肝硬化

HepaticCirrhosis

掌握要點

肝硬化病因肝硬化的臨床表現（失代償）腹水形成機制肝硬化并發癥肝硬化診斷自發性腹膜炎、難治性腹水的概念肝硬化的治療（一般處理、腹水）

各種慢性肝病的晚期階段一種或多種原因引起、肝臟彌漫性纖維化、假小葉形成、肝細胞結節性再生為特征，肝逐漸變形、變硬臨床—肝功能損害和門脈高壓為主要表現、晚期常出現消化道出血、肝性腦病、繼發感染等并發癥發病率100/10萬。35～50歲最多，男：女為3.6～8.1：1概況病因

（一）病毒性肝炎主要為乙、丙、丁型病毒性肝炎，甲型、戊型肝炎不發展為肝硬化。肝炎后肝硬化多數表現為大結節性肝硬化；少數病例如病程緩慢遷延，炎性壞死病變較輕但較均勻，亦可表現為小結節性肝硬化。從病毒性肝炎發展至肝硬化的病程，可短至數月，長至數拾年。

急性感染慢性肝炎肝硬化肝癌死亡慢性攜帶者恢復肝纖維化恢復死亡靜止期肝硬化肝纖維化（二）慢性酒精中毒

長期大量飲酒，酒精的中間代謝產物乙醛對肝臟的直接損害，經脂肪肝而發展為肝硬化是酒精性肝硬化的主要發病機理。

80g,4年－－－肝纖維化

80g,10年－－－肝硬化

（三）非酒精性脂肪性肝炎NASH肥胖，NASH發病率升高20%NASH發展為肝硬化70%不明原因的肝硬化是緣于NASH（四）膽汁淤積

肝內膽汁淤積或肝外膽管阻塞持續存在，高濃度膽酸和膽紅素可損傷肝細胞，纖維組織增生而繼而形成肝硬化（繼發性）。與自身免疫因素有關的肝內細小膽管炎癥與梗阻所致者稱為原發性膽汁性肝硬化。（五）循環障礙--肝靜脈回流受阻

慢性充血性心力衰竭、縮窄性心包炎、各種病因引起的肝靜脈阻塞綜合癥（Budd–Chiari綜合癥）、肝小靜脈閉塞病，可致肝臟長期瘀血缺氧，小葉中心區肝細胞壞死，結締組織增生而導致瘀血性肝硬化，在形態上呈小結節性。（六）遺傳代謝性疾病

肝豆狀核變性或稱Wilson病。血色病-1抗胰蛋白酶缺乏癥半乳糖血癥

由遺傳代謝性疾病，致某些物質因代謝障礙而沉積于肝臟，引起肝細胞變性壞死、結締組織增生而形成肝硬化。（七）化學毒物或藥物

許多藥物和化學毒物可損害肝臟。如長期服用異煙肼、四環素、雙醋酚汀、甲基多巴、甲氨喋呤等，或長期反復接觸某些化學毒物如四氯化碳、磷、砷、氯仿等可引起藥物性或中毒性肝炎及慢性活動性肝炎，進而發展為中毒性（藥物性）肝硬化。

（八）自身免疫性肝炎(AIH)

與風濕免疫性疾病相關(九)寄生蟲感染血吸蟲蟲卵沉積于匯管區，導致肝臟纖維化和竇前性門脈高壓。（十）營養障礙長期營養不良，特別是蛋白質、B族維生素、維生素E和抗脂質因子如膽堿等缺乏時，能引起肝細胞壞死、脂肪肝，直至發展為營養不良性肝硬化。

