1、 骨盆及髖臼骨折概述常由高能量損傷引起解剖結構復雜，常伴有嚴重的臟器損傷目前手術治療的水平不斷提高處理的目標是：早期恢復病人的功能髖臼處理困難，預后較差解剖環形結構周圍有堅強的韌帶其內有重要的臟器：膀胱、尿道、直腸。一、骨盆骨折(fracture of pelvis)損傷機制前后擠壓或外旋暴力開書型分離（open book dissection）側方擠壓或內旋暴力損傷垂直剪切暴力，髂骨明顯移位混合暴力損傷臨床表現強大暴力外傷史：嚴重多發傷，休克常見；可發現下列體征：會陰部腫脹出血，瘀斑肢體長度不對稱骨盆分離擠壓試驗陽性合并傷：臨近臟器的損傷、腰骶神經叢損傷影像學檢查X線檢查明確診斷，前后位、入

2、口位、出口位CT：三維重建技術，更直觀的顯示骨盆骨折按暴力的方向分類（Young和Burgess分型）前后擠壓型（APC骨折）APC-型：穩定型骨折APC-型：旋轉不穩定損傷APC-型：旋轉和垂直不穩定側方擠壓型（LC骨折）LC-型：骨盆環穩定LC-型：旋轉不穩定LC-型：風卷樣骨盆垂直剪力損傷（VS骨折）混合暴力損傷分類按骨盆環的穩定性分類（Tile分類）A型：穩定型，骨折輕度移位（1、2、3）B型：旋轉不穩定但垂直穩定（1、2、3）C型：不穩定性骨折，骨盆在旋轉和垂直方向上均不穩定（1、2、3）骶骨骨折Dennis分型I型：骨折線位于骶骨翼外側到骶骨孔之間II型：骨折線經過骶骨孔III型：

3、骨折線波及骶骨孔內側，達骶骨中央及骶管骨盆骨折診斷步驟監測血壓；建立輸血補液途徑；視病情完成X線與CT或CT3D檢查，排除合并傷。囑病人排尿；診斷性腹腔穿刺。治療骨盆骨折尤其是不穩定骨折，死亡率高。首先進行急診搶救。根據高級創傷生命支持（advanced trauma life support，ATLS）進行。A.通暢氣道，保護頸椎B.維持呼吸C.維持循環，控制出血D.神經系統檢查E.病人全身暴露出血是骨盆骨折的嚴重并發癥，也是導致死亡的最重要原因動脈出血靜脈出血骨折端出血控制骨盆出血，恢復骨盆的穩定性及縮小骨盆容積黃金1小時簡單、快捷、有效骨折的處理非手術治療：穩定和無移位或微小移位的骨盆骨

4、折手術治療：外固定和內固定并發癥腹膜后血腫腹腔內臟損傷膀胱及尿道損傷直腸、肛管及陰道損傷神經損傷不愈合和畸形愈合靜脈栓塞 肺栓塞骨盆周圍皮膚的潛行剝脫二、髖臼骨折（fracture of acetabula）解剖前柱：髂恥柱。髂嵴前部斜向內下至前方達恥骨聯合。后柱：髂坐柱。坐骨大切跡角的平面到坐骨結節。損傷機制外力經股骨頭傳導而直接撞擊髖臼所致。暴力來源：膝部足部大粗隆骨盆后方臨床表現外傷史。傷側髖關節疼痛及活動受限。休克可能合并股骨頭骨折、坐骨神經損傷、血管損傷、周圍軟組織損傷。X-ray: 骨盆前后位，髂骨斜位，閉孔斜位。CT CT3D分型Letournel-Judet分型單一骨折：后壁骨

5、折、后柱骨折、前壁骨折、前柱骨折、橫斷骨折復合骨折：2個或以上單一骨折組合起來的骨折分型AO分型A型: 骨折僅波及髖臼的一個柱，另一柱完整。B型：骨折波及兩個柱，臼頂保持與完整的髂骨一體。C型：骨折波及前后柱，臼頂與完整的髂骨不相連。治療原則：首先救治休克及重要臟器，再處理骨折。骨折的處理：盡可能達到解剖復位，牢固固定及早期的關節功能鍛煉治療前詳細的評估骨折的特點：髖關節是否穩定，骨折移位粉碎程度，股骨頭骨折等病人的因素現有的醫療水平保守治療：臥床、骨牽引或皮牽引指征：年老、體弱、全身疾病局部感染嚴重骨質疏松無移位或移位3mm低位的前柱骨折或低位的橫骨折粉碎骨折經閉合處理后恢復髖臼完整性手術治

