中華口腔醫學會2023-05-19發布I前言 引言 12規范性引用文件 13術語和定義 14基本條件 24.1人員配置及資質 24.2相關儀器 24.3相關藥品 24.4診療區域設置 34.5醫療機構的資質 35鎮靜/鎮痛適應證 36相對禁忌證 37鎮靜/鎮痛前評估 3 37.2體格檢查 37.3實驗室及影像學檢查 38鎮靜/鎮痛前準備 48.1會診 48.2告知 49知情同意 4 4 410.2通氣及氧合監測 410.3血流動力學監測 4 511.1口服給藥 511.2鼻黏膜給藥 611.3肌肉注射給藥 611.4吸入給藥 611.5靜脈給藥 611.6聯合給藥 712拮抗劑使用建議 713恢復期管理 7 713.2注意事項 713.3診療后隨訪 814鎮靜/鎮痛記錄 8 815.1呼吸抑制 815.2上呼吸道梗阻 815.3惡心嘔吐 815.4誤吞誤吸 815.5低血壓 815.6過敏性休克 9參考文獻 本文件按照GB/T1.1—2020《標準化工作導則第1部分：標準化文件的結構和起草規則》的規定本文件由中華口腔醫學會鎮靜鎮痛專業委員會提出消除口腔診療患者的焦慮和對疼痛的恐懼，在相對舒適的條件下接受診療已成為口腔臨床必須面對的實際問題。但單純的局部麻醉以及由麻醉醫師主導實施的深度鎮靜和全身麻醉已不能滿足日益增長的口腔診療舒適化的需求。腔疾病的診療過程充滿人文關懷，既能提高診療的質量和效率，又能減少醫療糾紛。在實施鎮靜/鎮痛過程中，麻醉醫師是實施深度鎮靜和全身麻醉的骨干力量，而面向更廣泛口腔疾患的適度鎮靜/鎮痛，本文件旨在建立非麻醉醫師實施口腔診療適度鎮靜/鎮痛操作的技術專家共識，指導合理用藥和相從而推動口腔醫療專業高質量、可持續發展具有重要的實際意義3。1非麻醉醫師實施口腔診療適度鎮靜/鎮痛專家共識本共識給出了非麻醉專業的口腔醫師實施口腔診療適度鎮靜/鎮痛操作的建議。本共識適用于全國各級各類醫療機構具有口腔醫學臨床執業資質的醫師，為開展口腔診療中的適度鎮靜/鎮痛操作提供指導。2規范性引用文件本文件沒有規范性引用文件。3術語和定義下列術語和定義適用于本文件。又稱清醒鎮靜(conscioussedation),包括輕度鎮靜和中度鎮靜，是指使用鎮靜和鎮痛藥物產生一定程度的意識抑制和疼痛閾值提高的作用，但患者對醫護人員的口頭指令或輕微觸覺刺激能作出有意識的正確應答，在不需要外來呼吸支持的情況下，自主呼吸能夠維持足夠的分鐘通氣量，血流動力學穩道反射、通氣和心血管功能不受影響。一種由藥物引起的意識輕度抑制狀態，患者對口頭指令和暢、自主通氣足夠、心血管功能基本保持正常。需要人工維持氣道，自主通氣可能不足，但心血管恐懼則依賴于舒適化的醫療服務，特別伴隨著理想的麻醉藥物和先進的無痛技術發展而來的。它可以應用于各種疼痛的治療、門診有創性診療、日間手術以及住院手術7,。I級：體格健康，發育營養良好，各器官功能正常。Ⅲ級：并存疾病嚴重，體力活動受限，但尚能應付日常活動。IV級：并存疾病嚴重，喪失日常活動能力，經常面臨生命威脅。V級：無論手術與否，生命難以維持24小時的瀕死患者。VI級：確證為腦死亡，其器官擬用于器官移植手術。2呼吸空氣時血液中氧含量不足，表現為動脈血氧分壓和氧飽和度下降，當動脈血氧分壓(Arterial一組與牙科診療相關的不能控制自己的心理、生理及行為的異常狀態。表現為患者在診療前、診療期間的緊張、焦慮、恐懼、心跳加快、避醫、不愿接受口腔診療，甚至出現血壓異常、出汗、多語、肌肉緊張、面色蒼白乃至暈厥等臨床癥狀，。在臨床診療活動中以及醫院運行過程中，任何可能影響患者的診療結果、增加患者的痛苦和負擔、并可能引發醫療糾紛或醫療事故，以及影響醫療工作的正常運行和醫務人員人身安全的因素和事件1.14。有些藥物的療效及安全性存在較大的個體差異，需要從較低劑量開得最佳用藥劑量15。4基本條件4.1人員配置及資質人員資質基本要求的口腔醫師和護士各1名全程在場。