與制模前相比均有非常顯著性差異(P<0.01);治療組在各時間點(除制模前、制模后1h外)門靜脈、中心靜脈血漿內毒素濃度與SAP+NS組相比均有非常顯著性差異(P<0.01)。并且門靜脈血漿內毒素濃度在各時間點(除制模前、制模后1h外)均高于中心靜脈血中的濃度(P<0.01)。2.2制模前后的穩定性SAP誘發后6h,SAP+NS組門靜脈、中心靜脈血清胃泌素濃度即同步升高,且隨著時間推移而不斷升高,至24h達峰值,之后開始下降,至96h時仍處于較高水平,與制模前相比有非常顯著性差異(P<0.01);治療組在各時間點(除制模前、制模后1h外)血清胃泌素濃度與SAP+NS組相比均有非常顯著性差異(P<0.01)。2.3兩組門靜脈、中心靜脈血漿胃動素開始下降比較如Fig3.Fig4.所示,SAP發生后1h,SAP+NS組門靜脈、中心靜脈血漿胃動素開始下降,且隨著時間進行性下降,至96h時分別降至最低。治療組在各時間點(除制模前、制模后1h外)與SAP+NS組相比均顯著升高(P<0.01)。2.4血清il-1、il-6變化如Fig5.Fig6.Fig7.Fig8所示,SAP發生后1h,SAP+NS組門靜脈、中心靜脈血清IL-1β、IL-6開始上升,至24h達峰值,之后有所降低,IL-1β至96h時分別降至0.210±0.14ng/ml和0.170±0.028ng/ml;IL-6至96h時仍處于較高水平。治療組除制模前、制模后1h外,其余各時間點與SAP+NS相比兩者均有非常顯著性差異(P<0.01)。2.5大實性組織之變SAP+NS組:胃和腸壁明顯擴張,腸管呈暗紅色或紫紅色;胰腺外觀腫脹,可見較大面積出血壞死灶(Square,S=60%左右);光鏡胰腺可見大片狀出血、壞死,間質大量炎癥細胞浸潤,胰腺組織可見大片狀脂肪壞死及灶狀鈣皂形成,腸粘膜大片狀壞死、剝脫,大量炎性細胞浸潤,肌層間質血管擴張充血,腸腔內可見大量脫落的粘膜組織及出血。CMQ治療組:胃腸輕度擴張,胰腺外觀輕度腫脹,可見散在小面積出血、壞死灶(S=20%左右)光鏡:胰腺腺泡輕度腫脹,偶見小灶狀壞死,局灶狀出血及纖維組織增生,少量炎性細胞浸潤,腸粘膜部分脫落,固有層水腫、血管充血,伴少量炎性細胞浸潤。3討論3.1內毒素用胃電泳p1AP是臨床常見的急腹癥,尤其是SAP常因伴發嚴重的內毒素血癥,進而引發全身各系統的炎癥反應(SIRS)和多器官功能衰竭(MOF),以致其臨床死亡率一直高居不降。本實驗研究發現,SAP發生后12h,血漿內毒素水平明顯升高,發病后第96h仍處于較高水平,提示SAP早期便可出現內毒素血癥,且由于門靜脈血漿內毒素濃度在各時間點(除制模前、制模后1h外)均高于中心靜脈血中的濃度(P<0.01),提示內毒素首先來源于胃腸道,即內毒素血癥是腸源性的,其發生的機制可能是:①SAP時,由于應激反應,腹腔神經叢受刺激和炎性滲液直接作用于腸管,導致不同程度的腸運動功能減弱,嚴重時出現腸麻痹。腸道運動障礙可導致腸內容物停滯,細菌過度生長,菌群失調和細菌移位,并有利于細菌粘附在腸上皮表面,進而穿透上皮進入體內,同時腸內容物的停滯和細菌發酵產氣以增加腸內壓力,導致粘膜血流減少和粘膜破損,從而出現內毒素血癥。②SAP時由于胃腸激素分泌紊亂,易出現低胃動素血癥和高胃泌素血癥。胃動素是調節胃腸運動的主要激素,其生理作用是直接作用于消化道平滑肌,誘發胃強烈的收縮和小腸明顯的分節運動,因而其分泌減少參與腸麻痹的發生和發展;而胃泌素是一種較強的胰酶激動劑,由其激活的大量胰酶可直接損傷胃腸粘膜,促發內毒素血癥,另外胃泌素分泌增加可引起高胃酸分泌,這與SAP時應激性潰瘍的發生可能有關。③血中內毒素又可激活單核-巨噬細胞系統,由此產生的各種炎性細胞、炎癥介質介導的炎癥反應可進一步加重腸粘膜上皮的損傷,并使腸上皮細胞增殖停止、修復延遲,內毒素和細菌更易侵入體內,促使內毒素血癥的發生。3.2cmq提高血清中胃泌素,降低血中il-6含量多年的臨床實踐證明,清胰湯是治療SAP的有效中藥復方。倪弘等研究發現,清胰湯對SAP時早期和后期的TNF-α的升高均有明顯的抑制作用,進而可阻斷由其觸發的一系列炎癥連鎖反應。吳承堂等研究發現,清胰湯可以通過增加胃腸粘膜血流灌注,清除氧自由基,提高上皮細胞再生能力,促進上皮修復,增加粘膜二胺氧化酶含量等作用,以保護胃腸粘膜以及調整腸道微生態平衡,抑制細菌移位,進而降低內毒素血癥。本實驗發現,CMQ能有效地提高SAP血漿胃動素含量,與SAP+NS組相比均顯著升高(P<0.01)。CMQ也可以有效降低SAP時血清中胃泌素含量,與SAP+NS組相比均顯著升高(P<0.01)。CMQ可抑制SAP早期IL