水、電解質、酸堿失衡（disbalanceofwater、electrolytes、acid-base）fenny2004學習要求

掌握：1各種水鈉代謝紊亂的臨床表現和處理原則。2鉀代謝異常的臨床表現、診斷和處理原則。3代謝性酸中毒的臨床表現和處理原則。熟悉：1容量、濃度、成分失調，高滲性缺水、低滲性缺水、等滲性缺水、水中毒、低鉀血癥和高鉀血癥的概念。2低鈣血癥、代謝性堿中毒、呼吸性酸中毒的臨床表現和處理原則。3水、電解質、酸堿代謝失衡病人的主要護理措施fenny2004學習要求

了解：1各種水鈉代謝紊亂的病因。2鉀代謝異常的病因。3常見酸堿失衡的種類和病因。4呼吸性堿中毒的臨床表現和處理原則。fenny2004第一節水、電解質平衡失調Disbalanceofelectrolytesfenny2004概述體液是人體組成的主要部分，它有一定的容量、一定的分布和一定的濃度。保持體液的動態平衡，是保證人體內環境恒定的最基本條件。[體液的組成和調節]體液是由水、以及溶于其中的溶質，包括電解質和非電解質所形成的溶液。其廣泛分布于機體細胞內外。fenny2004一、體液的平衡

（balanceofbodywater）

（一）體液含量60%77%fenny2004

細胞外液（extracellularfluid）包括組織間液（15%體重）和血漿（5%體重）

細胞內液（intracellularfluid）40%體重血液屬哪種？

（二）體液分布

fenny2004

細胞外液細胞內液陽離子陰離子陽離子陰離子Na+Cl-HCO3-蛋白質K+HPO3-、蛋白質

（三）體液的電解質組成fenny2004電解質

凡是在溶液中導電并產生正、負離子的物質叫電解質，如氯化鈉。不能離解的為非電解質，如葡萄糖、尿素等小分子的有機物質。細胞外液中最主要的陽離子是Na+，主要陰離子是Cl-、HCO3-和蛋白質；細胞內液中主要的陽離子是K+和Mg2+，主要陰離子是HPO42-和蛋白質。fenny2004

二、體液平衡和調節（一）

水的平衡正常成人每日出入水量—————————————————————————攝入量（毫升） 排出量（毫升）—————————————————————————飲水量 1200 尿量 1500食物 1000 皮膚蒸發 500代謝氧化生水 300 呼吸道蒸發 350 糞中水分 150 ——————————————————————————總量 2500 2500——————————————————————————fenny2004（二）

電解質平衡與調節（balance®ulationofelectrolyte）1.鈉

*細胞外液的主要陽離子，占90%以上*由食鹽獲得，6-10g/日*腎臟調節鈉離子的代謝*正常濃度135-150mmol/L，平均142mmol/Lfenny20042.鉀*細胞內液的主要陽離子，占總量的98%*主要從食物獲得，2-3g/日*尿中排出*正常濃度3.5-5.5mmol/L*主要功能

fenny2004（三）

體液平衡的調節下丘腦-垂體后葉—抗利尿激素：滲透壓

腎臟—血管緊張素—醛固酮：血容量

fenny2004體液平衡及滲透壓的調節

體液的正常滲透壓通過下丘腦—垂體后

葉—抗利尿激素系統耒恢復和維持，血容量

的恢復和維持則是通過腎素—醛固酮系統。

此兩系統共同作用于腎，調節水及鈉等電解

質的吸收及排泄，從而達到維持體液平衡、

保持內環境穩定。血容量對機體更重要，所

以當血容量銳減又兼有血漿滲透壓降低時，

機體將以犧牲體液滲透壓的維持為代價，優

先保持和恢復血容量，使重要器官的灌流得

保證，以維持生命安全。

fenny2004酸堿平衡及調節：主要依靠緩沖系統、臟器的調節緩沖系統——碳酸氫鹽組、非碳酸氫鹽組臟器——肺、腎fenny2004正常體液的HP值為7.35～7.45，平均值