4.2相關儀器a)常規配備可靠的供氧及吸氧裝置，包括氧氣源、氧流量調節器、鼻導管/面罩等。pressure,PErCO?)監測儀和鎮靜深度監測儀。c)常規配備口咽通氣管/鼻咽通氣管、簡易呼吸器、環甲膜穿刺裝置、氣管內插管和建立靜脈通道等急救復蘇所需設備，包括除顫儀及搶救設備和急救車。d)需配有負壓吸引裝置、室內換氣系統和充分的照明設備。4.3相關藥品a)鎮靜藥物：目前最常用苯二氮卓類藥物，如地西泮、咪達唑侖、瑞馬唑侖、阿普唑侖、艾司唑侖、b)鎮痛藥物：主要包括非甾體類解熱鎮痛藥如對乙酰氨基酚、雙氯芬酸、比洛芬酯、酮洛酸、帕瑞昔布、塞來昔布，其他鎮痛藥物包括普瑞巴林、加巴噴丁、曲馬多等。3鈉、5%葡萄糖注射液和10%葡萄糖注射液等。臟器功能正常或輕度異常的患者，適用于所有口腔診療[,。4患者(或其法定監護人)與醫師共同決定是否采用該項技術。簽署適度鎮靜/鎮痛知情同意書，并告知無法通過語言回復，可通過肢體回應(如張口、伸拇指、眨眼睛等)來判斷患者的意識水平，每5分鐘5注1:提示4:患者呼吸變慢變淺，提示鎮靜/鎮痛程度較深。呼吸變快變深，提示鎮靜/鎮痛程度較淺。如患者出現反起的氣道梗阻，必要時可放置口咽或鼻咽通氣管。注2:提示5:一般患者血壓水平變化幅度超過基礎水平的±30%,高危患者血壓水平變化幅度超過基礎水平的±20%,即需使用血管活性藥物干預，并及時調整鎮靜/鎮痛的深度。10mg,鎮靜劑量為每次2.5～5mg,催眠劑量為2.mg作用達峰值。成人常用量：5～15mg,用量可根據情況酌量增減，最大劑量不超過20mg。0.5mg/kg咪達靜作用，最大限量為500mg。催眠常用水合氯醛50～70mg/kg加適量糖漿或含糖飲料配制成10%的溶液口服，30分鐘內可產生睡眠作用。大劑量使用水合氯醛(>75mg/kg)可能造成呼吸抑制和心肌抑制，最大獨口服水合氯醛對于重度焦慮的成人患者效果不佳，但聯合吸入40%笑氣(itstillbeingusedaretheresaferalt來重新受到關注。水合氯醛是2017年我國《小兒手術室外麻醉/鎮靜專家共識》第一個推薦使用的鎮靜于15kg以下患兒的無痛檢查前鎮靜。此外，水合氯醛糖漿是國家衛健委、工《首批鼓勵研發申報兒童藥品清單》(國衛辦藥政函(2016)573號)品種之一，于2021年03月30日國注：提示7:診療期間必須嚴格控制水合氯醛用量，密切監測患者的生命體征。診療終止后，密切監測患者直至出院，并向陪護人員充分解釋出院后可能發生的不良事件及應對措施。6用量：成人每次50～100mg。用量：成人每次25mg,每天3次。兒童，每天1～3mg/kg。鎮靜藥物經鼻粘膜給藥吸收入血的速度接近于靜脈注射，主要用于難以接受注射或不能配合口服85%以上的鎮靜成功率。患兒鼻腔內給予右美托咪定1μg/kg后起效時間為25分鐘，鎮靜持續笑氣-氧氣吸入清醒鎮靜技術對提高口腔診療效果有重要作用，相關鎮靜技術具體參見中華口腔醫笑氣/氧氣的滴定：無論使用何種笑氣/氧氣吸入裝置，笑氣起始濃度均為10%,每次增加的笑氣濃度控制在5～10%左右。開始增加笑氣濃度時，每次增加劑量的間隔時間在1分鐘以上。當鎮靜顯效時，推薦等待3分鐘左右，以判斷該濃度是否能達到適宜的鎮靜效果，防止鎮靜過度。中的某些非激惹期(如齲齒充填或根管充填)可減少(降低)笑氣使用量(濃度),某些刺激較強時(如局麻針刺或智齒拔除)可以提高笑氣濃度。在診療結束時可將笑氣濃度降低到0。注：提示8:笑氣濃度滴定是通過調節單位時間內笑氣的量以達到滿意鎮靜效果的方法。在使用笑氣濃度滴定時，入的副作用多數源于患者吸入過量笑氣所導致的鎮靜過度。掌握笑氣濃度滴定是達到理想鎮靜狀態和安全的采用小劑量個體化滴定直至達到療效。推薦濃度為1mg/ml,初始劑量1mg,緩慢靜脈注射，給藥間隔至少2～5分鐘，期間評估鎮靜狀態，每次增加1mg,總量不宜超過5mg,60歲以上的老年人及患有慢7注：提示9:兒童口腔診療的靜脈鎮靜因風險相對較高，必須由麻醉醫師實施。