護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范解讀護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范解讀第1頁(yè)主要內(nèi)容護(hù)理文件概念及包含內(nèi)容是什么？書(shū)寫(xiě)護(hù)理病歷遵照標(biāo)準(zhǔn)和管理標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)存在常見(jiàn)問(wèn)題護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范解讀第2頁(yè)護(hù)理文件？護(hù)理文件是指護(hù)理人員在護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中形成文字、符號(hào)、圖表等資料，是病歷組成個(gè)別。是臨床護(hù)理實(shí)踐原始統(tǒng)計(jì)，對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研、執(zhí)法等方面都至關(guān)主要，所以不論患者在院期間/出院后均應(yīng)妥善保管。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范解讀第3頁(yè)護(hù)理文包含內(nèi)容體溫單、醫(yī)囑單、出入液量統(tǒng)計(jì)單、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定單、健康教育計(jì)劃單、護(hù)理統(tǒng)計(jì)單、護(hù)理計(jì)劃單、手術(shù)護(hù)理統(tǒng)計(jì)單、手術(shù)清點(diǎn)統(tǒng)計(jì)、手術(shù)核查單等隨病案長(zhǎng)久保留。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范解讀第4頁(yè)書(shū)寫(xiě)護(hù)理病歷遵照標(biāo)準(zhǔn)和管理標(biāo)準(zhǔn)1.護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)該客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、防止編造。2.書(shū)寫(xiě)護(hù)理病歷，應(yīng)該使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆（體溫單繪制除外）。3.書(shū)寫(xiě)時(shí)每項(xiàng)統(tǒng)計(jì)字、行之間不得留有空格。4.書(shū)寫(xiě)應(yīng)該使用漢字和規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，通用外文縮寫(xiě)。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范解讀第5頁(yè)書(shū)寫(xiě)護(hù)理病歷遵照標(biāo)準(zhǔn)和管理標(biāo)準(zhǔn)5.護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)該：文字工整、字跡清楚、表述準(zhǔn)確、語(yǔ)句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。6.書(shū)寫(xiě)護(hù)理病歷，由含有護(hù)士職業(yè)資格并經(jīng)過(guò)注冊(cè)護(hù)士按照要求內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，書(shū)寫(xiě)完成后，必須清楚地簽署自己全名，蓋章無(wú)效。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范解讀第6頁(yè)書(shū)寫(xiě)護(hù)理病歷遵照標(biāo)準(zhǔn)和管理標(biāo)準(zhǔn)8.護(hù)理統(tǒng)計(jì)按照要求內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，由注冊(cè)護(hù)士書(shū)寫(xiě)簽字。9因搶救急危患者，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷，相關(guān)護(hù)理人員應(yīng)該在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。10.對(duì)按照相關(guān)要求需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)（如特殊治療——有創(chuàng)護(hù)理操作）應(yīng)該由患者本人簽署同意書(shū)。患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)該由法定代理人簽字。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范解讀第7頁(yè)書(shū)寫(xiě)護(hù)理病歷遵照標(biāo)準(zhǔn)和管理標(biāo)準(zhǔn)11.因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療辦法不宜向患者說(shuō)明情況，應(yīng)該將相關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書(shū)，并及時(shí)統(tǒng)計(jì)。患者無(wú)近親屬或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書(shū)，由患者法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書(shū)。12.禁止涂改、偽造、隱匿、銷(xiāo)毀或者搶奪病歷資料。13.眉欄填寫(xiě)要完整，各項(xiàng)內(nèi)容按要求逐項(xiàng)填寫(xiě)，不得有空項(xiàng)、漏項(xiàng)。14.日期和時(shí)間統(tǒng)計(jì)：日期：公元紀(jì)年——年

時(shí)間：北京時(shí)間——24小時(shí)

如：01：00

。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范解讀第8頁(yè)