（十一）隱原性肝硬化

原因不明肝硬化發展的基本特征

肝細胞變性、壞死肝細胞再生、纖維組織增生肝內血管增殖血管床縮小、扭曲被擠壓肝逐漸變形、變硬肝硬變再生結節出現

假小葉形成肝硬化組織學演變

肝臟早期腫大、晚期變硬變小、包膜增厚、結節出現。

大體病理組織學改變假小葉形成

1．小結節性

結節的直徑＜3mm，大小均勻，纖維間隔較窄，結節中可有門脈管道。

病理分型酒精性肝病和淤血性肝病是其主要的病因2．大結節性

結節直徑>3mm，大者直徑可達5.0cm，結節由纖維隔分開，其中可含正常肝小葉。多見于肝炎后肝硬化、血色病和Wilson’s病。

3．混合性

大小結節均有，兼有大、小結節兩型的病理特點

臨床表現

起病隱匿，病程緩，可潛伏數年-10年以上，少數數月。

分代償期和失代償期

（一）代償期

癥狀較輕，缺乏特異性。可有乏力、納差、惡心、上腹不適、腹脹、腹瀉等

查體見一般情況較好，肝臟輕度腫大，質地結實或偏硬。脾臟輕度或中度腫大

肝功能正常或輕度異常失代償期（肝功能減退+門靜脈高壓）肝功能損害表現：1.消化吸收不良：納差、惡心、腹脹、腹瀉，腹痛。2、營養不良：消瘦、乏力3、黃疸4、出血傾向及貧血：鼻、牙齦、皮膚、月經多等，不同程度的貧血5、內分泌系統失調：①性激素：雌性激素增多、雄性激素減少：肝掌、蜘蛛痣、男性乳房發育、睪丸萎縮及女性月經失調，閉經、不孕②腎上腺皮質功能減退：肝病面容③抗利尿激素：腹水④甲狀腺激素T3、T4降低6、不規則低熱：與肝細胞壞死有關，繼發感染

7、低蛋白血癥失代償期（肝功能減退+門靜脈高壓）門靜脈高壓：1.食管胃底靜脈曲張/出血：嘔血、黑便2、腹水：腹脹3、脾大、脾功能亢進：三系減少4、肝腎綜合征5、肝肺綜合征食管胃底靜脈曲張

腹壁靜脈曲張

痔靜脈曲張

腹膜后吻合支曲張

脾腎分流1、門腔側枝循環開放門靜脈壓隨門靜脈血流量及阻力增加而升高肝纖維化及再生結節壓迫肝竇及肝靜脈2、脾大脾亢門靜脈高壓脾靜脈回流障礙脾淤血三系減少3、腹水（最突出表現）：肝功能減退+門脈高壓機制：門脈壓力升高：組織液回吸收減少漏入腹腔血漿膠體滲透壓下降：低蛋白血癥有效血容量不足：腎血流少、腎素-血管緊張素激活、腎濾過低、排鈉、尿少肝對醛固酮和抗利尿激素滅活減弱：醛固酮增多，水鈉潴留肝淋巴循環障礙：肝包膜表面漏入腹腔食管靜脈曲張胃底靜脈曲張腹壁靜脈曲張痔靜脈曲張

失代償期患者75%以上有腹水

腹水(Ascitis)

脾大正常肝硬化腹水脾腫大并發癥上消化道出血膽石癥感染門靜脈血栓形成或海綿樣變電解質及酸堿平衡紊亂原發性肝細胞癌肝性腦病肝腎綜合征肝肺綜合征

一、上消化道出血(UGIB)

特點：為本病最常見的并發癥多突然發生，出血量大、除嘔鮮血外，常伴有黑便易出現休克及誘發肝性腦病許多患者過去有消化道出血史原因：食管胃底靜脈曲張破裂，門脈高壓性或消化性潰瘍

門脈高壓胃腸病

門脈高壓性胃病門脈高壓性大腸病二、膽石癥發病率30%膽汁酸減少免疫功能脾亢雌激素滅活三、門靜脈血栓形成或海綿樣變脾切后常見，發病率30%門靜脈血栓緩慢形成可無明顯臨床癥狀，門靜脈急性完全阻塞可劇烈腹痛、腹脹、血便、休克、脾臟迅速增大、腹水迅速增加

四、感染

肺炎、膽道感染、革蘭氏陰性桿菌敗血癥等。自發性細菌性腹膜炎(SBP)：G-菌（腸道）

臨床表現：發熱、腹痛、短期內腹水迅速增加

體檢：輕重不等的全腹壓痛和腹膜刺激征，血WBC增高，部分上述表現不典型，而表現為肝功能迅速惡化，多發生低血壓或休克，可誘發肝性腦病。腹水檢查WBC＞500×106/L或多形核白細胞（PMN）＞250×106/L，可診斷SBP，腹水細菌培養有助確診。五、肝性腦病(HepaticEncephalopathy)

見于嚴重肝病患者，是以代謝紊亂為基礎的中樞神經系統的綜合癥。是肝硬化最常見的死亡原因，亦可見于重癥肝炎、肝癌、嚴重的阻塞性黃疸及門腔靜脈分流術后的病人。臨床上以意識障礙和昏迷為主要表現。六、原發性肝癌（HCC）相當多的原發性肝癌是在肝硬化基礎上發生的。當肝硬化患者在短期內出現肝臟進行性增大、持續性肝區疼痛、肝臟發現腫塊、血性腹水、無法解釋的發熱等，特別是甲胎蛋白增高，應警惕原發性肝癌的可能。肝癌高危人群：35歲以上，乙肝或丙肝≥5年、肝癌家族史或高發區七、電解質和酸堿平衡紊亂低鈉血癥:攝入不足，長期利尿放腹水，ADH致鈉水潴留低鉀低氯血癥：鉀攝入不足、嘔吐腹瀉、長期應用利尿劑或高滲葡萄糖液、繼發醛固酮增多，代謝性堿中毒，并誘發肝性腦病。酸堿平衡紊亂：呼堿或代堿，或呼堿合并代堿八、肝腎綜合征(HRS)