為7.40。保持一定的H+濃度，呈弱堿性，是

維持正常的生理和代謝功能最適宜的環境。

攝入的食物中有各種偏堿的物質，機體代謝

也能產生各種酸性物質和少量堿性物質。體

內通過體液的緩沖系統、肺的呼吸和腎的排

泄而對酸堿調節，以維持體液相對恒定的酸

堿度。

fenny2004三、水、電解質平衡失調Disbalanceofwater&electrolytesfenny2004體液失衡的常見表現容量失調:體液量呈等滲性改變，僅引起細胞外液量的改變。濃度失調:由于細胞外液量的改變引起滲透壓發生改變。成分失調與細胞外液中的離子成分改變相關的病理變化，但不影響滲透壓。fenny2004（一）水、鈉代謝紊亂等滲性脫水（常見）高滲性脫水低滲性脫水fenny2004高滲性脫水（失水>失鈉）低滲性脫水（失鈉>失水）等滲性脫水（水、鈉按比例丟失）

（一）水、鈉代謝紊亂fenny2004（一）高滲性脫水

hypertonicdehydration定義:

又稱原發性缺水。水、鈉同時缺失，但失水>失鈉或攝鈉>攝水。血清鈉>150mmol/L，細胞外液呈高滲狀態。fenny2004病因1.

攝入水分不足：吞咽困難、昏迷/意識障礙者2.喪失水分過多：高熱大量出汗、大面積燒傷暴露療法、大面積開放性損傷fenny2004病理生理：細胞內液減少，細胞外液輕度減少fenny2004臨床表現脫水為主的臨床表現

fenny2004類型臨床表現缺水程度輕度缺水口渴，無其他癥狀體重的2-4%中度缺水極度口渴、尿少、尿比重高皮膚彈性差，唇干，眼窩凹陷。體重的4-6%重度缺水躁狂，幻覺、神志不清體重的6%以上臨床表現---脫水表現fenny2004實驗室檢查1.尿比重高2.RBC、HB、HCT輕度↑或正常3.血清鈉：高于150mmol/Lfenny2004治療原則對因+對癥fenny2004治療原則1.

去除病因2.能口服者飲水即可糾正3.對不能口服的病人給5%GS或低滲鹽水（0.45%）靜脈滴注。

補液時注意：補什么？補多少？（1）依據臨床表現，按喪失體重的百分比估算。每喪失體重的1%，補液400-500ml。fenny2004（2）按測定鈉來計算補水量（毫升）=血鈉上升值（mmol/L）×體重（公斤）×4

男性常數為4，女性為3，嬰兒為5例：某男，62歲，60kg，高熱，感覺明顯口渴。測其血清鈉濃度為152mmol/L。問病人有哪種程度的脫水？補充失液量用哪種液體？補多少？fenny2004護理措施一、

維持適當的體液容積二、

減少受傷的危險三、攝取足夠的營養：多飲水、高纖維飲食、預防便秘四、維持皮膚及粘膜完整性定時擦洗,清潔皮膚預防壓瘡鼓勵多飲水，亦可濕化氣道口腔護理、漱口fenny2004（二）低滲性脫水

hypotonicdehydration定義：鈉與水不成比例地丟失，失鈉多于失水，血清鈉低于135mmol/L，血漿滲透壓低于290mmol/Lfenny2004病因排出水鈉過多：1.長期應用排鈉利尿劑等2.胃腸道消化液的持續喪失：反復嘔吐、持續胃腸減壓、腸瘺3.大面積燒傷慢性滲液fenny2004fenny2004病理生理：細胞外液減少為主、

血容量減少—周圍循環衰竭fenny2004

臨床表現

fenny2004

按缺鈉程度臨床可將低滲性缺水分為三度：

血清鈉mmol/L缺鈉程度臨床表現輕度缺鈉130-1350.5g/Kg疲乏頭暈、手足麻木、尿量正?；蛟龆啵诳什幻黠@中度缺鈉120-1290.5-0.75g/Kg惡心、嘔吐、尿量減少Bp下降,P快，站立性暈倒視力模糊重度缺鈉<1200.75-1.25g/Kg神志不清，肌痙攣性抽搐，肌腱反射減弱或消失；木僵，昏迷休克

fenny2004實驗室檢查1.尿鈉、氯早期明顯減少，尿比重低于1.0102.RBC、HB、HCT↑3.血清鈉：低于135mmol/Lfenny2004處理原則1.積極處理原發病2.補含鈉液，恢復細胞外液容量和滲透壓（1）輕度或中度缺鈉：按臨床缺鈉程度來補給（常用5%GNS）（2）重度缺鈉者：首先補充血容量（一般可用等滲鹽水、右旋糖酐等）再靜脈輸注高滲鹽水糾正低血鈉，恢復滲透壓fenny2004護理措施一、維持適當的體液容積二、減少受傷的危險三、攝取足夠的營養：同等滲四、增加肺部氣體交換功能適當體位：半坐臥位持續監測呼吸狀況教導病人多活動、深呼吸、腹式呼吸及有效咳嗽fenny2004（三）等滲性脫水