書(shū)寫(xiě)護(hù)理病歷遵照標(biāo)準(zhǔn)和管理標(biāo)準(zhǔn)15.書(shū)寫(xiě)護(hù)理病歷一律采取中華人民共和國(guó)法定計(jì)量單位及對(duì)應(yīng)外文編寫(xiě)：長(zhǎng)度用米（m）、厘米（cm）、毫米（mm）、微米（μm）表示容量用升（l）、毫升（ml）表示；重量用千克（kg）、克（g）、毫克（mg）、微克（μg）表示；血壓用毫米汞柱（mmHg，kPa）表示。16.護(hù)理病歷必須嚴(yán)格管理，保持其準(zhǔn)確性、完整性、真實(shí)性，應(yīng)納入病案資料一并保留（歸檔）。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范解讀第9頁(yè)體溫單1醫(yī)囑單2出入量統(tǒng)計(jì)單3護(hù)理統(tǒng)計(jì)單45交班統(tǒng)計(jì)6護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范健康教育計(jì)單護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范解讀第10頁(yè)體溫單書(shū)寫(xiě)要求體溫單書(shū)寫(xiě)要求1、楣欄項(xiàng)目包含：姓名、年紀(jì)、性別、科別、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)，均使用正楷字體書(shū)寫(xiě)。床號(hào)更改應(yīng)用箭頭表示。（1）.日期：住院日期首頁(yè)第1日及跨年度第1日需填寫(xiě)年-月-日（如：－06－26）。每頁(yè)體溫單第1日及跨月第1日需填寫(xiě)月-日（如03-26），其余只填寫(xiě)日期，月日不夠兩位數(shù)以“0”補(bǔ)充。1護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范解讀第11頁(yè)體溫單書(shū)寫(xiě)要求1（2）.住院天數(shù)：自入院當(dāng)日開(kāi)始計(jì)數(shù)，直至出院。（3）.手術(shù)后天數(shù)：自手術(shù)次日開(kāi)始計(jì)數(shù)，連續(xù)書(shū)寫(xiě)14天，若在14天內(nèi)進(jìn)行第2次手術(shù)，則將第1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第2次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫(xiě),如：1/7、2/8。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范解讀第12頁(yè)體溫單書(shū)寫(xiě)要求2.體溫描記欄：（1）.40℃－42℃之間統(tǒng)計(jì)：應(yīng)該用紅色筆在40℃－42℃之間縱向填寫(xiě)患者入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等。除手術(shù)不寫(xiě)詳細(xì)時(shí)間外，其余均按24小時(shí)制，準(zhǔn)確到分鐘。轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫(xiě)，死亡時(shí)間應(yīng)該以“死亡于X時(shí)X分”方式表述。（2）.體溫符號(hào)：口溫以藍(lán)“●”表示，腋溫以藍(lán)“×”表示，肛溫以藍(lán)“○”表示。（3）.體溫、脈搏繪制叉正、點(diǎn)圓、線(xiàn)直、大小符合，大小相當(dāng)一小豎格高度（上下各占半格）。。1護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范解讀第13頁(yè)體溫單書(shū)寫(xiě)要求（4）.體溫不升時(shí)，可將“不升”二字豎寫(xiě)在35℃線(xiàn)以下，每個(gè)字占一大格。（5）.物理或藥品降溫30分鐘后，應(yīng)復(fù)測(cè)體溫，測(cè)量溫度用紅“○”表示，劃在物理降溫前溫度同一縱格內(nèi)，并用紅虛線(xiàn)與降溫前體溫相連；下一次體溫用藍(lán)線(xiàn)仍與降溫前溫度相連（6）.病人體溫突然上升或下降或與疾病不相符時(shí)，應(yīng)重新測(cè)試復(fù)核，復(fù)核體溫與原體溫相符時(shí)在原體溫右上畫(huà)“V”表示。如降溫處理后體溫沒(méi)有下降或反而上升或患者高熱經(jīng)過(guò)屢次采取降溫辦法后依然連續(xù)不降，受體溫單統(tǒng)計(jì)限制須將體溫改變統(tǒng)計(jì)在護(hù)理統(tǒng)計(jì)中。1護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范解讀第14頁(yè)體溫單書(shū)寫(xiě)要求（7）新入院患者體溫、脈搏、呼吸每日測(cè)2次（6:00－14:00），連測(cè)3天；手術(shù)后病人每日測(cè)4次，連測(cè)三天；體溫37.5℃～38.4℃之間每日測(cè)4次（6:00-10:00-14:00-18:00），正常后再測(cè)三天一日四次；體溫超出38.5℃以上，每4小時(shí)測(cè)量一次體溫，正常后再測(cè)三天一日四次；住院患者每日測(cè)量1次（14:00）。