系統性紅斑狼瘡嘉興市第一醫院蔣黎純概念系統性紅斑狼瘡是自身免疫介導的，以免疫性炎癥為突出表現的彌漫性結締組織病。表現特點：自身抗體和多系統損害。認清疾病的本質關鍵一：自身免疫介導，主要是大量的自身抗體，抗原、抗體、補體結合形成的大量免疫復合物在病變組織中的大量沉積；關鍵二：炎癥性疾病，疾病發作時的炎癥指標可有一定增高，血沉、CRP等，當然疾病穩定后炎癥指標也可不高。流行病學資料好發于生育年齡女性，女：男為7~9:1患病率70/10萬人女性中高達113/10萬人系統性紅斑狼瘡有什么表現？全身癥狀：疲勞、發熱、體重減輕等，并無明確特異性，但是長時間出現相關癥狀，而找不到其他疾病依據的，及時進行免疫系統的相關檢查，有助于盡早診斷。系統性紅斑狼瘡有什么表現？皮膚粘膜損害蝶形紅斑盤狀紅斑血管炎脫發雷諾現象網狀青斑光過敏粘膜損害系統性紅斑狼瘡有什么表現？蝶形紅斑系統性紅斑狼瘡有什么表現？盤狀紅斑系統性紅斑狼瘡有什么表現？網狀青斑系統性紅斑狼瘡有什么表現？雷諾現象系統性紅斑狼瘡有什么表現？關節及肌肉表現：關節炎或者關節痛，絕大部分無畸形，但也有個例可以出現畸形，但X線下大多無明顯的關節間隙狹窄和關節骨質的侵蝕性破壞。畸形以關節半脫位最常見。肌肉表現為肌痛、肌無力、肌酸激酶（CK）增高等。股骨頭無菌性壞死。系統性紅斑狼瘡有什么表現？腎臟：最常見的受累臟器！蛋白尿、血尿、夜尿增多、下肢浮腫、顏面浮腫、泡沫尿等，但腰酸并不多見。尿常規中蛋白、紅細胞增多，可有各種管型，肝功能中白蛋白可以下降，腎功能肌酐可以正常，也可以升高。系統性紅斑狼瘡有什么表現？狼瘡腎炎的病理分型（2003）Ⅰ型：輕度系膜性狼瘡腎炎Ⅱ型：系膜增殖性狼瘡腎炎Ⅲ型：局灶性狼瘡腎炎Ⅳ型：彌漫性狼瘡腎炎Ⅴ型：膜性狼瘡腎炎Ⅵ型：晚期硬化性狼瘡腎炎病情治療效果輕好||||||||重差系統性紅斑狼瘡有什么表現？呼吸系統：胸膜疾病：胸痛，胸腔積液；肺部病變：急性狼瘡肺炎、出血性肺泡炎、慢性間質性肺炎等；肺動脈高壓：肺循環的“高血壓”，急性增高可以導致猝死，慢性增高會導致右心功能不全，肺源性心臟病。系統性紅斑狼瘡有什么表現？神經精神狼瘡：精神癥狀：認知障礙，記憶力下降，計算能力、邏輯能力下降，情感改變等。神經癥狀：癲癇，感覺減退、異常，偏癱、截癱。由免疫系統直接損害神經細胞和神經系統血管炎導致的神經組織缺血、缺氧所致。系統性紅斑狼瘡有什么表現？心血管系統：心包：心包炎、心包積液等；冠狀動脈：冠狀動脈血管炎/血管病；心肌：心肌炎；心內膜：心內膜炎；內臟雷諾征：遇冷引起的短暫肺動脈高壓。系統性紅斑狼瘡有什么表現？消化系統：表現多樣，可有腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、食欲不振等。腸系膜血管炎：可表現為腸梗阻、腸穿孔。腹膜炎、腹水。肝功能異常。自身免疫性胰腺炎。系統性紅斑狼瘡有什么表現？造血及淋巴系統：可以導致血細胞數量異常、凝血功能異常，纖維蛋白溶解異常。貧血：溶血性貧血，慢性炎癥性貧血，尿毒癥導致的腎性貧血等。白細胞減少。血小板減少。淋巴結、肝脾腫大。