PICC并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理主要內(nèi)容PICC概況2.PICC常見并發(fā)癥及原因、癥狀、預(yù)防和護(hù)理PICC概況全稱：外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherauyinsertedcentralcatheter，PICC）定義：是指經(jīng)外周靜脈(貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈)穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管，使導(dǎo)管頭端到達(dá)上腔靜脈的下1/3處或上腔靜脈和右心房交界處，為患者提供中、長期的靜脈輸液治療何為PICC？PICC適應(yīng)癥1

需要長期靜脈輸液的患者。2輸注刺激性藥物，如化療藥物等患者。3

輸注高滲性或黏稠性液體，如胃腸外營養(yǎng)液、脂肪乳等患者。4壓力輸液。5外周靜脈條件差。6早產(chǎn)兒。PICC常見并發(fā)癥1、穿刺時(shí)的并發(fā)癥2、穿刺后的并發(fā)癥

（1）送導(dǎo)管困難（1）穿刺點(diǎn)滲血、血腫（2）滲血、水腫（2）感染

（3）心律失常、刺激神經(jīng)（3）機(jī)械性靜脈炎（4）導(dǎo)管異位（4）血栓性靜脈炎

（5）空氣栓塞（5）化學(xué)性靜脈炎

（6）拔導(dǎo)絲困難（6）細(xì)菌性靜脈炎

（7）誤傷動(dòng)脈（7）導(dǎo)管移位和脫出（8）導(dǎo)管堵塞

（9）靜脈血栓形成

（10）拔導(dǎo)管困難

PICC并發(fā)癥穿刺時(shí)的并發(fā)癥

1、送導(dǎo)管困難送導(dǎo)管困難原因：多由于選擇的血管細(xì)小、血管的靜脈瓣多或血管痙攣等引起。預(yù)防和護(hù)理：（1）必須正確選擇血管上肢肘部靜脈表淺易顯露，相對于周圍淺表小靜脈血管腔大，血流豐富，休克或失水狀態(tài)下不易塌陷，易于穿刺，故為首選。（2）貴要靜脈管徑最粗，靜脈瓣較少，在置管體位下是導(dǎo)管頂端到位最直、最短的途經(jīng)；正中靜脈管腔粗，血管行走直觀，但靜脈瓣較多；頭靜脈進(jìn)入腋靜脈處形成的角度較大，有小分枝與頸外靜脈或鎖骨下靜脈相連，在臂部上升段還有狹窄，最易引起置管困難。左右側(cè)上肢均可，但由于右側(cè)較左側(cè)行程短，故多選右側(cè)。送導(dǎo)管困難（3）在送管過程中，病人取平臥位，頭偏向置管側(cè)肢體，下頜骨靠近鎖骨，置管側(cè)上肢外展與肩水平，用鑷子以每次大約0.3~0.6cm的速度推進(jìn)；如遇到送管困難可邊推注生理鹽水邊送管。當(dāng)送管過程中遇有阻力時(shí)，可囑病人放松肢體。送導(dǎo)管困難

2、穿刺部位滲血、血腫穿刺時(shí)的并發(fā)癥穿刺部位滲血、血腫原因：（1）置入針型號過大，留置導(dǎo)管過細(xì)；

（2）穿刺不當(dāng)或創(chuàng)傷性穿刺；（3）選擇血管不當(dāng)；（4）有出血傾向；（5）穿刺部位活動(dòng)過度；預(yù)防和護(hù)理：關(guān)鍵是掌握正確的穿刺技巧。當(dāng)穿刺針見有回血后保持針的位置，向前推進(jìn)插管鞘，使之進(jìn)入血管，左手輕壓入點(diǎn)外血管上方，并妥善固定插管鞘避免移動(dòng)，同時(shí)松開止血帶，右手從插管鞘內(nèi)退出穿刺針，插入PICC導(dǎo)管約10cm后緩慢退出插管鞘并用無菌方紗塊輕壓穿刺點(diǎn)以減少出血。術(shù)后局部壓迫止血15~30min，24h內(nèi)適當(dāng)限制臂部活動(dòng)。如有凝血機(jī)制障礙者，局部加壓止血時(shí)間延長。也可以采取2人配合穿刺法，即穿刺入靜脈見有回血后，退出金屬套管針之前，另一個(gè)壓迫住穿刺靜脈上方，可以有效減少或避免出血穿刺部位滲血、血腫

