不孕不育癥診斷治療的新手段【摘要】目的探討宮腹腔鏡聯合手術在不孕癥診斷和治療中的價值。方法對140例不孕癥患者行宮腹腔鏡聯合手術。其中腹腔鏡下行盆腔、輸卵管卵巢周圍粘連松懈術；輸卵管傘成形術；輸卵管造口術；盆腔子宮內膜異位癥手術；多囊卵巢打孔術。宮腔鏡行子宮內膜息肉摘除術；宮腔粘連分離術；子宮縱隔切開術；宮腔異物取出術；雙側輸卵管插管術。結果對于140例患者均同時完成宮腹腔鏡輸卵管通液和各種疾病的治療。不孕癥的病因依次為盆腔粘連、輸卵管阻塞、子宮內膜異位癥、多囊卵巢和子宮內膜息肉。聯合手術后妊娠率為%。結論腹腔鏡聯合手術可以對不孕的原因進行全面評價和明確診斷，在診斷同時進行治療，對不孕癥的診斷和治療有重大的意義，值得推廣。

【關鍵詞】宮腔鏡腹腔鏡不孕

隨著腹腔鏡技術在婦科領域的廣泛應用，在腹腔鏡直視下診斷盆腔疾病，為不孕癥等疾病快速準確的診斷開辟了新途徑[1]。有較多的患者原因不明，而患者的生育要求十分迫切，隨著婦科內鏡技術的普及，宮腹腔鏡聯合治療，使不孕癥的病因診斷率明顯提高，并可同時治療，提高了妊娠率。本文對我院140例不孕癥患者采用宮腹腔鏡聯合診治的數據進行分析，現報道

1臨床資料和方法

臨床資料

患者年齡23～38歲，平均歲，不孕年限1～8年，平均年。原發不孕癥62例，繼發不孕癥78例。入院前經基礎體溫測定、內分泌檢查、B超、診斷性刮宮、子宮輸卵管碘油造影、抗精子抗體、宮腔鏡檢查等3種以上檢查。

方法

手術方法

患者于月經干凈3～5d內手術，術前2d用1∶5000高錳酸粉沖洗陰道，術前6h置入肛門米索前列醇片200μg，取膀胱截石位，常規腹部和陰道消毒鋪巾，全部采用全麻，首先行腹腔鏡手術。慢性盆腔炎行盆腔粘連松解術、輸卵管整形術，對子宮內膜異位癥行卵巢子宮內膜異位囊腫剝除術和盆腔異位病灶電灼術，多囊卵巢綜合征行卵巢電凝打孔術、漿膜下子宮肌瘤剝除術，卵巢良性囊腫行腹腔鏡下囊腫剝除術。腹腔情況矯正后，擴宮后置入宮腔鏡器械，5％葡萄糖液體膨宮，膨宮壓力由自動膨宮壓力監測儀控制。行子宮內膜息肉電切術，宮腔粘連分離術，子宮縱隔切開術，宮腔異物取出和雙側輸卵管插管術，對間質部梗阻行機械性疏通并加壓注入美蘭液，輸卵管通暢后再注入%甲硝唑G液。

輸卵管通暢的判斷參考文獻

通暢：注入美蘭液無壓力，見傘端有美蘭液溢出，輸卵管無局部膨大。

不暢：注入美藍蘭有壓力，輸卵管先膨大，再見有美蘭液溢出。

阻塞：注入美蘭液壓力大，輸卵管不脹，無美蘭液自傘端溢出，有時見宮角部有藍染。如壺腹部膨大而傘端無美蘭液溢出則為輸卵管遠端阻塞。

術后處理

腹腔鏡術畢沖洗腹腔后置入低分子右旋糖酐100ml，加地塞米松10mg，宮腔粘連分離和子宮縱隔切除術后宮腔放置避孕環1枚，術后3個月取出，同時周期療法3個月，手術后選擇性給予抗生素、盆腔理療、促排卵等治療。

統計學處理

采用SPSS統計軟件包進行描述性統計和t檢驗。

2結果

不孕癥原因分析

140例患者全部經宮腹腔鏡聯合診斷，并經過病理證實，140例中輸卵管阻塞29例，占%；子宮內膜息肉22例，占%；慢性盆腔炎20例，占%；卵巢腫瘤15例，占%；宮腔粘連14例，占10%；子宮內膜異位癥10例，占%；多囊卵巢10例，占%；子宮肌瘤9例，占%；粘膜下子宮肌瘤9例，占%；縱隔子宮2例，占%。