系統性紅斑狼瘡有什么表現？易合并出現的免疫系統疾病：抗磷脂抗體綜合征：表現有動脈和（或）靜脈血栓形成，習慣性自發性流產，血小板減少，血清抗磷脂抗體陽性。干燥綜合征：外分泌腺體（唾液腺、淚腺等）的慢性自身免疫性炎癥。可導致口干、眼干、多發齲齒、痰液減少、肺間質病變、肺大泡、腎小管性酸中毒等。我國SLE診斷標準（86年上海標準）蝶形紅斑或盤狀紅斑光敏感口腔黏膜潰瘍非畸形性關節炎或多關節痛胸膜炎或心包炎癲癇或精神癥狀蛋白尿、管型尿或血尿白細胞少于4*109/L或血小板少于100*109/L或溶血性貧血免疫熒光抗核抗體陽性抗雙鏈DNA抗體陽性或狼瘡細胞陽性抗Sm抗體陽性補體C3降低皮膚狼瘡帶試驗（非皮損部位）陽性或腎活檢陽性。符合上述13項的任何4項，可診斷為紅斑狼瘡，符合三項者疑似紅斑狼瘡。美國SLE診斷標準(美國風濕病學會1997年修訂)1、顴部紅斑；2、盤狀紅斑；3、光過敏；4、口腔潰瘍；5、關節炎；6、漿膜炎；7、腎臟病變；8、神經系統異常：1)抽搐；2)精神病。9、血液學異常：1)溶血性貧血伴網織紅細胞增多；2)白細胞減少,2次或2次以上檢測<4.0*109/L；3)淋巴細胞少,2次或2次以上檢測<1.5*109/L；4)血小板減少,<100*109/L,但非藥物所致。10、免疫學異常：1)抗dsDNA抗體陽性；2)抗Sm抗體陽性；3)APL陽性：ACL陽性；狼瘡抗凝物陽性；梅毒血清學試驗假陽性11、抗核抗體。★病人如果達到11條中的4條或4條以上，即能診斷為系統性紅斑狼瘡SLE診斷的補充說明修訂后的分類標準去掉了臨床多已棄用的LE細胞項目；在抗磷脂抗體方面，除梅毒血清學假陽性外，增設了ACL、狼瘡抗凝物的內容，其他項目同1982年ACR標準.≥4/11，敏感性95%，特異性85%分類標準≠診斷標準區別“硬”證據(hardfinding)和“軟”證據(softfinding):e.g.腎小球腎炎+ANA高滴度陽性+dsDNA>40U/ml(Farr法），盡管僅3條，但基本可確診SLE。2009年SLICCSLE分類標準急性或亞急性皮膚狼瘡包括：頰部紅斑（若有頰部盤狀紅斑則不計該項）、大皰性狼瘡、中毒性表皮壞死松解癥、丘疹樣皮疹和光過敏。前提：排除皮肌炎。慢性皮膚狼瘡包括：盤狀狼瘡（局部或全身性）、肥厚性（疣狀）狼瘡、黏膜狼瘡、狼瘡性脂膜炎（深部狼瘡）、腫脹性狼瘡、凍瘡樣狼瘡、盤狀狼瘡和扁平苔蘚重疊。口鼻部潰瘍包括：上顎、頰黏膜、舌和鼻咽部潰瘍。排除：血管炎、白塞病、皰疹感染、炎性腸病、反應性關節炎、化學性潰瘍。脫發非瘢痕性脫發。排除：斑禿、藥物性脫發、缺鐵性脫發、雄激素相關脫發。關節炎不管是否為侵蝕性關節炎。關節腫痛須伴有30分鐘以上的晨僵，腫痛范圍局限于關節部位。腎臟病變尿蛋白肌酐比>0.5mg/mg,尿蛋白定量(24h)>0.5g或有紅細胞管型。神經病變包括：癲癇、單神經炎、脊髓炎、外周或顱神經病變、急性精神混亂狀態。血液學異常溶血性貧血。白細胞減少/淋巴細胞減少。血小板減少。以上三條成為三個相互獨立的條件，而且只要有一次不正常即可認為異常。