令狐采學創作令狐采學創作令狐采學創作令狐采學創作姓名：****令狐采學性另I」：女年 齡：25歲民族：漢族住址：******婚姻：已婚出生日期：1992-01證件號碼：******工作單位：暫無職 業：農民詳細地址：*****聯系電話：-聯系人：*****關系：配偶入院日期：2017-10-14病歷完成日期：2017-10-23病史申訴者：本人可靠程度：可靠過敏史（一）入院記錄主訴：左側乳房腫痛一周余現病史：患者于一周前因停止哺乳后，左側乳房出現紅腫，疼痛，無發熱，自行給予按摩，熱敷抗炎.對癥.處理病情稍有好轉，未作特殊處理,病情時好時壞。未給重視，近日左乳較前腫大，疼痛加重，今為求診治，前來我院，門診以“乳腺炎”收入我科。患者自發病以來，神志清，精神尚可，飲食一般，睡眠欠佳，易驚醒，大小便正常，體重無明顯改變。即往史：平素體質一般，否認“肝炎、結核”傳染病史；否認“高血壓、冠心病、糖尿病”等慢性病史。無手術、外傷史；無輸血及獻血史。預防接種史隨當地社會正規進行。個人史：生于本地，無長期外地久居史，否認疫區疫水接觸史，無其它不良嗜好。令狐采學創作月經史：初潮年齡：15歲，行經天數：4-5天，間隔天數:28-30天，經量中等，色暗紅，無痛經史。婚育史：適齡結婚，家人均體健，家庭關系和睦。家族史：父母均體健，否認家族遺傳性及傳染性疾病史。體格檢查T36.5℃P80次/分R20次/分BP110/60mmHg發育正常，營養中等，神志清醒，精神欠佳，自動體位，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染，未觸及腫大淋巴結。頭顱五官正常無畸形，眼瞼無浮腫，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。耳廓無畸形，外耳道無膿血性分泌物，乳突無壓痛。鼻外觀無畸形，鼻通暢，鼻中隔無偏曲，鼻腔無異常分泌物，無鼻翼扇動，副鼻竇區無壓痛。唇無蒼白、紫紺，咽部無充血，扁桃體無腫大。頸軟無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱無畸形，無肋間隙增寬及變窄，雙側呼吸動度一致，聽診雙肺呼吸音清，未聞及明顯干、濕性羅音，心前區無隆起，心界無擴大，心率80次/分，心音有力，節律整齊，心臟聽診區未聞及異常雜音。腹部隆起，無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動波。未觸及明顯包塊，肝脾肋緣未及，腸鳴音正常。肛門及外生殖器無異常。專科檢查神志清，精神欠佳，左側乳房出現紅腫，疼痛。胸廓對稱令狐采學創作令狐采學創作令狐采學創作令狐采學創作無畸形，無肋間隙增寬及變窄，雙側呼吸動度一致，聽診雙肺呼吸音清，未聞及明顯干、濕性羅音，心前區無隆起，心界無擴大，心率80次/分，心音有力，節律整齊，心臟聽診區未聞及異常雜音，腸鳴音可。輔助檢查血常規： RBC:4.73*1012/LWBC:11.3*109/LHb:142g/LPLT：265*109/L;心電圖示：心電軸正常；彩超示：乳腺炎性改變。初步診斷：乳腺炎（左側）主治醫師：2017-10-1418:40首次病程記錄患者喬繼萍，女，25歲，以“左側乳房腫痛一周余”為主訴入院。患者于一周前因停止哺乳后，左側乳房出現紅腫，疼痛，無發熱，自行給予按摩，熱敷抗炎.對癥.處理病情稍有好轉，未作特殊處理,病情時好時壞。未給重視，近日左乳較前腫大，疼痛加重，今為求診治，前來我院，門診以“急性乳腺炎”收入我科。患者自發病以來，神志清，精神尚可，飲食一般，睡眠欠佳，易驚醒，大小便正常，體重無明顯改變。入院查體：T36.5℃P80次/分R20次/分BP110/60mmHg。發育正常，營養良好，神志清醒，精神欠佳，自動體位，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染，未觸及腫大淋巴結。頭顱五官正常無畸形，眼瞼無浮腫，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。