宮腹腔鏡手術情況

140例不孕癥患者宮腔鏡檢查結果，宮腔病變47例，占%，其中子宮內膜息肉是宮腔因素導致不孕癥的第一位原因，占全部不孕病例的%。

140例患者全部行宮腹腔鏡聯合操作。同時行直視下輸卵管通液,29例輸卵管阻塞經過治療后25例輸卵管再通成功,輸卵管再通率%,其余輸卵管阻塞因粘連嚴重或近端阻塞而放棄治療。

并發癥

所有手術中發生5例子宮穿孔，2例為粘膜下子宮肌瘤切除術，宮腔鏡下看見腸段，腹腔鏡下電凝止血并縫合。宮腔粘連分解在腹腔鏡監視下進行，不全穿孔3例，腹腔鏡下見子宮壁透亮即刻停止操作。未發現其他與宮腹腔鏡聯合有關的并發癥。

術中和術后情況

術中出血平均62ml，最多120ml。手術時間平均，最長180min。術后當天恢復肛門排氣率90％，拔除導尿管和下床活動率100％。術后3d患者平均體溫度，術后平均住院。

術后妊娠率統計

140例患者中90例術后隨訪6～48月，其中共有42例患者受孕，妊娠率%。

3討論

本文數據統計顯示，盆腔炎癥造成的盆腔粘連仍然是不孕癥的主要原因，輸卵管扭曲，積水，阻塞是主要表現。對于輸卵管積水和傘端包裹可以進行輸卵管造口術。在輸卵管傘端打洞，暴露輸卵管粘膜，卷袖狀翻出輸卵管粘膜，并電灼輸卵管傘端固定，必要時縫針固定。然后，再行輸卵管通液術，見傘端美蘭液通暢流出，即手術成功。因為宮腔因素往往容易被忽略，尤其是沒有癥狀的子宮內膜息肉，更難診斷。通常的診斷性刮宮也不能治療子宮內膜息肉，最好的方法是宮腔鏡診斷，排除宮腔因素的存在。宮腔粘連和子宮內膜過度損傷也是不孕癥的原因之一。宮腔鏡下分解粘連后放置宮內節育器，并予口服雌孕激素連續治療至少3個月，術后治療效果良好。同時，還可以對子宮縱隔進行治療，避免了開腹手術。

粘膜下子宮肌瘤和肌壁間子宮肌瘤也是不孕癥的原因之一。在宮腔鏡或腹腔鏡診斷的同時，可以切除病灶，使患者更容易接受治療，并取得較好的治療效果。

本組多囊卵巢的發病率為％，并且患者沒有典型主訴和體征，在內分泌治療效果欠佳的情況下，行宮腹腔鏡聯合手術可以明確診斷，同時行多囊卵巢表面多點電灼打洞術。術后隨訪，排卵效果良好。

經過宮腹腔鏡聯合手術以及術后積極系統治療獲得了較高受孕率，妊娠率達%。

另外，宮腹腔鏡聯合手術，加強了對宮腔鏡操作時的監視，一旦發現子宮漿膜面局部泛白、透亮，有水泡出現，即刻停止操作。即使子宮穿孔，也可以即刻在腹腔鏡直視下修補，避免了開腹手術。因此，聯合手術拓展了宮腔鏡手術的適應范圍，可以進行較高難度的宮腔鏡操作，降低了子宮穿孔并發癥的發生和危險性，充分體現了聯合手術的優越性。

綜上所述，宮腹腔鏡聯合手術，因為其手術時間短，損傷小，恢復快，費用相對可以承受的優點。并且在一次麻醉下，可以對不孕的原因全面評價和明確診斷，在診斷同時進行治療，經濟效益高，手術安全，患者更容易并且樂于接受。宮腹腔鏡聯合手術對不孕癥的診斷和治療有重大的意義，值得推廣。

參考文獻

[1]王娟,覃愛平,吳洪波等.腹腔鏡聯合藥物治療輕度子宮內膜異位合并不孕的臨床分析.中國計劃生