6、療適用髖關節不穩定股骨頭與髖臼不相適合目的：關節面解剖復位；內固定兩柱骨折段，使髖骨穩定有利早期活動。手術時機：傷后4-7天。 手術入路：K-L入路，髂腹股溝入路，髂股延長入路。早期非負重活動患肢預防并發癥。并發癥早期并發癥：死亡、感染、血栓栓塞、神經損傷晚期并發癥：不愈合或假關節形成、股骨頭壞死、創傷性關節炎、異位骨化三、髖關節中心脫位脫位機制中心脫位伴有髖臼骨折側方暴力，打擊在股骨大轉子，股骨頭穿過髖臼內側壁進入骨盆腔。臨床表現與診斷強大暴力外傷史；出血性休克；傷處腫脹、疼痛、活動障礙；大腿上段外側方往往有大血腫，肢體縮短情況取決于股骨頭內陷的程度；合并腹部內臟損傷。X線 CT治療處理休克

7、，重要臟器損傷，搶救生命手術治療：切開復位內固定術全髖關節置換術脊柱脊髓損傷山東大學齊魯醫院骨科 祁磊第一節 脊柱骨折（fracture of the spine）十分常見，占全身骨折的5-6胸腰段骨折多見脊柱骨折可并發脊髓或馬尾神經損傷能嚴重致殘甚至危及生命。三柱理論 Denis Ferguson前柱中柱后柱脊柱骨折分類根據損傷機制（Magral）分類壓縮骨折屈曲壓縮-常見，椎體楔形變，可并發前脫位垂直壓縮-椎體粉碎性骨折，爆裂骨折屈曲分離骨折前柱壓縮，后、中柱張力性損傷，嚴重可造成Chance骨折旋轉骨折旋轉損傷一般多伴有屈曲損傷或壓縮損傷多發生于胸腰段，并發肋骨和橫突骨折。伸展分離骨折脊

8、柱過伸傷根據骨折的穩定性分類穩定性骨折：輕中度壓縮骨折，后柱完整不穩定性骨折三柱中二柱骨折爆裂骨折骨折脫位累及三柱依據骨折形態分類壓縮骨折椎體前緣高度與后緣高度之比I度1/3，II度1/2，III度2/3爆裂骨折撕脫骨折：過伸過屈傷Chance骨折椎體水平狀撕裂損傷，經椎體、椎弓、棘突的橫向骨折。骨折-脫位三柱均毀于剪力平面通常在椎間盤可有關節交鎖損傷極為嚴重，脊髓損傷難免。臨床表現嚴重外傷史檢查時脊柱可有畸形，脊柱棘突骨折可見皮下淤血胸腰椎外傷后出現疼痛、站立及翻身困 難，腹膜后血腫刺激癥狀脊髓和馬尾神經損傷的表現：四肢癱、截癱、脊髓半切、大小便功能障礙脊柱的檢查：中線部位壓痛、后突畸形注意

9、多發傷影像學檢查：明確診斷X線：首選。正側位、斜位CT：顯示椎體骨折和突入椎管內的骨塊MRI：顯示脊髓受損情況，有無多發椎體損傷，鑒別診斷的意義頸椎骨折脫位上頸椎損傷寰椎前后弓骨折：Jefferson骨折一般無脊髓壓迫癥狀，頸項痛Halo vest固定12周寰樞椎脫位可壓迫頸髓，牽引下復位后寰樞椎融合術。齒狀突骨折I型罕見，頸圍領外固定68周II型不愈合率60，外固定或內固定III型，Halo vest外固定12周樞椎椎弓骨折絞刑者骨折（hangmans fracture)樞椎創傷性滑脫牽引復位， Halo vest外固定12周若滑脫復位不易維持，顱骨牽引復位、樞椎椎弓根螺釘固定、植骨融合68

10、下頸椎損傷（C3至C7）屈曲壓縮性骨折C4/5和C5/6常見單純者，外固定812周嚴重者行頸椎前路或后路融合術爆裂骨折有神經癥狀者：原則上早期手術治療，前路椎體切除植骨內固定關節突關節脫位無椎間盤突出者，用持續顱骨牽引復位，內固定急性椎間盤突出者手術治療頸椎后結構骨折頸圍或Halo vest固定8-12周頸椎過伸性損傷大都采用非手術治療有明顯移位者手術治療胸腰椎骨折的治療壓縮骨折：脊柱前柱骨折，中柱完整非手術治療椎體壓縮小于I度，脊柱后凸成角小于30，手法復位后支具或石膏固定3月兩桌法過伸復位雙踝懸吊法脊柱前柱壓縮II度或III度，后凸角度大于30，手術治療爆裂骨折無神經癥狀，CT證實無骨塊突