原因：自發性細菌性腹膜炎大量的腹水上消化道出血、休克和強烈利尿內毒素血癥水、鈉代謝紊亂等導致有效循環血量不足致腎素-血管緊張素-醛固酮及交感神經系統激活，腎皮質血管收縮，腎小球濾過率下降臨床表現：自發性少尿或無尿；氮質血癥和血肌酐升高；稀釋性低鈉血癥；低尿鈉肝腎綜合征(HRS)

診斷：①肝硬化合并腹水②1型HRS：急性腎功能不全2周內血肌酐升高超過2倍≥226umol/L（2.5mg/dl）2型HRS：穩定或緩慢發生的腎功損害，血肌酐Cr＞133umol/L～226umol/L（1.5-2.5mg/dl）常伴難治性腹水，多為自發性發生③在應用白蛋白1g/kg·d，max100g/d擴張血容量并停用利尿劑至少2天后血肌酐不能降至133umol/L④無休克⑤近期未使用腎毒性藥物⑥不存在腎實質疾病如蛋白尿、鏡下血尿、超聲發現異常九、肝肺綜合征HPS

嚴重肝病基礎上的低氧血癥，與肺內血管擴張相關而無心肺原發疾病。平均20%的晚期肝病患者存在HPS臨床三聯征：肝硬化伴呼吸困難，立位時加重，發紺和杵狀指肺內血管擴張低氧血癥：在室內常氧條件下，PaO2降低＜6.7kPa(70mmHg）疑診；PaO2降低＜10kPa確診不進行肝移植的死亡率為41%診斷①病史：肝功能損害及門脈高壓的臨床表現特殊檢查：B超、CT、內鏡、肝活檢②病因③肝功分級④并發癥完整診斷包括病因、病期、病理和并發癥

乙型病毒性肝炎肝硬化（失代償期），大結節性，合并食管靜脈曲張破裂出血肝功能減退表現：1.消化吸收不良：納差、惡心、腹脹、腹瀉，腹痛。2、營養不良：消瘦、乏力3、黃疸4、出血傾向及貧血：鼻、牙齦、皮膚、月經多等，不同程度的貧血5、內分泌系統失調：①性激素：雌性激素增多、雄性激素減少：肝掌、蜘蛛痣、男性乳房發育、睪丸萎縮及女性月經失調，閉經、不孕②腎上腺皮質功能減退：肝病面容③抗利尿激素：腹水④甲狀腺激素T3、T4降低6、不規則低熱：與肝細胞壞死有關，繼發感染

7、低蛋白血癥門靜脈高壓：1.食管胃底靜脈曲張/出血：嘔血、黑便2、腹水：腹脹3、脾大、脾功能亢進：三系減少實驗室檢查1．血常規貧血、脾亢時白細胞和血小板減少2．尿常規膽紅素、尿膽原3．糞常規黑便，OB陽性4.肝功能試驗

失代償期血清酶學：轉氨酶升高蛋白代謝：白蛋白及白球比例，γ-G凝血酶原時間：注射維生素K不能糾正膽紅素代謝：直膽/接膽升高其他：1.肝纖維化：PⅢP，CⅣ，HA，LN2.總膽固醇特別是膽固醇酯下降實驗室檢查5．免疫功能檢查

（1）病因為病毒性肝炎者，乙型、丙型或乙型加丁型肝炎病毒標記呈陽性反應。

（2）AFP升高，肝細胞嚴重壞死6、腹水檢查腹水常規、細菌培養及細胞學檢查

漏出液：沒有感染的腹水，血清-腹水白蛋白梯度(SAAG)＞11g/L

滲出液或中間型：合并細菌感染（自發性腹膜炎）血性腹水：合并肝癌、門脈血栓、結核性腹膜炎①X線鋇餐蟲蝕樣、蚯蚓狀充盈缺損縱行粘膜皺襞增寬胃底靜脈曲張時可見菊花瓣樣充盈缺損

