新舊規定的對比及

病歷書寫中的常見問題1江蘇省衛生廳“病歷書寫規范”第四版2003年及補充規定江蘇省衛生廳2006年度“門診病歷質量檢查記錄表”江蘇省衛生廳2009年度“住院病歷質量檢查記錄表”2010年衛生部《病歷書寫基本規范》（2月5日）2023年8月21日22概念病歷：從病歷資料的建立之時起，到整理歸檔之前——病歷。病案：病歷轉交到病案室，并經病案管理人員整理后歸檔——病案。3病歷是？是患者疾病病情的客觀反映是患方支付醫療費用的重要依據是醫務人員對患者實施診療的全過程的專業性記錄和執行醫療行為的依據和記錄是據以證明醫療行為正確合法的根據是法律賦予了原始證據的作用是4病歷的作用醫學科學研究的基本材料；直接反映醫療質量、學術水平及管理水平；商業保險理賠的根據；醫保付費憑據；醫療鑒定依據；醫療損害賠償訴訟醫方舉證的重要證據。5病歷的意義培養臨床醫師臨床思維能力的基本方法。提高臨床醫師業務水平的重要途徑。考核臨床醫師實際工作能力的客觀標準之一。

一份病歷如何是好的或不好：是否規范？有無內涵？6臨床醫學家——張孝騫寫大病歷的階段至為重要，要通過它形成一種終身不改的習慣，即在診務繁忙之中也能如條件反射般運用，在診治病人過程中不遺漏任何要點。這種訓練是短暫的，稍縱即逝，一旦落課，就無法再補，切勿等閑視之。7新《病歷書寫基本規范》新在何處？對病歷的書寫，要求“客觀、真實、準確、及時、完整”的基礎上增加了“規范”的表述。增加了時間、日期書寫規范，新版第9條規定，病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。新版對門（急）診病歷記錄的內容進行了豐富，明確了急診留觀記錄要重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。門急診搶救記錄書寫內容及要求按照住院病歷搶救記錄的要求執行。8新《病歷書寫基本規范》新在何處？對住院病歷書寫內容和要求更加詳細嚴格規范，對第三章第18條入院記錄中的現病史、個人史、婚育史、月經史、家屬史，第22條病程記錄中的首次病程記錄，會診記錄的書寫都作了具體要求。增加了病程記錄規范四項內容：有創診療操作記錄、麻醉術前訪視記錄、手術安全核查記錄、麻醉術后訪視記錄。增加了病情告知三項內容：麻醉同意書、輸血治療同意書、病危（重）通知書。上述新增加的規范事實上在實際工作中早已實施，只不過新版對其進行了統一規范而已。9新版對舊版條款局部的表述變化有多處，有幾處應該引起重視刪除了“住院志”的表述。取而代之的是“入院記錄”。手術主刀醫師術前要親自檢查、知情同意書要親自簽字。新版第22條（11）規定，術前小結內容增加了“并記錄手術者術前查看患者相關情況等”。意味著手術者即主刀醫師在手術前一定要親自對患者進行面對面的接觸。這是針對很多專家術前不看患者而直接上手術臺所規定的。

