居民健康檔案的建立與管理1整理ppt居民對健康的需求是什么？我們可以提供給居民什么？2整理ppt服務對象轄區常住居民。以0-6歲兒童、孕產婦、老年人、慢性病患者和重性精神病患者等人群為重點。殘疾人是否為重點人群？常住居民是指居住在本社區的本市戶籍居民和已辦理居住證的非本市戶籍居民，包括居住半年以上的戶籍及非戶籍居民。3整理ppt服務內容1、建立居民健康檔案：在知情同意的情況下，為社區常住居民建立居民健康檔案，其內容包括個人基本信息、健康體檢、重點人群健康管理記錄和其他醫療衛生服務記錄。2、管理居民健康檔案。4整理ppt考核指標和工作目標健康檔案建檔率健康檔案合格率（規范建檔率）健康檔案使用率（檔案利用率）20122013≥70%≥80≥902014≥95%（抽查）≥95（抽查）電子健康檔案建檔率≥65%（分母）≥75≥90規范化電子健康檔案建檔率≥60，以后逐年遞增（分母為轄區內常住居民數）5整理ppt考核重點健康檔案的數量、質量尤其是重點人群（0-6歲兒童、孕產婦、老年人、慢性病患者和重性精神病患者等）電子信息化進程（電子健康檔案）6整理ppt建檔途徑開展入戶調查，由責任醫師團隊負責，入戶調查完成后應復核、編碼后歸檔。結合日常業務工作，在開展基本醫療服務和國家基本公共衛生項目的同時，為居民建立健康檔案。入戶調查、臨床診療（門診，如候診、診療、治療，住院）、健康體檢（學生體檢、教職工體檢、務工人員體檢、村民體檢等）、家庭病床服務、專項調查（如社區衛生診斷、控煙調查、慢性病危險因素調查、健康素養調查、居民營養調查等）、健康教育活動（義診、講座等）、計劃免疫、兒童保健、傳染病個案調查、報病等、婦女病普查、查環查孕7整理ppt建檔應遵循的基本原則（一）政策引導、居民自愿。加強政策宣傳，積極引導城鄉居民自愿參與建立健康檔案工作。（二）突出重點、循序漸進。優先為老年人、慢性病患者和重性精神病患者、孕產婦、0-6歲兒童等指定人群建立健康檔案，逐步擴展到全人群。（三）規范建檔、有效使用。規范健康檔案的建立、使用和管理，按照醫學通用規范記錄醫學信息，如實地記載居民的病情變化，保證資料的真實性、科學性、連續性、完整性和有效使用。（四）資源整合、信息共享。以基層醫療衛生機構為基礎，充分利用轄區相關資源，共建、共享居民健康檔案信息，逐步實現電子信息化。8整理ppt健康檔案的主要內容（7部分）1.居民健康檔案封面2.個人基本信息表，包括姓名、性別等基礎信息和既往史、家族史等基本健康信息，是每份《居民健康檔案》基礎表（0-6歲兒童除外）。3.健康體檢表，包括一般健康檢查、生活方式、健康狀況及其疾病用藥情況、健康評價等。對于65歲及以上老年人、高血壓患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者，社區衛生服務機構醫師應按照《服務包2012版》要求的內容，為對象提供年度健康體檢，并填寫《健康體檢表》。4.重點人群健康管理記錄表，按照國家基本公共衛生服務項目要求的0-6歲兒童、孕產婦、65歲及以上老年人、慢性病和重性精神疾病等各類重點人群，請根據《服務包》要求對重點人群實施健康管理，并填寫相應的健康管理記錄表。

9整理ppt5.殘疾人康復服務隨訪記錄表。對在社區衛生服務中心開展功能訓練的肢體殘疾人或智力殘疾兒童建立《肢體殘疾康復訓練檔案》、《肢體殘疾兒童康復訓練檔案》、《智力殘疾兒童康復訓練檔案》。6.其他醫療服務記錄表，包括接診記錄表、會診記錄表、雙向轉診單等。7.居民健康檔案信息卡，向居民發放，供復診或隨訪時使用。健康檔案的主要內容（7部分）10整理ppt1.居民健康檔案封面2.個人基本信息表（見附表1）