免疫學標準抗Sm抗體、抗dsDNA抗體、抗磷脂抗體被分成三條互相獨立的條件。抗dsDNA抗體陽性界定更嚴格。抗磷脂抗體中納入了β2-GP1。納入了補體下降。納入了沒有貧血的Coombs陽性（但若有溶血性貧血則此條不計）。腎活檢腎活檢作為一條獨立標準。如果腎活檢為狼瘡性腎炎，那么只要有ANA或抗dsDNA抗體的陽性就可以診斷SLE。評價新標準是SLICC經過8年時間，運用更嚴格科學的方法學，并融入了近年來對SLE免疫的新認識的結果。與1997標準相比，有更高的敏感性（97%VS83%），但特異性較低（84%VS96%）。新標準更重視臟器受累，更強調臨床和免疫的結合，依然簡便易行。是SLE診斷的新里程碑，可以使缺乏典型臨床癥狀的SLE患者更早的得到診斷和治療。SLE起病的不典型表現舉例１）原因不明的反復發熱；抗炎退熱治療往往無效；２）多發和反復發作的關節痛和關節炎，往往持續多年而不產生畸形；３）持續性或反復發作的胸膜炎、心包炎；４）抗生素或抗癆治療不能治愈的肺炎；５）不能用其他原因解釋的皮疹，網狀青紫，雷諾氏現象；６）腎臟疾病或持續不明原因的蛋白尿；７）血小板減少性紫癜或溶血性貧血；８）不明原因的肝炎；９）反復自然流產或突發深靜脈栓塞或血管阻塞性中風發作。SLE病情活動性判斷輕型SLE表現關節炎口腔潰瘍皮疹胸膜炎其它：低熱、疲勞等重型SLE表現（心臟）冠狀動脈血管炎/或血管病Libman-Sacks心內膜炎心肌炎心包填塞惡性高血壓重型SLE表現（肺臟）肺動脈高壓肺出血肺炎肺梗塞肺萎縮（Shrinkinglung）肺間質纖維化重型SLE表現（血液系統）溶貧粒細胞減少(WBC<1,000/mm3)血小板減少(<50,000/mm3)血栓性血小板減少性紫癜血栓形成（靜脈/或動脈）重型SLE表現（腎臟）腎小球腎炎持續不緩解急進性腎小球腎炎腎病綜合征重型SLE表現（消化系統）腸系膜血管炎胰腺炎重型SLE表現（神經系統）抽搐急性意識障礙昏迷腦卒中橫貫性脊髓炎單神經炎/多神經炎視神經炎精神性發作脫髓鞘綜合征重型SLE表現（皮膚）血管炎彌漫性嚴重的皮損，潰瘍，大泡重型SLE表現（其他）嚴重肌炎高熱(非感染性，有衰竭表現）國際上幾個SLE活動性判斷標準SLEDAI(SystemicLupusErythematosusDiseaseActivityIndex)SLAM(SystemicLupusActivityMeasure)BILAG(BritishIslesLupusAssessmentGroupindex),OUT(HenkJanOutscore)LACC(lupusactivitycriteriacount),其他：ECLAM(EuropeanConsensusLupusActivityMeasure),LAI(LupusActivityIndex),SIS(NationalInstitutesofHealthSLEIndexScore)SLEDAI積分癲癇8蛋白尿4精神癥狀8膿尿4器質性腦病8新出現的紅斑2顱神經病變8脫發2狼瘡性頭痛8粘膜潰瘍2視網膜病變8胸膜炎2腦血管意外8心包炎2血管炎8低補體血癥2關節炎4ds-DNA滴度升高2肌炎4發熱1管型尿4白細胞減少1血尿4血小板減少1SLEDAI積分SLEDAI積分對SLE病情的判斷：0-4分基本無活動,5-9分輕度活動,10-14分中度活動,>=15重度活動。