11、入椎管者或椎管受累30%，后凸明顯者，手術治療Chance骨折、屈曲分離性損傷、脊柱骨折-脫位行手術治療附件骨折手術步驟79拍片定位80棘突旁開約2cm體表標記81自制拉鉤82制作翼狀工作通道83848586自制導向器8788899091929394椎弓峽部骨折第二節 脊髓損傷（spinal cord injury）是脊柱損傷的嚴重并發癥胸腰段損傷使下肢的感覺與運動產生障礙，稱為截癱。頸段脊髓損傷后，雙上肢也有神經功能障礙，為四肢癱瘓，簡稱：“四肢癱”病理生理組織學改變脊髓輕微損傷和脊髓震蕩脊髓震蕩是指脊髓神經細胞結構正常，無形態學改變不完全性脊髓損傷完全性脊髓損傷病理代謝炎性介質和花生四烯酸

12、級聯反應細胞膜的離子通道改變缺血再灌注損傷脊髓損傷的分類脊髓震蕩(脊髓實質無損傷)脊髓神經細胞遭受強烈刺激而發生超限抑制，脊髓功能處于生理停滯狀態，脊髓實質無損傷損傷平面以下感覺、運動、反射完全消失持續數小時至23周，不留任何神經系統后遺癥脊髓休克（脊髓嚴重損傷后）脊髓與高級中樞的聯系中斷后，斷面以下的脊髓有暫時的反射喪失，處于無反應狀態損傷平面以下感覺、運動、反射完全消失嚴重脊髓損傷，部分功能不能恢復原始簡單的反射先恢復，復雜高級的反射后恢復不完全性脊髓損傷損傷平面以下有某些感覺和運動功能，并有球海綿體反射前脊髓綜合征后脊髓綜合征中央脊髓綜合征Brown-Sequard綜合征：脊髓半切綜合癥

13、皮質脊髓側束薄束楔束 脊髓丘腦束皮質脊髓前束完全性脊髓損傷感覺、運動、反射完全消失，不出現球海綿體反射脊髓圓錐綜合征S35脊髓段L1水平下肢感覺運動正常，鞍區感覺障礙括約肌癱瘓，肛門反射和球海綿體反射消失馬尾損傷：周圍神經損傷臨床表現頸髓損傷四肢癱呼吸困難中樞性高熱胸髓損傷 截癱腰髓和脊髓圓錐損傷馬尾綜合征診斷脊髓損傷平面脊髓損傷性質上運動神經元和下運動神經元癱瘓脊髓休克和脊髓震蕩完全性和不完全性脊髓損傷下運動神經元是指脊髓前角細胞、腦神經核及其神經軸突；上運動神經元一般都是指大腦運動中樞及其神經軸突 脊髓損傷嚴重程度（Frankel分級）A.完全癱瘓。B.感覺功能不完全喪失，無運動功能。C.

14、有非功能性運動。D.有功能性運動。E.感覺運動功能正常。MRIMEP和SEP治療原則傷后6小時是關鍵治療時期合適的固定：頜枕帶或顱骨牽引。減輕脊髓水腫和繼發性損害：（1）地塞米松（2）甘露醇（3）甲基潑尼松龍沖擊療法（4）高壓氧治療手術治療原則：脊柱骨折復位，解除脊髓的壓迫，恢復脊柱的穩定性。康復治療手術治療適應癥脊柱骨折-脫位有關節突交鎖者；脊柱骨折復位不滿意，或仍有脊柱不穩定的因素存在；影像學示有碎骨片突入椎管內壓迫脊髓者。截癱平面不斷上升，提示椎管內有活動性出血。并發癥防治呼吸衰竭與呼吸道感染膈神經由頸3、4、5組成，頸4是主要成分只有下頸椎損傷才能保住腹式呼吸，呼吸道分泌物不易排出下列患者應氣管切開（1）上頸椎損傷；（2）出現呼吸衰竭者；（3）呼吸道感染痰液不易咳出者；（4）已有窒息者。泌尿系感染插導尿管嚴格無菌操作，每周一次。膀胱沖洗訓練自主膀胱坐位或半坐位，多飲水可防止結石定期檢查尿液永久性恥骨上