急性肺動脈栓塞診斷和處理衣為民ClassesofrecommendationsLevelsofevidenceVenousthromboembolism(VTE)靜脈血栓栓塞deepveinthrombosis(DVT)深靜脈血栓形成pulmonaryembolism(PE)肺動脈栓塞流行病學VTE：年發病率100-200/10萬2004年，歐洲6國4.544億人口，31.7萬死于肺栓塞（69.8/10萬）猝死：34%死前未診斷：59%死前明確診斷：7%兒童住院兒童年發病率：53-57/10萬社區兒童年發病率：1.4-4.9/10萬病理生理學肺動脈高壓（肺動脈血管床總面積堵塞30-50%）PE誘發血管收縮血栓環素A2和5-羥色胺釋放致肺血管阻力增加動脈順應性下降病理生理學肺動脈高壓循環衰竭呼吸衰竭診斷流程詢問病史，尋找診斷線索評價臨床可能性（根據Wellsrule）以決定進一步診斷策略低度可能性、中度可能性、高度可能性不太可能（unlikely）、可能（likely）評價PE危險性（根據血流動力學）指導進一步診斷高危PE非高危PE評估預后：已明確PE診斷后行早期死亡風險分層，以選擇治療策略死亡高危死亡中危（中-高、中-低）死亡低危臨床表現癥狀和體征非特異性可無癥狀診斷線索：呼吸困難、胸痛、暈厥先兆或暈厥、咳血低血壓、休克肺栓塞嚴重性臨床分類高危（大塊）肺栓塞非高危（非大塊）肺栓塞VTE危險（易感）因素危險因素：30%無危險因素VTE危險因素強危險因素(oddsratio>10)下肢骨折心衰或房顫/房撲住院（3月內）髖或膝關節置換大創傷急性心肌梗死(3月內）既往靜脈血栓栓塞脊髓損傷VTE危險因素中度危險因素(oddsratio2–9)膝關節關節鏡手術自動免疫性疾病輸血中心靜脈置管化療充血性心衰或呼吸衰竭紅細胞生成刺激劑激素替代治療體外受孕VTE危險因素中度危險因素(oddsratio2–9)感染（特別是肺炎、泌尿系感染和HIV直腸炎癌癥（轉移性腫瘤最高危）口服避孕藥癱瘓性中風產后期淺表靜脈血栓形成血栓形成傾向VTE危險因素Weakriskfactors(oddsratio<2)臥床>3天糖尿病高血壓受限于坐位(如長時間坐車、飛機旅行)高齡腹腔鏡手術(如膽囊切除術)肥胖妊娠靜脈曲張常規檢查血氣分析低氧血癥：40%動脈血壓飽和度正常，20%肺泡-動脈血氧梯度正常低二氧化碳血癥BNP、D-二聚體X線胸片：多正常或非特異性表現排除其他疾病心電圖心電圖右室張力增加V1–V4導聯T波倒置V1導聯QRS波呈QR型S1Q3T3圖形不完全性/完全性右束支阻滯竇性心動過速房性心律失常：房顫心電圖65歲女性患者，因行膽囊摘除手術后臥床5天后突感胸痛3小時而記錄本心電圖。患者術前常規心電圖檢查正常。心電圖顯示電軸右傾，V1R波為主，V6有S波，V1-4導聯T波倒置，竇性心律（98次/分）心電圖手術后長期臥床的老年女性患者突發心悸、呼吸困難半小時記錄的心電圖。心電圖可見竇性心動過速，且V1-4導聯出現ST-T改變。但該患者的癥狀在1個半小時后自動緩解，而上述心電圖改變在第二天亦隨之消失心電圖上為患者發病心電圖，下為呼吸困難發作后1小時心電圖。發病后心電圖出現III、aVF、V1-V3導聯T波異常倒置，且伴I、II、III、aVL、aVF、V5、V6導聯出現S波。心電圖上圖為左下肢疼痛患者就診時的心電圖。下圖為3天后病人突發胸痛急診心電圖顯示電軸偏右、S1Q3T3圖形、右束支傳導阻滯。心電圖原因不明呼吸困難或胸痛的患者，心電圖若前間壁及下壁同時出現缺血樣改變，都應考慮將急性肺栓塞可能。發病前發病后1h發病后1/2h發病后4h評價臨床可能性評價臨床可能性評價臨床可能性三分法低度可能性：PE可能性10%中度可能性：PE可能性30%高度可能性：PE可能性65%二分法不太可能：PE可能性12%針對性檢查D-二聚體肺動脈CT造影肺灌注顯像肺動脈造影肺動脈MR心臟超聲加壓靜脈超聲成像（CUS)肺動脈CT造影PE的PCTA影像肺動脈CT造影主、左肺動脈內充盈缺損右肺動脈內充盈缺損對MDCT的評價螺旋多層CT（MDCT）包括（CTA-CTV）已成為PE和近段DVT首選的影像學檢查手段。至少可顯示至肺動脈段一級血管。直接（與心臟超聲相比）敏感性高、特異性強無創（與肺動脈造影相比）快捷（與所有其他影像學方法相比）缺點：不能床旁檢查對MDCT的評價多個研究發現：MDCT（CTA-CTV）陰性者中，存在近段DVT可能性為0.9%~1.3%，3月后發生VTE的可能性為1.5%。對非高度臨床可能性患者，MDCT陰性可作為除外PE的合適的標準。但對高度臨床可能性患者，MDCT陰性是否還需進一步檢查存在爭議。對MDCT的評價MDCT示段或段以下水平PE：對非低度臨床可能性患者，可作為確診依據但對低度臨床可能性患者，診斷價值較低，需考慮行進一步檢查，特別是局限于段或段下動脈的單個血栓對MDCT的評價MDCT對孤立的段下PE檢出率9.4%(5.5–14.2%)，其臨床意義是有疑問的（陽性預測值低）。此時應查CUS，以明確患者是否存在需治療的DVT。有孤立的段下PE，但無近段DVT，因個體考量，并權衡PE的臨床可能性和出血風險。對MDCT的評價MDCT可注射一次造影劑完成CTA+CTV敏感性從83%提升至90%，而特異性仍為95%。陰性預測值增加無明顯臨床意義為避免過多的輻射（特別對年輕女性），應考慮超聲替代CTV肺動脈造影（DSA)PE的DSA影像