（8）患者如拒測(cè)、外出或請(qǐng)假等原因未測(cè)體溫。在40～42℃之間用紅簽字筆豎式注明“拒測(cè)”、“外出”、“請(qǐng)假”，前后兩次體溫?cái)嚅_(kāi)，中間不連線(xiàn)。暫時(shí)外出，回病房后一定要補(bǔ)測(cè)。1護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范解讀第15頁(yè)體溫單書(shū)寫(xiě)要求3.脈搏描記欄（1）脈搏短絀病人測(cè)量脈搏同時(shí)必須同時(shí)測(cè)心率，并在體溫單上繪制，以紅圈“○”表示，相鄰心率用紅線(xiàn)相連。在脈搏與心率之間用紅筆劃線(xiàn)填滿(mǎn)。如脈搏、心率超出180次/分，一律畫(huà)在180次處，用紅筆畫(huà)一向上箭頭“↑”。（2）脈搏與體溫重合時(shí)，先劃體溫符號(hào)“●”、“×”、“○”再用紅色筆在體溫符號(hào)外劃“○”。1護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范解讀第16頁(yè)體溫單書(shū)寫(xiě)要求4.呼吸描記欄（1）如每日統(tǒng)計(jì)呼吸2次以上，應(yīng)該在對(duì)應(yīng)欄目?jī)?nèi)上下交織統(tǒng)計(jì)，第1次呼吸應(yīng)該統(tǒng)計(jì)在上方，如2:00在上方，6：00在下方，依次論推。（2）使用呼吸機(jī)患者呼吸以R表示，在體溫單對(duì)應(yīng)時(shí)間內(nèi)呼吸30次橫線(xiàn)下用黑筆畫(huà)R。1護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范解讀第17頁(yè)體溫單書(shū)寫(xiě)要求5.底欄：（1）血壓統(tǒng)計(jì)：每七天最少測(cè)量一次，新入院患者當(dāng)日應(yīng)該測(cè)量并統(tǒng)計(jì)血壓.（2）出入量統(tǒng)計(jì)：將前一日24小時(shí)總出入量統(tǒng)計(jì)在對(duì)應(yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時(shí)填寫(xiě)1次，單位：毫升（ml）（3）體重統(tǒng)計(jì)：每七天最少一次，新入院患者當(dāng)日應(yīng)該測(cè)量體重并統(tǒng)計(jì)，如因病情重或特殊原因不能測(cè)量者，在體重內(nèi)可填上“臥床”，新入者寫(xiě)“車(chē)入”1護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范解讀第18頁(yè)體溫單書(shū)寫(xiě)要求（4）大便統(tǒng)計(jì)：將前1日24小時(shí)大便次數(shù)統(tǒng)計(jì)在對(duì)應(yīng)日期欄內(nèi),患者無(wú)大便，以“0”表示；灌腸后大便以“E”表示，分子統(tǒng)計(jì)大便次數(shù)，例：1/E表示灌腸后大便1次；0/E表示灌腸后無(wú)排便；11/E表示自行排便1次灌腸后又排便1次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛門(mén)。（5）身高統(tǒng)計(jì)：：新入院患者當(dāng)日應(yīng)該測(cè)量身高并統(tǒng)計(jì)。1護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范解讀第19頁(yè)醫(yī)囑單書(shū)寫(xiě)要求醫(yī)囑處理、執(zhí)行，及時(shí)、準(zhǔn)確。1.護(hù)士簽寫(xiě)執(zhí)行時(shí)間、皮試結(jié)果、署名等準(zhǔn)確，字跡清楚、可辨、上下對(duì)齊，規(guī)范整齊。2.采取24小時(shí)制，同一時(shí)間，中間可用“‥”表示。同一時(shí)間同一病人有數(shù)條醫(yī)囑，只須在第一行和最末一行簽時(shí)間，中間用“‥”表示。3.皮試結(jié)果：陰性用藍(lán)黑簽字筆寫(xiě)“（—）”，陽(yáng)性用紅簽字筆寫(xiě)（＋），同時(shí)在病歷夾、病人床頭等處做好醒目標(biāo)識(shí)。2護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范解讀第20頁(yè)醫(yī)囑單書(shū)寫(xiě)要求醫(yī)囑處理、執(zhí)行，及時(shí)、準(zhǔn)確。4.醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄符合規(guī)范。5.醫(yī)囑執(zhí)行準(zhǔn)確、及時(shí)，長(zhǎng)久醫(yī)囑需在30分鐘內(nèi)