注意點診斷標準里的癥狀是指整個病程中是否出現。SLEDAI中的癥狀是指評估時間點時存在的癥狀。如患者起病是蝶形紅斑，后紅斑消退，現在出現了腎臟病變，表現為蛋白尿，那么診斷需要記入2條：蝶形紅斑和腎臟病變。而現在SLEDAI評分則只記入蛋白尿的4分。SLE的治療治療原則1、早發現、早治療；2、臟器受損程度的評估；3、初次徹底治療，使之不再復發；4、制定觀察療效的指標、活動性指標及臟器功能改善的指標；5、治療方案及藥物劑量必須個體化，檢測藥物的毒副作用；6、定期全面檢查，維持治療；7、恢復社會活動及提高生活質量。去除誘因避免日光照射；停用可能誘發狼瘡活動的藥物、食物、化妝品、染發劑等；控制誘發病情活動的感染；孕婦狼瘡活動，根據病情需要選擇中止妊娠（人工流產、引產、提前剖宮產）等。控制急性炎癥及過敏反應★糖皮質激素；非甾體類抗炎鎮痛藥；靜脈注射丙球；新型生物制劑（針對炎癥因子的，如腫瘤壞死因子拮抗劑等）。糾正免疫異常1、清除自身抗體、免疫復合物：血漿置換、血液凈化等；2、控制自身免疫細胞數量、功能：免疫抑制劑（環磷酰胺、驍悉等），抗瘧藥（氯喹、羥氯喹），生物制劑（針對細胞的，如美羅華）等。針對受累臟器的處理如血管病變嚴重，需要擴血管、抗凝、溶栓處理；如腎功能不全、尿毒癥期，需要血透；如癲癇發作，需要抗癲癇藥物治療；如肺部受累，需要氧療，必要時予呼吸機支持等等。預防藥物毒副作用的治療必須權衡治療的“利”與“弊”，努力達到療效最大化和毒副作用最小化；藥物的毒副作用一部分取決于個體的差異，代謝的遺傳因素；另一部分取決于藥物的劑量及療程。腎上腺糖皮質激素的種類短效糖皮質激素：可的松，氫化可的松；中效糖皮質激素：潑尼松（強的松），潑尼松龍，甲潑尼龍（美卓樂）等；長效糖皮質激素：地塞米松，倍他米松（得寶松）等。腎上腺糖皮質激素的副作用1.靜脈迅速大劑量用藥可能發生全身性過敏反應。包括面部、鼻黏膜、眼瞼腫脹等麻疹、氣短、胸悶、喘鳴；2.長程用藥可引起醫源性柯興綜合癥；3.精神癥狀；4.抵抗力下降，感染危險升高；重者可危及生命。5.低血鉀；6.高脂血癥；7.糖尿病；8.胃腸道黏膜受損，誘發潰瘍及出血；重者可危及生命。9.骨量下降及骨質疏松癥；10.下丘腦-垂體-腎上腺軸受抑制，停藥后出現糖皮質激素停藥綜合癥；11.無菌性骨壞死，包括無菌性股骨頭壞死；12.肌炎和肌無力；以上情況，重者會危及生命。