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新版第23條將手術同意書內容中的“醫師簽名”細化為“經治醫師和術者簽名”，這意味著如果是大牌醫師給患者手術，不能將告知義務推給助手完成，而必須自己也要參與。11新版對舊版條款局部的表述變化有多處，有幾處應該引起重視知情同意書患者不僅要簽字還要簽意見。新版第23條：手術同意書內容包括患者簽署意見并簽名。并增加了第24條：麻醉同意書，第25條：輸血治療知情同意書。均需患者簽署意見并簽名。新版第26條規定：特殊檢查、特殊治療同意書是實施特殊檢查、特殊治療前，有患者簽署是否同意檢查、治療的醫學文書。通過比較發現，新版知情同意書均需患者簽署意見，應該說新規更重視患方參與醫療決策的權利，在是否同意進行相關治療上，病人擁有充分的選擇權，這是對患者知情同意權充分尊重的表現。12新版對舊版條款局部的表述變化有多處，有幾處應該引起重視對于網上熱議的“衛生部：緊急手術時可由醫院代患者簽知情同意書”，新版規定：“為搶救患者，在法定代理人或授權人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或授權的負責人簽字。”這一規定其實在2002年的舊版就有。患者因病無法簽字時，“由其關系人簽字”改為“由其授權人簽字。”13目前病歷書寫的現狀住院病歷的書寫絕大多數是各位和低年制的住院醫師、實習生。本院主治醫師以上基本上是不寫病歷；只是在病歷上簽字。內涵的好壞不管。最近醫學專業網“丁香園”對8000名住院醫師做了調查，有50%以上每天用于寫病歷的時間達4小時。“醫生不該被書寫病歷纏住手腳”14實際與要求之間的差距在醫院里相對年資、水平、技能比較低的醫務人員在第一線書寫大量的病歷；無法真實全面反映該醫院最好的醫療水平和質量而一旦發生問題后，卻要用行業中的最高標準來衡量其質量，其中的差距不言而喻。15病歷書寫原則病歷書寫應當：客觀——不要按自己的意愿書寫。真實——整個病歷的描述都是真的。準確——使用的詞句要符合醫學要求。及時——按照規定的時間完成。完整——寫你該寫的，不該寫的不要寫規范——書寫按照要求，所寫的內容符合醫學的常規。16急診留觀病歷

第十五條急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，

重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。

門（急）診搶救記錄書寫內容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內容及要求執行。17省廳第四版補充規定

對急診觀察室病人的病歷書寫有何要求?

答：按“入院記錄”要求書寫。重點記錄主訴、現病史及與疾病相關的既往史、個人史、家族史；體格檢查重點記錄生命體征、陽性體征及與鑒別診斷有關的陰性資料；重要實驗室及器械檢查18

留觀病人的病歷書寫以及急診室搶救病人的搶救書寫請按照原來省廳規定的內容書寫。省廳規定：急診搶救應有完整、專用的搶救登記本，內容包括15個方面。

現在，可能在急診室內搶救病人的搶救記錄不夠完善，有的醫院只有護理的登記本。19規范使用醫學術語：應使用中文和醫學術語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。20醫學術語不規范病歷是正式的醫療文書，有專職醫師填寫，其內涵的學術氛圍較濃，用詞造句都比較講究。常見的：1、百姓語言---脖子、肚子、心口、等，這些詞最好不上病歷，而用頸部、腹部、劍下代替。2、術語使用的位置錯誤---體檢的專用詞用的不是地方，“失語”“癱瘓”“甲狀腺腫大”等在主訴和現病史中出現。21醫學術語不規范案例：主訴：反復“齦血”伴頭昏一月……

“齦血”何意？這種省略，詞難達意，如果通用，那末腦出血可稱腦血，心包出血可稱包血，以此類推如肝血、脾血、眼血等，均令人費解。

不該省略者則不應省！

22規范：操作記錄不規范搶救記錄中記：“除顫3次”。沒有記錄每次除顫用電擊是多少焦耳？胸腔穿刺部位記錄不確切：寫“沿左第七肋間隙下緣腋中線”。易引起血管神經損傷。寫“抽取胸水500毫升”，未記錄胸水顏色。持續低流量吸氧未注明每分鐘幾升？23搶救用藥記錄不規范搶救時用藥寫：“可拉明5支”，“洛貝林3支”，沒有寫明每支藥物的劑量是多少？用藥的途徑。24用藥不規范胃鏡檢查后提示：“幽門螺旋桿菌2+”，使用頭孢尼西，并且是靜脈用藥。76歲、87歲患者抗感染使用“氨基糖甙”類藥物。違反抗生素使用原則，老年人不能使用氨基糖甙類藥物。25患者的年齡隨意性首頁17歲，出院錄19歲，分子檢測報告單18歲、19歲、20歲，放射科報告單28歲，報告單28歲，報告單28歲，染色體報告單20歲，流式細胞術免疫表型報告單20歲，生化報告單最低為16歲，1次為27歲，14次為28歲；血常規分析報告單36次，100%為28歲；更有甚者9次輸血1次為27歲，8次為28歲。26點評：患者住院僅36天，36天內年齡減了1歲，增加了18歲，真是光陰如箭，日月如梭。病史資料中年齡都不準，病人和家屬也許會這樣想：“教我如何相信他”！27患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內入出院記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、出院情況、出院診斷、出院醫囑，醫師簽名等。28