心臟超聲心臟超聲心臟超聲收縮期壓力超負荷示室間隔被壓扁

右心嚴重擴張三尖瓣返流三尖瓣返流提示肺動脈高壓

診斷策略診斷策略診斷建議擬診PE伴休克或低血壓急診肺動脈CTA或床旁超聲心動圖高危PE并RV不全、不能行CTA：CUS和/或TOE不穩定病人：肺動脈造影擬診PE無休克或低血壓建議用有效的標準診斷PE診斷建議臨床評估建議用基于臨床判斷或有效的預測規則評價臨床可能性診斷策略診斷建議D-二聚體用于低或中度臨床可能性、或PE-unlikely門、急診病人低度臨床可能性、或PE-unlikely病人：高敏或中度敏感方法正常D-dimer可除外PE中度可能性病人：中度敏感性方法陰性需考慮行進一步檢查高度臨床可能性病人：不建議查D-dimer，因即使高敏感方法陰性結果也不能安全地除外PE診斷建議肺動脈CTA低、中度臨床可能性或PE-unlikely病人：CTA正常安全除外PE高度臨床可能性或PE-likely病人：CTA正常可以安全除外PECTA發現一段或更近端血栓：確診PE單一段下血栓：考慮進一步檢查確診診斷建議通氣/灌注（V/Q）掃描肺灌注掃描正常：排除PEV/Q掃描高度可能：確診PEV/Q掃描可疑陽性：結合低臨床可能性或PE-unlikely、近端CUS陰性，可排除PE診斷建議下肢CUS下肢CUS尋找DVT可考慮選擇性用于懷疑PE病人，如果陽性發現，則不必再行行進一步影