4、心率失常、刺激神經(jīng)穿刺時(shí)的并發(fā)癥心律失常、刺激神經(jīng)原因：由于導(dǎo)管插入過深可刺激上腔靜脈叢引起心律失常和刺激神經(jīng)，或者定位不當(dāng)導(dǎo)致導(dǎo)管進(jìn)入頸外靜脈。預(yù)防和護(hù)理：（1）首先要準(zhǔn)確測量靜脈的長度，國內(nèi)PICC導(dǎo)管置入長度的傳統(tǒng)測量方法多按廠家說明執(zhí)行：即術(shù)側(cè)上肢外展90°，從穿刺點(diǎn)沿靜脈走行至右側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)再向下反折到第二、三肋間即為插管長度。（2）不同穿刺靜脈的行程也不一致，如貴要靜脈的行程可能比頭靜脈為短，測量中也應(yīng)注意。老年病人、有心臟疾患的病人，在實(shí)際置管過程中寧短勿長。（3）每位病人置管后必須作胸透拍片，以確定中心靜脈導(dǎo)管的位置，若過長，可退出導(dǎo)管少許。為預(yù)防導(dǎo)管誤入頸外靜脈，當(dāng)導(dǎo)管送入至腋窩時(shí)囑病人將頭側(cè)向正在穿刺的肢體，使下巴盡貼近肩部，同時(shí)盡量避免選擇頭靜脈。心律失常、刺激神經(jīng)4、導(dǎo)管異位穿刺時(shí)的并發(fā)癥原因：（1）病人體位不當(dāng)（2）選擇頭靜脈穿刺（3）異常靜脈解剖位置（4）既往手術(shù)或外傷史（5）測量誤差

導(dǎo)管異位預(yù)防和護(hù)理：（1）插管前充分評估,擺好病人的體位再穿刺（2）盡量避免在頭靜脈穿刺（3）改變體位（4）導(dǎo)管進(jìn)入頸靜脈可用20ml生理鹽水快速?zèng)_管導(dǎo)管異位穿刺時(shí)的并發(fā)癥5、空氣栓塞原因：

未及時(shí)上肝素帽，空氣進(jìn)入血液系統(tǒng)，空氣意外注入。

表現(xiàn)：

胸痛、氣急、低血壓、脈速、意識(shí)改變，甚至死亡。空氣栓塞預(yù)防和護(hù)理：

置入導(dǎo)管、拔除導(dǎo)管過程中,讓病人實(shí)施瓦耳薩耳瓦手法(即吸氣后緊閉聲門、強(qiáng)行呼氣),以此來增加胸內(nèi)壓,避免空氣栓塞的發(fā)生.發(fā)生空氣栓塞時(shí),應(yīng)將導(dǎo)管向后折疊并夾住近端;出現(xiàn)管道分離時(shí)應(yīng)及時(shí)連接管道,以阻止更多的空氣進(jìn)入血管。病人取左側(cè)臥位,情況允許時(shí)將病人置于頭低足高位。給病人吸純氧,根據(jù)進(jìn)入空氣量的多少來決定是否行右心室穿刺抽氣。空氣栓塞6、拔導(dǎo)絲困難穿刺時(shí)的并發(fā)癥原因：強(qiáng)行送管，導(dǎo)管扭曲所致預(yù)防和護(hù)理：

不得強(qiáng)行送管；如遇阻力，調(diào)整穿刺時(shí)的體位，暫停1-2分鐘后清理拔出導(dǎo)絲。

拔導(dǎo)絲困難7、誤傷動(dòng)脈穿刺時(shí)的并發(fā)癥誤傷動(dòng)脈原因：（1）辨認(rèn)動(dòng)脈失誤；（2）穿刺過深，誤入動(dòng)脈；（3）不正確的穿刺技術(shù)預(yù)防：（1）正確識(shí)別動(dòng)脈（2）避免穿刺過深（3）掌握正確的穿刺技術(shù)護(hù)理：立即拔除導(dǎo)管，加壓止血誤傷動(dòng)脈穿刺后的并發(fā)癥1、穿刺點(diǎn)滲血、血腫癥狀