isotonicdehydration定義：水、鈉等比例丟失、血清鈉和細胞外液滲透壓仍在在正常范圍內：血清鈉在135-145mmol/L間；血漿滲透壓為290-310mmol/L。fenny2004原因1.胃腸道消化液的急性丟失大量嘔吐、劇烈腹瀉2.體液喪失于第三腔隙（急性腹膜炎、大面積燒傷等）。fenny2004病理生理：既有細胞內液減少，又有細胞外液減少--血容量減少—周圍循環衰竭fenny2004臨床表現（1）脫水的癥狀：皮膚粘膜干燥、皮膚彈性差、尿少、尿比重高，口渴不明顯缺鈉的癥狀：厭食，惡心、嘔吐，軟弱無力（2）體液喪失為體重的5%時，血容量不足的表現：血壓下降、脈細速、肢端冷濕（3）體液喪失為體重的6-7%時，休克癥狀伴代謝性酸中毒fenny2004實驗室檢查1.RBC、HB、HCT↑↑2.血清鈉：正常范圍3.尿比重增高fenny2004處理原則1.治療原發病2.靜脈滴注平衡鹽溶液或等滲鹽水

補充失液量計算：按臨床缺水的程度估計不可在短時間內大量輸入等滲鹽水？例：某等滲性脫水病人，同時有口渴、尿少、惡心、嘔吐，手足麻木。補充缺水量？總補液量？fenny2004護理措施維持正常的體液容積。減少受傷的危險。攝取足夠的營養。fenny2004三種脫水類型的比較臨床表現1.高滲性脫水：缺水的癥狀和體征2.低滲性脫水：缺鈉、血容量下降、周圍循環衰竭3.等滲性脫水：兩種均有、血容量下降、周圍循環衰竭比低滲性脫水發生得更早fenny2004高滲性脫水低滲性脫水等滲性脫水血清鈉血漿滲透壓>150mmol/L>310mmol/L<130mmol/L<290mmol/L正常范圍血常規（RBC、HB、HCT）輕度↑↑↑↑↑尿比重增高（早期）尿鈉、氯↓↓尿比重低于1.010增高實驗室檢查fenny2004

一病人的血清鈉為130mmol/L，同時有惡心、嘔吐，手足麻木，該病人的初步診斷是什么？補充失液量用哪種液體？補液量？

一病人的血清鈉為155mmol/L，病人有尿少，口渴，皮膚干燥，該病人的初步診斷是什么？補充失液量用哪種液體？補液量？一病人的血清鈉為140mmol/L，同時有口渴、尿少、惡心、嘔吐，手足麻木，該病人的初步診斷是什么？補充失液量用哪種液體？補液量？fenny2004病人，女，50公斤，因腸梗阻頻繁嘔吐1天入院。體格檢查：T：38.8℃，P134次/分，R20次/分，BP：95/65mmHg，病人疲乏無力，皮膚彈性差，眼眶凹陷，唇干。實驗室檢查:Na+140mmol/L,K+3.2mmol/L。入院后停留胃管，當天引流胃液500ml。（1）該病人的診斷（2）如何補液體？fenny2004(四)水中毒(waterintoxication)

又稱稀釋性低血鈉。水中毒較少發生，系指機體的撮入水總量超過了排出水量，以致水分在體內潴留，引起血漿滲透壓下降和循環血量增多。

病因有：

①各種原因所致的抗利尿激素分泌過多；②腎功能不全，排尿能力下降；

③機體撮入水分過多或接受過多的靜脈輸液fenny2004（四）鉀的異常fenny2004鉀代謝的紊亂K+的主要生理功能：

1、維持細胞代謝

2、維持水、酸堿平衡

3、維持神經、肌肉組織興奮性

4、維持心肌的生理功能正常血鉀濃度：3.5—5.5mmol/Lfenny2004低鉀血癥

hypokalemia

血清鉀的濃度低于3.5mmol/L

fenny2004病因1.攝入少：禁食補鉀不足2.排出多：*嘔吐、持續胃腸減壓、腸瘺*長期使用排鉀利尿劑3.鉀在體內的分布異常：K+向細胞內轉移:代堿、合成代謝↑、輸冰凍血細胞fenny2004fenny2004fenny2004臨床表現1.肌肉無力（最早）：四肢無力—呼吸肌—軀干，腱反射減弱或消失、軟癱2.胃腸道癥狀：腹脹、惡心、嘔吐3.