影像學檢查

②US(Ultra-Sonography)1/3的肝硬化US無異常發現，US：表面不光滑、肝葉比例失調（右葉萎縮、左葉及尾葉增大）、肝實質回聲不均、脾大、門脈擴張、腹水，可檢出肝癌③CT④MRI：門脈＞13mm

脾靜脈＞8mm

腸系膜上靜脈、胃左靜脈顯著擴張⑤門脈壓力測定經頸靜脈插管測定肝靜脈楔入壓與游離壓二者之差為肝靜脈壓力梯度（HVPG），反映門靜脈壓力門靜脈壓正常多＜5mmHg

門脈高壓癥＞10mmHg胃底靜脈曲張

內鏡食管靜脈曲張

ab

食管靜脈曲張紅色征（CR）

a：食管曲張靜脈表面CR+:表現為櫻桃紅點

b：食管曲張靜脈表面CR+：表現為蚯蚓狀擴張的紅色血管。

門脈高壓胃病(portalhypertensivegastropathy,PHG)無、輕度、重度三型。輕度表現為胃粘膜花斑樣改變或表淺的粘膜發紅；即馬賽克樣改變或猩紅熱樣疹；重度的門脈高壓性胃病除以上表現外還有散在或融合的櫻桃紅樣斑點，廣泛糜爛、滲血或粘膜下出血門脈高壓性大腸病結腸粘膜下充血出血結腸粘膜下靜脈曲張Child

-Pugh分級

注：根據5項的總分判斷分級，A級≤6分，B級7－9分，C級≥10分。

鑒別診斷①腹水的鑒別診斷：TB、心包炎、腎炎、卵巢囊腫、腹腔腫瘤②肝脾大的鑒別診斷：肝炎、血液病、血吸蟲病③肝硬化并發癥的鑒別：出血-潰瘍、胃炎肝昏—低血糖、酮癥、尿毒癥肝腎綜合征—腎炎肝肺綜合征—肺炎、哮喘治療一般治療①休息:肝功能損害、黃疽、腹水、出血者多臥床②飲食:易消化和適量脂肪的食物，保證各種營養進食不宜快、多、忌粗糙飲食③戒酒！慎用肝損藥物④鈉、水攝入：低鹽飲食⑤避免感染⑥支持:補充熱量及營養，白蛋白、血漿治療抗肝纖維化治療①慢性乙肝：A.肝功較好、無并發癥的乙肝后肝硬化患者治療目標：延緩和降低肝功失代償和HCC發生用藥:拉米夫定100mgqd

阿德福韋酯10mgqd

干擾素（interferon，IFN）B.肝功失代償：指征：HBVDNA陽性，ALT正常或升高目標：抑制病毒復制，改善肝功，延緩或減少肝移植的需求用藥：拉米夫定干擾素忌用，可致肝衰竭治療抗肝纖維化治療②慢性丙肝：A.代償期1）PEG-INFα-2a180ugihqw&利巴韋林1gqd，到12周時檢測HCVRNA2）普通干擾素聯合利巴韋林：INFα3-5MUqodim或ih&利巴韋林1g/d,建議治療48w3）不能利巴韋林者：單用IFNB.肝功失代償：多難耐受INFα的不良反應有條件的可行肝移植腹水的治療①限制鈉、水的攝入：每日攝入鈉鹽500～800mg/d（氯化鈉1.5～2.0g/d）；稀釋性低鈉血癥進水量500ml②利尿劑：螺內酯40～80mg/d、max400mg/d 呋塞米20～40mg/d、max160mg/d

理想利尿每日體重減0.3～0.5Kg(無水腫），0.8～1Kg（下肢水腫）；過猛可致水電紊亂、肝性腦病、肝腎綜合征③提高血漿膠體滲透壓④經頸靜脈肝內門體分流術（TIPS）易HE⑤放腹水加輸注白蛋白：1～2h內放4～6L,輸A8～10g/L；不宜用于有嚴重凝血功能障礙、HE；自身腹水濃縮回輸：常規檢查，感染或癌性不做；不良反應：發熱、感染、DIC門脈高壓及并發癥治療腹水的治療頑固性腹水使用最大劑量利尿劑而腹水仍無減退；在治療腹腔穿刺后迅速自發，且反復誘發HE、低鈉、高鉀或高氮質血癥，需排除限鈉水不足、嚴重水電紊亂、腎毒性藥物應用、SBP、HCC、門脈血栓形成自發性細菌性腹膜炎(SBP)---腸源性感染治療方案①抗生素治療：對G-菌有效、腹水濃度高、腎毒性小的廣譜抗生素，首選頭孢噻肟等三代聯合半合成光譜青霉素與β-內酰胺酶抑制藥的混合物（