用于居民首次建立健康檔案時填寫。如果居民的個人信息有所變動，可在原條目處修改，并注明修改時間。3.健康體檢表（見附表2）

用于居民首次建立健康檔案健康檢查，以及老年人、高血壓患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者等的年度健康檢查。各表單組成11整理ppt4.重點人群健康管理記錄表（圖、卡）4.10～6歲兒童健康管理記錄表4.1.1新生兒家庭訪視記錄表（見附表3）4.1.21歲以內兒童健康檢查記錄表（見附表4）4.1.31-2歲兒童健康檢查記錄表（見附表5）4.1.43～6歲兒童健康檢查記錄表（見附表6）4.1.50-3歲兒童生長發育監測圖4.1.6《廣州市兒童保健管理手冊》（婦幼保健專線另發）4.2孕產婦健康管理記錄表4.2.1第1次產前隨訪服務記錄表（見附表7）4.2.2第2-5次產前隨訪服務記錄表（見附表8）4.2.3產后訪視記錄表（見附表9）4.2.4產后42天健康檢查記錄表（見附表10）4.2.5《廣州市孕產婦保健管理手冊》（婦幼保健專線另發）4.3預防接種4.3.1預防接種卡（見附表11）4.3.2《廣東省預防接種證》（規劃免疫專線另發）4.4高血壓患者隨訪服務記錄表（見附表12）4.52型糖尿病患者隨訪服務記錄表（見附表13）4.6重性精神病患者管理記錄表4.6.1重性精神病患者個人信息補充表（見附表14）4.6.2重性精神病患者隨訪服務記錄表（見附表15）各表單組成12整理ppt5.殘疾人康復服務隨訪記錄表（見附表16）6.其他醫療衛生服務記錄表6.1接診記錄表（見附表17）5.2會診記錄表（見附表18）6.3雙向轉診單（見附表19）7.居民健康檔案信息卡（見附表20）各表單組成13整理ppt建檔流程14整理ppt檔案管理流程15整理ppt檔案新增內容16整理ppt檔案新增內容17整理ppt檔案新增內容18整理ppt檔案書寫要求個人信息表1．本表用于居民首次建立健康檔案時填寫。如果居民的個人信息有所變動，可在原條目處修改，并注明修改時間。2．性別：按照國標分為未知的性別、男、女及未說明的性別。3．出生日期：根據居民身份證的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）順序填寫，如19490101。4．工作單位：應填寫目前所在工作單位的全稱。離退休者填寫最后工作單位的全稱；下崗待業或無工作經歷者須具體注明。5．聯系人姓名：填寫與建檔對象關系緊密的親友姓名。6．民族：少數民族應填寫全稱，如彝族、回族等。7．血型：在前一個“□”內填寫與ABO血型對應編號的數字；在后一個“□”內填寫是否為“RH陰性”對應編號的數字。8．文化程度：指截至建檔時間，本人接受國內外教育所取得的最高學歷或現有水平所相當的學歷。9．藥物過敏史：表中藥物過敏主要列出青霉素、磺胺或者鏈霉素過敏，如有其他藥物過敏，請在其他欄中寫明名稱，可以多選。19整理ppt檔案書寫要求10．既往史：包括疾病史、手術史、外傷史和輸血史。（1）疾病填寫現在和過去曾經患過的某種疾病，如有，應填寫包括建檔時還未治愈的慢性病或某些反復發作的疾病，并寫明確診時間，如有惡性腫瘤，請寫明具體的部位或疾病名稱，如有職業病，請填寫具體名稱。對于經醫療單位明確診斷的疾病都應以一級及以上醫院的正式診斷為依據，有病史卡的以卡上的疾病名稱為準，沒有病史卡的應有證據證明是經過醫院明確診斷的。可以多選。（2）手術填寫曾經接受過的手術治療。如有，應填寫具體手術名稱和手術時間。（3）外傷填寫曾經發生的后果比較嚴重的外傷經歷。如有，應填寫具體外傷名稱和發生時間。（4）輸血填寫曾經接受過的輸血情況。如有，應填寫具體輸血原因和發生時間。11．家族史：指直系親屬（父親、母親、兄弟姐妹、子女）中是否患過所列出的具有遺傳性或遺傳傾向的疾病或癥狀。有則選擇具體疾病名稱對應編號的數字，沒有列出的請在“