心臟功能異常：心律失常心電圖：T波降低、ST段降低、QT間期延長，U波出現

（缺鉀三聯征）4.代謝性堿中毒、反常性酸性尿fenny2004低鉀血癥：ST段降低、QT延長、U波出現fenny2004處理原則1.治療原發病2.補充鉀鹽*輕度缺鉀，盡量口服補鉀，10%KCl*重度缺鉀或不能口服補鉀者，靜脈補鉀（10%KCl）靜脈補鉀時的注意事項：（1）見尿補鉀（40ml/h或500ml/日）（2）濃度適宜（0.3%）（3）滴入勿快（20-40ml/h，60滴/分）（4）控制總量（60-80mml/日，6克/日）（5）禁止靜脈推注fenny2004高鉀血癥

hyperkalemia血清鉀的濃度高于5.5mmol/L

fenny2004病因1.排出少：腎功能不全少尿期2.入多：靜脈輸液輸入鉀過多、大量輸庫存血3.鉀的分解代謝增強：缺氧、損傷、大面積燒傷4.分布異常：酸中毒fenny2004fenny2004臨床表現1.輕度：神志模糊、感覺異常、四肢軟弱嚴重：皮膚蒼白、青紫、濕冷2.心臟損害：心跳緩慢、心律不齊、心跳驟停3.心電圖：血鉀濃度在7mmol/L時：早期為高尖T波，QT間期延長fenny2004高鉀血癥：高尖T波，QT間期延長fenny2004處理原則1.迅速降低血鉀濃度（1）停止鉀的攝入（2）使K+轉入細胞內靜脈輸注5%碳酸氫鈉靜脈輸入25%葡萄糖100-200ml+胰島素（3）口服或直腸灌注陽離子交換樹脂（4）血液透析/腹膜透析2.防治心律失常：10%葡萄糖酸鈣20mliv3.治療原發病fenny2004fenny2004鈣代謝異常低鈣血癥表現：神經、肌肉興奮性增加急癥處理：10%葡萄糖酸鈣10ml緩慢靜推fenny2004第二節酸堿的平衡及失調fenny2004一、酸堿平衡人體依靠下列三方面來調節體內酸堿平衡：（一）體液中的緩沖系統

代謝性酸中毒←減少 增多→代謝性堿中毒（CO2CP↓，pH↓) （CO2CP↑，pH↑） ↖ ↗

[HCO3-] [H2CO3] ↙↘呼吸性酸中毒←增多 減少→呼吸性堿中毒（PaCO2↑,pH↓) （PaCO2↓,pH↑)fenny2004fenny2004（二）肺的調節作用肺是通過控制呼出CO2的量來調節血中的碳酸濃度

（三）腎臟的調節作用腎調節酸堿平衡的機理是（1）H+--Na+交換（2）HCO3-的重吸收（3）分泌NH3與H+結合成NH4+排出（4）尿的酸化

fenny2004二、酸堿平衡的失調fenny2004（一）代謝性酸中毒

metabolicacidosis

體內HCO3

-丟失過多，臨床最常見fenny2004原因：1.代謝性產酸太多：缺血、缺氧—乳酸性酸中毒2.急性腎功能衰竭：排H+過程受阻3.高氯性酸中毒4.機體喪失碳酸氫根：腸瘺、膽瘺、胰瘺fenny2004fenny2004臨床表現1.

呼吸：加深加快(50次/分），呼吸有力，呼氣中帶酮味（最突出的表現）2.