執(zhí)行，暫時(shí)醫(yī)囑需在15分鐘之內(nèi)執(zhí)行。6.處理暫時(shí)醫(yī)囑時(shí)要有時(shí)間差2護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范解讀第21頁(yè)出入量單書(shū)寫(xiě)要求（1）楣欄：用藍(lán)墨水筆填寫(xiě)齊全。（2）7：00至18:59用藍(lán)簽字筆填寫(xiě)，其它時(shí)間用紅簽字筆書(shū)寫(xiě)。采取24小時(shí)制。（3）每班下班前均需做出入液量小結(jié)，大夜班作總結(jié)。小結(jié)和總結(jié)前先劃一橫線(xiàn)，要求線(xiàn)直。（4）每次統(tǒng)計(jì)結(jié)束，均需簽全名。3護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范解讀第22頁(yè)護(hù)理統(tǒng)計(jì)單書(shū)寫(xiě)要求1.護(hù)理統(tǒng)計(jì)應(yīng)該依據(jù)對(duì)應(yīng)專(zhuān)科護(hù)理特點(diǎn)設(shè)計(jì)并書(shū)寫(xiě)，以簡(jiǎn)化、實(shí)用為標(biāo)準(zhǔn)。護(hù)理統(tǒng)計(jì)書(shū)寫(xiě)及時(shí)、準(zhǔn)確、客觀、規(guī)范、無(wú)錯(cuò)行、空行、空項(xiàng)、書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤等現(xiàn)象。?2.表格中列項(xiàng)目按實(shí)際觀察結(jié)果打鉤即可。。?3.書(shū)寫(xiě)護(hù)理統(tǒng)計(jì)應(yīng)該文字工整，字跡清楚，表示準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確，書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)別字時(shí)，應(yīng)該用同色筆在錯(cuò)別字上劃雙斜線(xiàn)“∥”，不得采取刮、粘、涂等方法掩蓋或除去原來(lái)字跡。每張統(tǒng)計(jì)劃改不超出兩處，每處不超出三個(gè)字。(針對(duì)手寫(xiě)科室）4護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范解讀第23頁(yè)護(hù)理統(tǒng)計(jì)單書(shū)寫(xiě)要求4.上級(jí)護(hù)理人員有審查修改下級(jí)護(hù)理人員書(shū)寫(xiě)護(hù)理統(tǒng)計(jì)責(zé)任，修改時(shí)用紅筆，并在原署名旁署名并注明修改日期，并保持原統(tǒng)計(jì)清楚可辨。(針對(duì)手寫(xiě)科室）5.統(tǒng)計(jì)時(shí)間要求：時(shí)間采取24小時(shí)制；病重病危患者需制訂護(hù)理計(jì)劃，且護(hù)理辦法落實(shí)到位。特級(jí)護(hù)理患者每小時(shí)最少統(tǒng)計(jì)一次；一級(jí)護(hù)理患者最少每4小時(shí)統(tǒng)計(jì)一次；二級(jí)護(hù)理、三級(jí)護(hù)理患者每七天統(tǒng)計(jì)2次，全部病人遇病情改變隨時(shí)統(tǒng)計(jì)。4護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范解讀第24頁(yè)護(hù)理統(tǒng)計(jì)單書(shū)寫(xiě)要求6.搶救統(tǒng)計(jì)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記并加以注明，語(yǔ)句中數(shù)字可使用漢字，雙位數(shù)以上則一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字。7.死亡統(tǒng)計(jì)書(shū)寫(xiě)及時(shí)、準(zhǔn)確，詳細(xì)到分鐘，并與醫(yī)療統(tǒng)計(jì)保持一致。?8.首次護(hù)理統(tǒng)計(jì)由責(zé)任護(hù)士或值班護(hù)士在本班次內(nèi)完成。護(hù)理病程統(tǒng)計(jì)應(yīng)客觀反應(yīng)護(hù)理工作連續(xù)性，評(píng)定及時(shí)準(zhǔn)確，病情發(fā)生改變、異常情況、特殊治療用藥、護(hù)理辦法及效果觀察等統(tǒng)計(jì)要及時(shí)。4護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范解讀第25頁(yè)護(hù)理統(tǒng)計(jì)單書(shū)寫(xiě)要求9.出院統(tǒng)計(jì)應(yīng)統(tǒng)計(jì)患者出院時(shí)病情、出院指導(dǎo)等。10.轉(zhuǎn)科患者有轉(zhuǎn)出統(tǒng)計(jì)和轉(zhuǎn)入統(tǒng)計(jì)。4護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范解讀第26頁(yè)健康教育計(jì)單書(shū)寫(xiě)要求51.健康教育及時(shí)、有效、全方面，有計(jì)劃教育，署名符合要求。2.健康宣傳教育資料齊全，表達(dá)專(zhuān)科特點(diǎn)。3.健康教育內(nèi)容符合患者病情及個(gè)體需要