患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內入院死亡記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過（搶救經過）、死亡原因、死亡診斷，醫師簽名等。29質量主述與第一診斷：要求主訴能夠導致第一診斷。如：主訴“乏力半月”。診斷“再生障礙性貧血”。（既往史中有再障30余年）主訴“咯血一周”。診斷“肺結核合并咯血”。（結核的依據在哪？）30主述：神志不清胡言亂語半年，加重半月。第一診斷“肺部感染”。癥狀是描述的神經系統，診斷是肺。

能導致第一診斷嗎？31主訴與現病史主訴要求：癥狀加時間，簡明扼要，一看就知道是哪一系統、大概是什么性質的疾病。現病史的要求：圍繞主訴描寫該癥狀出現的誘因、時間、部位、性質、加重或緩解方式，發展變化，伴隨癥狀，鑒別診斷等。入院記錄中的主訴、現病史、家屬史、理化檢查、體格檢查等，都是為最后的初步診斷服務的，尤其是主訴、現病史一定要和第一診斷保持高度一致。32例：“頭暈，心慌二周”，診斷為“冠心病”，這就沒有扣題，頭暈是神經系統癥狀，在這里可以不要，如患者確有頭暈，可以到現病史中描寫。又例：“頭暈4天，暈厥1小時”，而診斷為“高血壓Ⅲ期”。我們說高血壓Ⅲ期是漸進的積累過程，4天的病史是達不到Ⅲ期，應該寫成“反復頭暈xx年，再發4天，暈厥1小時”。33遺漏體征診斷貧血而不寫有無貧血貌，心瓣膜病不寫有無二尖瓣面容，肺心病有肝腫大而缺少肝頸靜脈回流征是否陽性，消化道出血不記錄腸鳴音的具體數。檢查人員先看你的診斷，然后到記錄中去找相應的陽性體征和有鑒別意義的陰性體征，因此遺漏體征問題很容易查處。34關于修正診斷江蘇省衛生廳規定：上級醫師對入院診斷有更改，可在入院記錄的最后一頁的左側寫上“修正診斷”，并簽名和注明日期。衛生部的“病歷書寫基本規范”的解釋中提到“對診斷不明或診斷不全”，在病程記錄中記錄“修正診斷或補充診斷”，入院記錄上不再要求有“修正診斷”…35目前如何做？如果有需要“修正診斷”，既在病程記錄中記錄“修正診斷”的理由，同時也在入院記錄的相應部位寫明“修正診斷”，并且醫師簽名，日期。36首次病程記錄要求：高度概括，突出特點，不能簡單重復入院記錄的內容。抓住要點，有分析、有見解，充分反映醫師的臨床思維，不要寫不屬于診療計劃以外的內容。（請示上級醫師）對資料初步分析提出最可能診斷，鑒別診斷及依據；有些診斷明確，鑒別診斷可以略，但不需要寫“無需鑒別”為明確診斷還應該進行的檢查項目及理由。初步處理（護理級別、使用藥物）；準備進一步采取的措施。37