循環系統：面潮紅，心率加快，血壓偏低3.神經系統：疲乏、嗜睡fenny2004實驗室檢查1.動脈血氣分析pH↓（<7.35）[HCO3-]↓↓PaCO2正?；蜉p度↓2.尿pH↓3.血清鉀↑fenny2004處理原則1.治療原發病2.糾正HCO3-的不足補充NaHCO3（[HCO3-]〈10mmol/L）

5%NaHCO3（mmol)=（HCO3-的正常值（mmol/L）-測定值（mmol/L）×體重（kg）×0.4

fenny2004（二）代謝性堿中毒

metabolicalkalosis體內H+丟失或HCO3-增多所致

原因：

1.酸性胃液（H+）丟失過多：持續性嘔吐、長期胃腸減壓2.低血鉀性堿中毒3.利尿劑的作用：低氯性堿中毒fenny2004臨床表現1.呼吸：變淺變慢2.精神：譫妄、精神錯亂、嗜睡3.神經、肌肉：腱反射亢進、手足抽搐fenny2004實驗室檢查1.動脈血氣分析pH↑（<7.45）[HCO3-]↑PaCO2正?；颉?2.尿pH↑（>7）3.血生化：K+↓、Ca+↓

fenny2004處理原則1.

治療原發病2.

糾正堿中毒低氯性堿中毒：輸生理鹽水低鉀性堿中毒：補鉀嚴重者：用稀鹽酸溶液3.處理并發癥：低鉀、低鈣、脫水（低滲）fenny2004（三）呼吸性酸中毒

respiratoryacidosis肺泡通氣障礙，致血液中的PaCO2過多fenny2004病因：1.呼吸道梗阻2.支氣管痙攣3.

急性肺水腫4.

麻醉過深、呼吸機使用不當fenny2004臨床表現1.

胸悶、氣促、呼吸困難、紫紺2.

持續性頭痛3.突發性心室纖顫：與高鉀血癥有關fenny2004fenny2004實驗室檢查1.動脈血氣分析pH↓（<7.35）PCO2↑↑（60mmHg）[HCO3-]正常或↑2.尿pH↓fenny2004處理原則1.治療原發病2.改善通氣功能fenny2004（四）呼吸性堿中毒

repiratoryalkalosis肺泡通氣過度、體內排出過多的CO2致PaCO2病因：1.

感染、發熱、顱腦損傷或病變致過度換氣

2.人工呼吸機輔助呼吸時，通氣過度fenny2004臨床表現1.

呼吸：胸悶，呼吸急促2.

神經肌肉：手足、口周麻木感、手足抽搐，肌腱反射亢進3.頭暈、意識障礙—腦缺氧fenny2004實驗室檢驗1.動脈血氣分析pH↑（>7.45)PaCO2↓[HCO3-]正?；颉?.尿pH↑fenny20041.關鍵是治療原發病2.對癥：增加呼吸道死腔，減少CO2的呼出手足抽搐者：10%葡萄糖酸鈣靜脈注射處理原則fenny2004符號 名稱 正常范圍pH 酸堿度 7.35-7.45PaO2 動脈血氧分壓 98-100mmHgPaCO2 動脈血二氧化碳分壓 35-45mmHgHCO3-（AB） 碳酸氫根濃度 22-27mmol/LSB 標準碳酸氫根濃度 24mmol/LBB 緩沖堿 45-55mmol/LBE 剩余堿 ±3mmol/LCO2CP 二氧化碳結合力 22-29mmol/LSaO2 氧飽和度（動脈血） 98%二、臨床血氣分析符號、名稱和正常值fenny2004

下列哪項不符合代謝性酸中毒的特點？血PaCO248mmHg

血漿[HCO3-]14mmol/L

血PH值7.3

尿PH值4.4

急性腹膜炎癥時，呼吸加深加快，[HCO3-]9mmol/L，可能是A.代謝性酸中毒B.代謝性堿中毒C.呼吸性酸中毒D.呼吸性堿中毒fenny2004

一病人血氣分析結果為：pH：7.15，[HCO3-]↓，可能是為：A.代謝性酸中毒B.代謝性堿中毒C.呼吸性酸中毒D.呼吸性堿中毒

一病人血氣分析結果：pH：7.25，[HCO3-]↑，PaCO2↑，可能是A.代謝性酸中毒B.代謝性堿中毒C.呼吸性酸中毒D.呼吸性堿中毒fenny2004下列哪項不符合呼吸性堿中毒的特點：A.血PaCO232mmHgB.血漿CO2CP25mmol/LC.血PH值7.48D.尿PH值6.7有一病人血氣分析結果為：PaCO247mmHg,CO2CP35mmol/L,PH7.3,K+3.1mmol/L,