應(yīng)依據(jù)患者病情及知識(shí)水平，有針對(duì)性制訂教育計(jì)劃，長(zhǎng)久住院者每七天最少一次。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范解讀第27頁(yè)交班書(shū)寫(xiě)要求日期、眉欄、診療、署名、書(shū)寫(xiě)次序、書(shū)寫(xiě)內(nèi)容符合要求（1）新入院或轉(zhuǎn)入病人：病人姓名、性別、年紀(jì)，病人主訴，入科時(shí)間，體溫、脈搏、呼吸及血壓，主要癥狀及體征，心理狀態(tài)，給予主要治療和護(hù)理辦法及效果，需下一班注意問(wèn)題。（2）其它病人：依據(jù)病人不一樣有所側(cè)重。6護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范解讀第28頁(yè)交班書(shū)寫(xiě)要求（3）危重病人：①心血管系統(tǒng)病人：詳細(xì)書(shū)寫(xiě)測(cè)得一分鐘呼吸、脈搏、心率、心律；血壓改變情況；尿量、比重、PH值；咳喘及呼吸困難程度；心性哮喘情況；咳痰性狀、量；心絞痛情況（部位、性質(zhì)、放射連續(xù)時(shí)間）及用藥效果；使用洋地黃情況；大便通暢否，水腫程度，出入量統(tǒng)計(jì)。②大出血病人：注意書(shū)寫(xiě)出血（嘔血、便血、咯血）時(shí)間、性狀；全身情況（精神神志、顏面、末梢循環(huán)、呼吸、脈搏等）；血壓改變；止血辦法，效果觀察，輸血輸液情況；呼吸道通暢情況，三腔管使用情況。③休克病人：神志精神改變情況，血壓、脈搏、心音情況；末梢循環(huán)，尿量及比重，PH值；使用抗休克藥品濃度；靜脈點(diǎn)滴速度及血壓維持情況。6護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范解讀第29頁(yè)交班書(shū)寫(xiě)要求④昏迷病人：昏迷前驅(qū)癥狀，昏迷發(fā)生時(shí)間，昏迷深淺度：呼吸道通暢情況；生命體征及主要生理反射情況，皮膚及口腔護(hù)理；各種導(dǎo)管通暢是否；病人安全情況。⑤待查病人：對(duì)于診療還未明確者要愈加詳細(xì)觀察，如腹痛待查者應(yīng)寫(xiě)明疼痛部位、性質(zhì)、放射部位、腹部體征等。⑥對(duì)于精神或情緒出現(xiàn)異常改變者：應(yīng)詳細(xì)書(shū)寫(xiě)。6護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范解讀第30頁(yè)交班書(shū)寫(xiě)要求（4）外科病人：除以上內(nèi)容外還包含以下幾方面：①術(shù)前準(zhǔn)備情況，包含思想準(zhǔn)備、手術(shù)皮膚準(zhǔn)備、胃腸道準(zhǔn)備、藥品敏感試驗(yàn)等。②術(shù)后情況，包含行何種手術(shù)，采取何種麻醉，回病房時(shí)間；傷口情況，有沒(méi)有滲血滲液，敷料是否松脫、移位等；各種引流管是否通暢，引流物性質(zhì)、顏色及量；手術(shù)部位臟器功效情況；排氣、排便、排尿情況；應(yīng)用止痛劑時(shí)間、劑量及藥品效果等。6護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范解讀第31頁(yè)其它類(lèi)書(shū)寫(xiě)要求其它類(lèi)：風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定單病歷首頁(yè)輸血核查單1.按要求填寫(xiě)，無(wú)空項(xiàng)2.風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定單每七天書(shū)寫(xiě)兩次，出院時(shí)有評(píng)定；3.病例出科時(shí)質(zhì)控護(hù)士、護(hù)士長(zhǎng)檢驗(yàn)簽字；4.輸血核查單嚴(yán)格按照血袋信息填寫(xiě)，雙人查對(duì)簽字執(zhí)行。6護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范解讀第32頁(yè)