耳廓無畸形，外耳道無膿血令狐采學創作令狐采學創作性分泌物，乳突無壓痛。鼻外觀無畸形，鼻通暢，鼻中隔無偏曲，鼻腔無異常分泌物，無鼻翼扇動，副鼻竇區無壓痛。唇無蒼白、紫紺，咽部無充血，扁桃體無腫大。頸軟無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱無畸形，無肋間隙增寬及變窄，雙側呼吸動度一致，聽診雙肺呼吸音清，未聞及明顯干、濕性羅音。心前區無隆起，心界無擴大，心率80次/分，心音有力，節律整齊，心臟聽診區未聞及異常雜音。腹部隆起，無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動波。未觸及明顯包塊，肝脾肋緣未及，腸鳴音正常。肛門及外生殖器無異常。脊柱四肢無畸形，活動自如，生理反射存在，病理反射未引出。初步診斷：乳腺炎（左側）。診斷依據：1.根據主述及現病史；2.血常規：RBC:4.73*10i2/LWBC:11.3*109/LHb:142g/LPLT：265*109/L;心電圖示：心電軸正常；彩超示：乳腺炎性改變。診療計劃：患者入院后積極完善各項相關檢查；治療上給予抗炎；中成藥：清熱解毒，活血化瘀；局部封閉以及對癥支持治療。住院醫師：2017-10-158：30今日查房，患者自訴左側乳房脹痛較前好轉。無惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀。雙肺呼吸音清，雙肺聽診未聞及痰鳴音及濕性羅音，腹軟平坦，腹壁無靜脈曲張。查體：T36.6℃，神志清，精神一般，睡眠欠佳，飲食差，二便正常。余無不適，今日治療繼續按原方案執行。令狐采學創作令狐采學創作令狐采學創作令狐采學創作令狐采學創作主治醫師：2017-10-178:00今日查房，患者自訴左側乳房脹痛較前進一步減輕。無惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀。查體：T：36.8℃,神志清，精神尚可，心肺聽診可，腸鳴音可。睡眠及飲食尚可，二便正常。余無不適，今日醫囑給予停用“局部封閉療法”，余治療暫無更改。住院醫師：2017-10-208:00今日查房，患者自訴左側乳房腫痛較前明顯好轉。無惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀。查體：T：36.4℃,神志清，精神尚可，心肺聽診可，腸鳴音可。睡眠及飲食尚可，二便正常。余無不適，今日治療不變。住院醫師：2017-10-239:00今日查房，見患者一般情況可，未訴其他特殊不適，左側乳房腫痛消失。無明顯發熱，無惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀。查體：T36.8℃,神志清，精神可，睡眠及飲食尚可，二便正常。心肺功能正常，生命體征平穩，兩肺叩診清音，雙下肺聽診未聞及明顯干、濕性羅音及痰鳴音，腸鳴音可，余無不適，患者要求帶藥出院，于家中鞏固治療，勸阻無效，準其出院，告知其出院后注意事項，已給予辦理。住院醫師：令狐采學創作出院記錄姓名：**** 入院日期：2017-10-14性別：女 出院日期：2017-10-23年齡：25歲 住院天數：9天入院情況：患者喬繼萍，女2，5歲，于2016年1月16日以“左側乳房腫痛一周余”為主訴入院。患者于一周前因停止哺乳后，左側乳房出現紅腫，疼痛，無發熱，自行給予按摩，熱敷抗炎.對癥.處理病情稍有好轉，未作特殊處理,病情時好時壞。未給重視，近日左乳較前腫大，疼痛加重，今為求診治，前來我院，門診以“乳腺炎”收入我科。患者自發病以來，神志清，精神尚可，飲食一般，睡眠欠佳，易驚醒，大小便正常，體重無明顯改變。血常規：RBC:4.73*1012/LWBC:11.3*109/LHb:142g/LPLT：265*109/L；心電圖示：心電軸正常；彩超示：乳腺炎性改變。入院診斷：乳腺炎（左側）診療情況：患者入院后積極完善各項相關檢查；治療上給予抗炎；中成藥：清熱解毒，活血化瘀；