穿刺點(diǎn)滲血、劇痛、腫、麻木、刺痛、皮膚冷有斑紋。原因?qū)脶樞吞栠^大，留置導(dǎo)管過細(xì)；穿刺不當(dāng)或創(chuàng)傷性穿刺；選擇血管不當(dāng)；有出血傾向；抗凝治療的病人；穿刺部位活動(dòng)過度穿刺點(diǎn)出血。血腫預(yù)防：①置管前認(rèn)真評估。置管前必須仔細(xì)評估患者的各項(xiàng)指標(biāo)，尤其是凝血功能。嚴(yán)格掌握置管適應(yīng)證，加強(qiáng)心理護(hù)理，耐心解答患者及家屬提出的疑問。②選擇適宜的血管和部位。避開直接在血管上方及肘關(guān)節(jié)處穿刺，防止了穿刺點(diǎn)較長時(shí)間滲血，避免了穿刺點(diǎn)過低而血管相對較細(xì)引起的血管、神經(jīng)損傷及淋巴回流障礙。穿刺點(diǎn)出血。血腫護(hù)理：①改進(jìn)加壓包扎方法，置管成功后首先用無菌方紗輕壓穿刺點(diǎn)15～30min，然后在無菌敷貼外使用彈力繃帶加壓止血4h，告知患者24h內(nèi)適當(dāng)限制肘關(guān)節(jié)劇烈活動(dòng)，既達(dá)到了止血目的，又可減輕上肢的腫脹。②有明顯出血傾向者，用彈力繃帶加壓包扎12～24h并沙袋壓迫8h，止血效果明顯。也可在置管成功后將1塊明膠海綿對折后以穿刺點(diǎn)為中心進(jìn)行覆蓋，再覆以透明敷貼按壓穿刺點(diǎn)，從而達(dá)到有效止血的目的。穿刺點(diǎn)出血。血腫2、感染：

(1)、局部感染

(2)、導(dǎo)管相關(guān)性血行感(CRBSI)。穿刺后的并發(fā)癥局部感染癥狀：局部紅、腫、痛、局部膿性分泌物（針眼2cm內(nèi)）原因：皮膚插管處皮膚表面的細(xì)菌經(jīng)皮下隧道移居到導(dǎo)管腔外而引起，培養(yǎng)菌大多數(shù)為葡萄球菌、白色念珠菌導(dǎo)管相關(guān)性血行感感染(CRBSI）CRBSI

定義的標(biāo)準(zhǔn)是血管內(nèi)留置導(dǎo)管的患者有血行感染的臨床表現(xiàn)，并從導(dǎo)管和血培養(yǎng)中分離出相同的病原菌，無其他明顯感染來源。癥狀：發(fā)燒、寒戰(zhàn)、盜汗、胃部不適、疲乏、白細(xì)胞增多、血培養(yǎng)及導(dǎo)管培養(yǎng)陽性。原因：可能與操作者在各種治療過程中無菌操作不嚴(yán)格或操作不夠熟練污染導(dǎo)管裝置，或者患者皮膚菌群遷移、敷料浸濕后換藥不及時(shí)、污染液的直接輸入等導(dǎo)致感染有關(guān)；患者免疫功能與置管的感染呈負(fù)相關(guān)，即免疫功能越低，感染率越高。局部感染、CRBSI預(yù)防及護(hù)理