注1:提示10:優先鎮痛：以鎮痛為基礎的鎮靜，是指為患者實施鎮靜時，優先考慮應用局部麻醉技術消除口腔有創診療誘發的疼痛與不適。優先鎮痛可明顯減少鎮靜藥物用量，降低低氧血癥的發生率[29]。注2:提示11:鎮靜效果：在實施鎮靜時，如果已經給了說明書許可的最大劑量仍鎮靜效果不滿意，再增加額外劑量的用中患者發出輕微聲音或動作，只要不干擾診療就不建議再次加藥，有些輕微動作被視為鎮靜成功。如果患者躁動注3:提示12:輔助供氧：對于存在輕度全身系統性疾病、肥胖、老年或兒童等易出現低氧血癥患者，在鎮靜/鎮痛過程中建議全程給予持續低濃度吸氧，輔助吸氧一般采用鼻導管供氧，氧流量(2～3L/分鐘),維持SPO?≥93%為宜溶液稀釋后靜脈滴注，如在1分鐘內未達到要求的清醒程度，可重復滴注，直到患者清醒或總劑量達意識水平肢體活動血流動力學狀態呼吸狀態0只對觸覺刺激有反應不能自主活動NBP波動>基礎值的呼吸困難且咳嗽無力吸氧時1輕微刺激即可喚醒肢體活動減弱NBP波動在基礎值的呼吸急促但咳嗽有力需鼻導管吸氧2清醒，定向力好各肢體能完成指令運動NBP波動<基礎值的可深呼吸呼吸空氣8告知患者飲食、活動、用藥和隨訪時間等注意事項，囑咐患者當日不可從事駕駛、高空作業及簽署法律文件等，并給予文字指導，提供緊急情況聯系電話。13.3診療后隨訪患者離院后24小時內要常規進行診療后隨訪，以電話隨訪為主；24小時后如患者病情需要，宜延長隨訪時間。及時了解患者是否出現鎮靜和口腔診療相關的并發癥(如傷口疼痛、出血、感染、意識改變、惡心嘔吐、頭暈、頭痛等),并提供處理意見，情況嚴重者建議盡快到醫院就診，以免延誤病情。14鎮靜/鎮痛記錄在病歷中，需對整個口腔診療及鎮靜/鎮痛過程進行準確而完整的記錄。包括患者的全身健康情況、用藥史、適應證的選擇、知情同意、患者使用鎮靜鎮痛藥物的種類、劑量、方法和效果評價，并記錄診療前、中、后患者的NBP、HR、RR、SPO?等生命體征，有無不良反應等情況，及診療后注意事項。這不僅為提供一個患者診療過程的文字記錄，而且為該患者的后續診療提供參考。15常見并發癥的預防及處理15.'呼吸抑制實施鎮靜/鎮痛期間和恢復期均需密切觀察患者的呼吸頻率與呼吸幅度。如果患者SPO?低于90%,建議立即處理。可通過大聲指令囑患者加深呼吸，或通過刺激患者耳垂加深呼吸。如采取上述措施后仍無效，則給予輔助或控制呼吸，必要時放置喉罩或行氣管內插管。如果患者呼吸抑制是苯二氮卓類藥物鎮靜所致，宜立即靜脈給予氟馬西尼31]。15.2上呼吸道梗阻實施鎮靜/鎮痛和口腔診療期間，由于口內分泌物刺激可導致喉痙攣，或嘔吐物、異物阻塞等引起上呼吸道梗阻。首先停止診療操作，降低鎮靜程度或者暫時中止鎮靜給藥，及時清除口內分泌物。如懷疑舌后墜或喉痙攣引起的上呼吸道梗阻，宜行托下頜手法或舌體牽引，必要時放置口咽或鼻咽通氣管，保持呼吸道通暢，迅速解除呼吸困難，同時經面罩低流量吸氧。如采取上述措施后仍無效，則應給予輔助或控制呼吸，必要時請麻醉科、急診科等專業醫師會診，行氣管內插管或放置喉罩。15.3惡心嘔吐惡心嘔吐是口腔診療期間易出現的并發癥。建議對診療前評估有可能發生惡心嘔吐的患者，預防性使用抑制嘔吐藥物。一旦發生，立即頭偏向一側，清理口內分泌物，防止誤吸，并使用止吐藥物，直到癥狀緩解為止。15.4誤吞誤吸在實施鎮靜/鎮痛口腔診療期間，因患者應激反應能力降低，意外發生誤吞誤吸的機率增大。當發現患者發生誤吞誤吸時，立即使患者采取俯臥位，頭低腳高，叩拍背部，盡可能使吸入物排出，及時清理口腔內痰液、嘔吐物等。如出現嚴重發紺、意識障礙及呼吸頻率、深度異常，采用簡易呼吸器輔助呼吸，必要時遵醫囑開放靜脈通路，備好搶救儀器和物品，同時請麻醉科或相關科室會診。實施鎮靜/鎮痛期間，由于過度緊張、缺氧、咽喉部刺激、失血或心律失常