”上寫明。可以多選。12.生活環境：農村地區在建立居民健康檔案時需根據實際情況選擇填寫此項。

20整理ppt檔案書寫要求健康體檢表1．本表用于居民首次建立健康檔案以及老年人、高血壓、2型糖尿病和重性精神疾病患者等的年度健康檢查。2．表中帶有*號的項目，在為一般居民建立健康檔案時不作為免費檢查項目，不同重點人群的免費檢查項目按照各專項服務規范的要求執行。3．一般狀況體質指數=體重（kg）/身高的平方（m2）。老年人生活自理能力評估：65歲及以上老年人需填寫此項，詳見《廣州市基本公共衛生服務包（2012年版）》。老年人認知功能粗篩方法：告訴被檢查者“我將要說三件物品的名稱（如鉛筆、卡車、書），請您立刻重復”。過1分鐘后請其再次重復。如被檢查者無法立即重復或1分鐘后無法完整回憶三件物品名稱為粗篩陽性，需進一步行“簡易智力狀態檢查量表”檢查。老年人情感狀態粗篩方法：詢問被檢查者“你經常感到傷心或抑郁嗎”或“你的情緒怎么樣”。如回答“是”或“我想不是十分好”，為粗篩陽性，需進一步行“老年抑郁量表”檢查。21整理ppt檔案書寫要求4．生活方式體育鍛煉：指主動鍛煉，即有意識地為強體健身而進行的活動。不包括因工作或其他需要而必須進行的活動，如為上班騎自行車、做強體力工作等。鍛煉方式填寫最常采用的具體鍛煉方式。吸煙情況：“從不吸煙者”不必填寫“日吸煙量”、“開始吸煙年齡”、“戒煙年齡”等。飲酒情況：“從不飲酒者”不必填寫其他有關飲酒情況項目。“日飲酒量”應折合相當于白酒“××兩”。白酒1兩折合葡萄酒4兩、黃酒半斤、啤酒1瓶、果酒4兩。職業暴露情況：指因患者職業原因造成的化學品、毒物或射線接觸情況。如有，需填寫具體化學品、毒物、射線名或填不詳。職業病危險因素接觸史：指因患者職業原因造成的粉塵、放射物質、物理因素、化學物質的接觸情況。如有，需填寫具體粉塵、放射物質、物理因素、化學物質的名稱或填不詳22整理ppt檔案書寫要求5．臟器功能視力：填寫采用對數視力表測量后的具體數值，對佩戴眼鏡者，可戴其平時所用眼鏡測量矯正視力。聽力：在被檢查者耳旁輕聲耳語“你叫什么姓名”（注意檢查時檢查者的臉應在被檢查者視線之外），判斷被檢查者聽力狀況。運動功能：請被檢查者完成以下動作：“兩手觸枕后部”、“撿起這支筆”、“從椅子上站起，行走幾步，轉身，坐下。”判斷被檢查者運動功能。6．查體如有異常請在橫線上具體說明，如可觸及的淋巴結部位、個數；心臟雜音描述；肝脾肋下觸診大小等。建議有條件的地區開展眼底檢查，特別是針對高血壓或糖尿病患者。眼底：如果有異常，具體描述異常結果。（高血壓、糖尿病患者健康體檢輔助檢查項目）足背動脈搏動：糖尿病患者必須進行此項檢查。乳腺：檢查外觀有無異常，有無異常泌乳及包塊。婦科：外陰記錄發育情況及婚產式（未婚、已婚未產或經產式），如有異常情況請具體描述。陰道記錄是否通暢，黏膜情況，分泌物量、色、性狀以及有無異味等。宮頸記錄大小、質地、有無糜爛、撕裂、息肉、腺囊腫；有無接觸性出血、舉痛等。宮體記錄位置、大小、質地、活動度；有無壓痛等。附件記錄有無塊物、增厚或壓痛；若捫及塊物，記錄其位置、大小、質地；表面光滑與否、活動度、有無壓痛以及與子宮及盆壁關系。左右兩側分別記錄。23整理ppt檔案書寫要求7．輔助檢查該項目根據各地實際情況及不同人群情況，有選擇地開展。老年人，高血壓、2型糖尿病和重性精神疾病患者的免費輔助檢查項目按照各專項規范要求執行。尿常規中的“尿蛋白、尿糖、尿酮體、尿潛血”可以填寫定性檢查結果，陰性填“－”，陽性根據檢查結果填寫“＋”、“＋＋”、“＋＋＋”或“＋＋＋＋”，也可以填寫定量檢查結果，定量結果需寫明計量單位。大便潛血、肝功能、腎功能、胸部X線片、B超檢查結果若有異常，請具體描述異常結果。其中B超寫明檢查的部位。其他：表中列出的檢查項目以外的輔助檢查結果填寫在“其他”一欄。8．中醫體質辨識該項由有條件的地區基層醫療衛生機構中醫醫務人員或經過培訓的其他醫務人員填寫。根據不同的體質辨識，提供相應的健康指導。體質辨識方法：采用量表的方法，依據中華中醫藥學會頒布的《中醫體質分類與判定標準》進行測評。24整理ppt檔案書寫要求9．現存主要健康問題：指曾經出現或一直存在，并影響目前身體健康狀況的疾病。可以多選。（本欄內容老年人健康管理年度體檢時不需填寫）10．住院治療情況：指最近1年內的住院治療情況。應逐項填寫。日期填寫年月，年份必須寫4位。如因慢性病急性發作或加重而住院/家庭病床，請特別說明。醫療機構名稱應寫全稱。11．主要用藥情況