免疫抑制劑的種類環磷酰胺（CTX）甲氨蝶呤（MTX）來氟米特（愛若華、妥抒，LEF）硫唑嘌呤（依木蘭，AZA）環孢素（新山地明，CsA）霉酚酸酯（驍悉、賽可平、扶異，MMF）植物制劑：雷公藤多苷片等免疫抑制劑的副作用1）消化道反應：食欲減退、惡心、嘔吐、腹瀉、粘膜反應、肝功能影響等，多與劑量相關。2）骨髓抑制：貧血、白細胞、血小板減少。3）環磷酰胺的代謝產物可引起出血性膀胱炎。大量補液可避免。4）皮膚及神經毒性：皮疹、脫發、口周及肢端麻木、藥物滲漏造成局部反應。5）心肺毒性：常規劑量環磷酰胺不產生心臟毒性，但高劑量時可引起心肌壞死，偶有發生肺纖維化。6）免疫功能下降：發復感染、發熱。7）生殖毒性，如停經或精子缺乏。嚴重者可引起終生不育。8）過敏反應：可出現皮疹、氣促、粘膜水腫，甚至過敏性休克、肝臟損害。以上情況，重者會危及生命。抗瘧藥氯喹、羥氯喹（芬樂，HCQ）對于狼瘡的皮膚病變效果顯著，對骨骼肌肉癥狀，輕微全身癥狀有效，常為首選藥物。一方面調節免疫，另一方面降低感染機會及心腦血管事件風險。主要的副作用是需要注意眼底病變，如果出現視物不清和視野缺損、縮小，及時眼科檢查。早期的病變是可逆的。沙利度胺商品名為反應停。對于皮膚癥狀有一定療效，且有鎮吐作用。副作用有致畸作用（海豹兒），疲乏眩暈，非劑量依賴性多神經病變等。孕婦禁用，多選擇睡前服用，一旦出現麻木，感覺異常，及時來院診治、停藥、營養神經治療。紅斑狼瘡治療的新技術生物制劑：針對某一種免疫細胞或炎癥因子等單一炎癥反應鏈中間物。通俗的理解就是如果把傳統的免疫抑制劑理解為大面積無差別轟炸，生物制劑就是精確制導導彈定點攻擊。其生產的工藝來源于現代生物技術，統稱生物制劑。生物制劑的用途目前主要在免疫性疾病、腫瘤和血液病治療上。紅斑狼瘡治療的新技術生物制劑的展望：抗CD20單抗（美羅華）B細胞耐受原抗B淋巴細胞刺激因子抗體CTLA-4Ig紅斑狼瘡治療的新技術生物制劑的缺點：目前技術尚不成熟，長期的療效觀察資料不夠。很多藥物尚處在試驗階段，國內無法獲得。專利技術多在國外，價格昂貴，代價大，目前醫保不報銷。紅斑狼瘡治療的新技術血液凈化治療：利用血透技術，將病人的血液在體外進行血液凈化，用免疫吸附柱將患者血液內的大量免疫復合物進行清除，以達到控制疾病急性爆發的手段之一。既往曾有血漿置換方法，手段、目的類似，但需要大量的血漿，而且外來的血漿也帶來了傳染疾病的可能。紅斑狼瘡治療的新技術干細胞移植：免疫異常的根本是免疫細胞的異常活化，易感基因的表達，從而產生異常的免疫物質，最終導致疾病的發作。干細胞移植是在骨髓移植的基礎上發展而來的。通過重建免疫系統而期待根治疾病。骨髓干細胞移植；外周血干細胞移植；臍帶血干細胞移植；胎肝干細胞移植。同種異體造血干細胞移植；自體造血干細胞移植。紅斑狼瘡治療的新技術但是干細胞移植存在很多問題：移植前需要已有免疫系統的清除，需要大劑量化療，隨之帶來的巨大毒副作用和感染的風險。自體造血干細胞移植并未清除易感基因的攜帶，可在一段時間內去除疾病，但不能排除再發的可能。同種異體造血干細胞移植需要配型，治療后效果好，但是尋找合適的干細胞來源是一大難題。移植的失敗幾率較自體的要高。費用昂貴（10萬元起）。SLE合并重要臟器累及的治療狼瘡性腎炎肺動脈高壓神經精神狼瘡LN的治療腎活檢確定疾病診斷評估疾病活動度，可逆性改變與不可逆性改變確定預后制定治療方案尿常規檢查方便簡捷，但注意試驗室誤差6月內24小時蛋白尿下降至<1g提示預后良好LN的治療腎炎預后腎活檢尿沉渣