問(wèn)題?護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范解讀第33頁(yè)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)存在問(wèn)題一、體溫單1、體溫單中未漏記大小便。2、體溫單中未漏記血壓。3、換頁(yè)時(shí)未測(cè)患者血壓及體重。4、未滿(mǎn)頁(yè)打印護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范解讀第34頁(yè)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)存在問(wèn)題二、護(hù)理統(tǒng)計(jì)單（首頁(yè)）1、護(hù)理統(tǒng)計(jì)單首頁(yè)評(píng)定項(xiàng)目欄未填全；2、護(hù)士長(zhǎng)未審核手工簽字；3、評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)不一致評(píng)定內(nèi)容前后不相符4、分值填寫(xiě)錯(cuò)誤；5、其它高危沒(méi)有時(shí)不勾選，有時(shí)在后面用筆寫(xiě)清項(xiàng)目；6、既往病史與長(zhǎng)久用藥內(nèi)容不符；7、生活自理能力評(píng)分與等級(jí)不相符。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范解讀第35頁(yè)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)存在問(wèn)題跌倒\墜床評(píng)分≥4分時(shí)，高危選“是”，床頭懸掛標(biāo)識(shí)、填寫(xiě)住院患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定表單，一級(jí)護(hù)理，天天評(píng)定，二級(jí)護(hù)理每七天評(píng)定兩次。同時(shí)有護(hù)理辦法、給予健康宣傳教育，＜4分時(shí)，只在首頁(yè)上評(píng)定，高危選“否”，并填寫(xiě)對(duì)應(yīng)分值疼痛評(píng)定方法為：臉譜評(píng)分法或數(shù)字評(píng)分法；無(wú)疼痛時(shí)，只在首頁(yè)填寫(xiě)疼痛評(píng)定方法及勾選“無(wú)”，有疼痛時(shí)，勾選“有”，并填寫(xiě)對(duì)應(yīng)分值、部位、性質(zhì)；當(dāng)評(píng)分≥4分時(shí)，并要填寫(xiě)住院患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定表單，要有護(hù)理辦法、給予健康宣傳教育針對(duì)每位住院患者壓力性損傷評(píng)分≥18分時(shí)，高危選“是”，床頭懸掛標(biāo)識(shí)、填寫(xiě)住院患?jí)函徃呶Ｔ蛟u(píng)定表，要有護(hù)理辦法、給予健康宣傳教育，。＜18分時(shí)，只在首頁(yè)上評(píng)定，高危選“否”，并填寫(xiě)對(duì)應(yīng)分值；≥18分，每七天評(píng)定一次，≥21分，天天評(píng)定一次。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范解讀第36頁(yè)