①加強(qiáng)無菌觀念，提高無菌操作水平，使用最大化無菌防護(hù)措施進(jìn)行置管操作和導(dǎo)管維護(hù)；②選擇材質(zhì)柔韌的硅膠管，減少導(dǎo)管對穿刺處周圍皮膚的摩擦刺激；③盡量選擇在肘窩上進(jìn)行穿刺，以減少患者特別是躁動(dòng)患者劇烈肢體活動(dòng)導(dǎo)致導(dǎo)管頻繁進(jìn)出穿刺點(diǎn)而對周圍皮膚的摩擦和細(xì)菌進(jìn)入血管；④選擇合適的消毒劑及皮膚消毒方法；⑤保持穿刺局部清潔干燥，定期無菌更換敷料。在敷料的選擇上可選用火棉膠敷料，因其可釋放銀離子，從而抑制細(xì)菌生長，減少感染的發(fā)生。靜脈炎定義：靜脈炎：由于物理、化學(xué)、感染因素對血管壁的刺激導(dǎo)致血管壁的炎癥反應(yīng)。主要有機(jī)械性靜脈炎、化學(xué)性靜脈炎、細(xì)菌性靜脈炎、血栓性靜脈炎。靜脈炎機(jī)械性靜脈炎化學(xué)性靜脈炎細(xì)菌性靜脈炎血栓性靜脈炎分類原因機(jī)械性靜脈炎化學(xué)性靜脈炎細(xì)菌性靜脈炎血栓性靜脈炎選擇的血管靠近關(guān)節(jié)部位，同一部位反復(fù)穿刺輸注藥物PH值過高或過低，高滲性液體、刺激性藥物局部消毒不嚴(yán)玻璃屑，橡皮塞；導(dǎo)管型號與血管粗細(xì)不匹配；沖封管方法不正確臨床表現(xiàn)炎癥中期血流慢或停止，血液粘稠度增加，紅細(xì)胞沉積炎癥初期血流速度加快局部發(fā)紅炎癥中期血管內(nèi)皮損害，通透性增加，輸入液體外滲炎性物質(zhì)刺激神經(jīng)末梢局部組織缺乏血供，代謝毒物沉積紅熱腫痛壞死靜脈炎的分級及分型分級：0無癥狀1輸液部位發(fā)紅，伴或不伴有疼痛2輸液部位疼痛，伴有發(fā)紅和（或）水腫3輸液部位疼痛，伴有發(fā)紅和（或）水腫，有條索狀物形成，可觸及條索狀靜脈4輸液部位疼痛，伴有發(fā)紅和（或）水腫，有條索狀物形成，可觸及條索狀靜脈，長度大于2.5cm，有膿液流出分型：紅腫型：沿靜脈走行皮膚紅腫、疼痛、觸痛硬結(jié)型：沿給藥靜脈局部疼痛、觸痛、靜脈變硬，觸之有條索狀感痛壞死型：沿血管周圍有較大范圍腫脹形成瘀斑至皮肌層閉鎖型：靜脈不通，逐步形成機(jī)化預(yù)防1,嚴(yán)格掌握置管的適應(yīng)癥與禁忌癥2,選擇合適的血管與導(dǎo)管應(yīng)選擇生物相容性好、與患者的血管粗細(xì)相適宜的導(dǎo)管類型。（采用肝素鹽水完全浸泡過的導(dǎo)管，具有抗凝與潤滑的作用，可減少置管時(shí)對內(nèi)膜的損傷。地塞米松預(yù)處理導(dǎo)管對PICC所致靜脈炎的預(yù)防作用優(yōu)于生理鹽水）3,嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程預(yù)防4,掌握熟練的穿刺技巧。護(hù)士必須經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)并取得相應(yīng)的資格后方可進(jìn)行置管操作。穿刺時(shí)動(dòng)作要輕柔、準(zhǔn)確，送管時(shí)不要過快，如遇阻力可適當(dāng)調(diào)整手臂的方向及高度，或稍拉回導(dǎo)管，微調(diào)穿刺針。靜脈痙攣時(shí)應(yīng)暫停送管，待3～5min后再緩慢送管。超聲引導(dǎo)下留置PICC，可了解血管的深度、管壁結(jié)構(gòu)、管腔情況，動(dòng)態(tài)了解導(dǎo)管頭位置，提高置管的成功率，大大減少機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生。5,觀察有無過敏6,嚴(yán)格按導(dǎo)管的護(hù)理原則護(hù)理7,做好護(hù)理宣教置管后的預(yù)防措施①術(shù)后48-72ｈ內(nèi)應(yīng)抬高肢體放松肢體②置管后在穿刺側(cè)上方用濕毛巾冷熱交替敷，當(dāng)天３－４次，每次３０ｍｉｎ③半導(dǎo)體激光照射和微波治療儀局部熱療④采用喜遼妥外涂及按摩靜脈走形處皮膚，防治淺表血栓性靜脈炎⑤輸液的同時(shí)用75%的酒精紗布濕敷上段血管，可預(yù)防和減少靜脈炎的發(fā)生護(hù)理1、抬高患肢并制動(dòng)，局部濕熱敷，遠(yuǎn)紅外線照射，外用消炎止痛膏（加少許地塞米松注射液進(jìn)行混合）局部包扎，一般2-3天癥狀消失2、５０％硫酸鎂濕熱敷，加頻譜儀烤燈，每天兩次，每次２０－４０ｍｉｎ能促進(jìn)局部血液循環(huán)，增加細(xì)胞功能，有消炎、鎮(zhèn)痛、解禁減輕色素沉著的療效用喜遼妥軟膏涂抹抑制組織中的蛋白質(zhì)分解及透明質(zhì)酸的活性，具有抗炎抗?jié)B出，促進(jìn)局部血液循環(huán)，刺激受損組織再生的功能護(hù)理護(hù)理如意金黃散濕敷，具有消腫止痛，活血散瘀的功效護(hù)理發(fā)生血栓性靜脈炎時(shí)勿急于拔管，避免產(chǎn)生活動(dòng)性栓子，遵醫(yī)囑使用抗凝劑及溶栓劑治療護(hù)理康樂寶的透明貼、水膠體敷貼對淺表性靜脈炎的療效好7、導(dǎo)管移位和脫出穿刺后的并發(fā)癥癥狀：滴速減慢、輸液泵報(bào)警、無法抽到回血、外量導(dǎo)管長度增加、輸液時(shí)疼痛、神經(jīng)異常、呼吸困難、聽覺異常原因：

①固