目前的現狀：基本上全盤拷貝入院病歷中的現病史。病程記錄缺乏內涵。38三級醫師查房記錄主治醫師首次查房是指患者入院后48小時內，如果患者病情危重者應該更早。內容：對病史和體征作必要的補充及更正。要有明確的診斷表述，診斷不清者應有癥狀診斷。診斷依據與診斷之間要有聯系。分析：各病之間的關系、主次、病情危重程度和預后。診療計劃：應當具體，有針對性。復雜病歷要歸納病例特點。39主任醫師查房對診斷不清，治療效果不好的疑難危重病例或有教學價值的病例，應有副主任以上或科主任查房記錄。一般病例每兩周至少要記錄一次主任醫師查房記錄，并說明住院時間長的原由。主任查房的內容不能與主治醫師才雷同，必須有針對性。40三級查房流于形式，不能反映醫療水平

三級查房不到位三級查房記錄內容空洞，似記流水賬，無實質性內容及具體查房內容。如經常出現“XXX主任查房”、“XXX主治查房”，甚至記“同意目前診斷、治療，繼觀”等。未能如實地將上級醫師查房的臨床思維記錄在案。如對診斷依據缺少全面、系統的分析，對治療方案的分析也不全面，例如對特殊藥物的適應癥、禁忌癥、用藥療程，藥物的不良反應及注意事項均無全面闡述。41

病情變化時記錄不及時或記錄內容不全面，甚至沒有記錄。有的僅記處理方案但對病情走向如何無記載。

重要的檢查結果以及異常結果無分析無處理，無追查。42案例——記錄不及時一名膽管炎術后的患者，夜間病情發生變化，值班醫師一夜沒有記病程記錄，次日另一名值班醫師仍沒有記錄，直到患者出現休克、多臟器功能衰竭，最后搶救無效死亡。醫療簽定時，從病歷上根本看不出休克是何時發生的，病情是怎樣演變的。43疑難病例討論記錄凡入院一周至10天不能確診、病情危重及治療效果不佳者，均需由此討論記錄。主持人為科主任或副主任醫師以上。可本科室或邀請其他科室或外院人員參加。在“疑難病例討論記錄本”上記錄各位醫師的發言內容，由經治醫師整理后抄錄在病程記錄中或另頁書寫。（病程記錄一定要反映！）44搶救記錄是指對病情危重的患者采取搶救措施時所做的記錄。內容包括：記錄時間（可于6小時內補記，精確到分鐘）。主持及參加搶救人員的姓名和職稱。病情變化開始時間及情況。搶救時間（精確到分鐘）、措施、效果。參與搶救的上級醫師審核簽名／經治醫師簽名。45搶救病人的兩種結果搶救成功必須是病情緩解穩定24小時算作搶救成功1次。危急重患者的連續性搶救，使其病情得到緩解，計搶救成功1次。搶救不成功：死亡必須有搶救記錄及死亡記錄46搶救記錄能動態反映搶救過程（如病人生命體征變化、重要檢驗結果分析、搶救治療存在的問題及應對措施、與家屬交待病情等）47術前討論記錄病情較重或手術難度較大時進行。上級醫師主持，術前完成，另頁書寫內容包括：討論日期時間，記錄時間主持人及參加人員姓名、職稱。討論意見（術前準備情況、手術指證、手術方案、可能出現的意外及防范措施）。主持人及記錄醫師簽名。48一位老年男性、甲狀腺癌手術。術前科內討論，每位參加者發言后，主持人對手術中可能發生的情況一一作了分析：①手術對喉返神經的損傷，一旦出現如何應對，術中如何避免。②對氣管的壓迫，怎樣對付？③術中出血…等

這樣一份討論，看似無足輕重，但是當術中出現意外或并發癥，在應對時既是有所心里準備。當醫療上有糾紛時，作為書證可以應對一些局面。49

一位81歲病人，術前血鉀2.6，術前討論中住院醫師匯報時講了這個數據，但是在全部討論中，居然沒有一位醫生提到這個問題。試問此病人手術中如何過麻醉關？參加討論的上級醫師對一些“危急值”一點反應都沒有！可以認定這是一次虛假的討論。50

一位高齡骨科病人，3月30日科室內術前討論，認為可以手術。3月31日做心超，報告診斷：“左心室肌向心性肥厚、舒張功能