護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)存在問(wèn)題護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范解讀第37頁(yè)

護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)存在問(wèn)題

商洛市中心醫(yī)院護(hù)理統(tǒng)計(jì)單首頁(yè)（入院評(píng)定）護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范解讀第38頁(yè)

護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)存在問(wèn)題護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范解讀第39頁(yè)

誤吸及導(dǎo)管脫落是對(duì)對(duì)應(yīng)患者進(jìn)行評(píng)定，誤吸≥3分，導(dǎo)管脫落≥8分，再填寫(xiě)對(duì)應(yīng)表單（住院患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定表）、床頭有標(biāo)識(shí)、有統(tǒng)計(jì)、有宣傳教育護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)存在問(wèn)題護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范解讀第40頁(yè)

注意事項(xiàng)：1.墜床跌倒、誤吸到達(dá)高危患者護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定表Ⅱ級(jí)護(hù)理患者每七天評(píng)定2次，Ⅰ級(jí)護(hù)理患者每日評(píng)定；2.壓瘡到達(dá)18分每七天評(píng)定一次，≥21分，天天評(píng)定一次；3.導(dǎo)管脫落患者到達(dá)高危每日進(jìn)行評(píng)定，與護(hù)理等級(jí)無(wú)關(guān)系。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)存在問(wèn)題護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范解讀第41頁(yè)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)存在問(wèn)題三、護(hù)理統(tǒng)計(jì)單（續(xù)頁(yè)）1、未頂格書(shū)寫(xiě)，滿(mǎn)頁(yè)未及時(shí)打印；2、二級(jí)護(hù)理病人護(hù)理統(tǒng)計(jì)未按規(guī)范時(shí)間書(shū)寫(xiě)（有個(gè)別統(tǒng)計(jì)只書(shū)寫(xiě)了入院）；4、護(hù)理統(tǒng)計(jì)單書(shū)寫(xiě)、統(tǒng)計(jì)內(nèi)容前后不對(duì)應(yīng)（如危急值只有數(shù)值統(tǒng)計(jì)無(wú)處理統(tǒng)計(jì)；5、病情有改變時(shí)，醫(yī)生有處理，但護(hù)理統(tǒng)計(jì)單未表達(dá)（有灌腸醫(yī)囑，護(hù)理統(tǒng)計(jì)單沒(méi)統(tǒng)計(jì)）護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范解讀第42頁(yè)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)存在問(wèn)題提議：1、護(hù)理統(tǒng)計(jì)應(yīng)及時(shí)、